治疗先天性重度上睑下垂的临床体会.pptx

结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊+部分提上睑肌复合体缩短（CFS+LM）技术 治疗先天性重度上睑下垂临床体会 2009 2009年年6 6月月20122012年年6 6月，利用该技术治疗先天性重度上睑下垂月，利用该技术治疗先天性重度上睑下垂163163例例共共219219只眼，年龄最小者为只眼，年龄最小者为1010岁，年龄最大者为岁，年龄最大者为4848岁，岁，5656例为双侧，其余例为双侧，其余107107例为单侧。男性例为单侧。男性3535例，例，1313例为双侧，例为双侧，2222例为单侧，其中例为单侧，其中10102020岁岁1212例，例，21213030岁岁1717例，例，3030岁以上岁以上6 6例；女性例；女性128128例，例，4343例为双侧，例为双侧，8585例为单侧，其中例为单侧，其中10102020岁岁4646例，例，21213030岁岁5858例，例，3030岁以上岁以上2424例。双侧上睑下垂患者中例。双侧上睑下垂患者中5050例曾例曾经做过上睑下垂矫正术（方法包括额肌瓣法、筋膜悬吊经做过上睑下垂矫正术（方法包括额肌瓣法、筋膜悬吊法、方弓吊线法、提上睑肌缩短法）；单侧上睑下垂患法、方弓吊线法、提上睑肌缩短法）；单侧上睑下垂患者中有者中有9696例患者曾经接受过上睑下垂矫正术（方法同上例患者曾经接受过上睑下垂矫正术（方法同上）。本组患者均为单纯性先天性上睑下垂，术前测量患）。本组患者均为单纯性先天性上睑下垂，术前测量患者提上睑肌肌力均者提上睑肌肌力均4mm4mm，MRDMRD0mm0mm。一、临床资料二、手术方法（单侧右眼为例）（单侧右眼为例）术前专科检查与评估表 切口设计、麻醉切口设计、麻醉切口设计、麻醉切口设计、麻醉1 1、以左侧正常眼重睑高度为参照，右侧设计重睑高度减低、以左侧正常眼重睑高度为参照，右侧设计重睑高度减低1-1-1.5mm1.5mm，2 2、术前估计术后皮肤是否多余而计划出部分祛除皮肤的宽度、术前估计术后皮肤是否多余而计划出部分祛除皮肤的宽度3 3、麻醉：术前、麻醉：术前1515分钟结膜囊滴表面麻醉剂，术时分钟结膜囊滴表面麻醉剂，术时2%2%利多卡因（利多卡因（每每5m5m含含1%1%肾上腺素肾上腺素0.1ml 0.1ml）切口皮下浸润麻醉切口皮下浸润麻醉 ，眶上神经、滑车上神经阻滞麻醉眶上神经、滑车上神经阻滞麻醉 切开皮肤（可有计划祛除适量的皮肤）切开皮肤（可有计划祛除适量的皮肤）切开皮肤（可有计划祛除适量的皮肤）切开皮肤（可有计划祛除适量的皮肤）沿切口中央线劈开眼轮匝肌，祛除轮匝肌下、睑板前筋沿切口中央线劈开眼轮匝肌，祛除轮匝肌下、睑板前筋沿切口中央线劈开眼轮匝肌，祛除轮匝肌下、睑板前筋沿切口中央线劈开眼轮匝肌，祛除轮匝肌下、睑板前筋膜及部分脂肪组织显露睑板；膜及部分脂肪组织显露睑板；膜及部分脂肪组织显露睑板；膜及部分脂肪组织显露睑板；沿睑板表面向上分离显露提上睑肌腱膜至横韧带。沿睑板表面向上分离显露提上睑肌腱膜至横韧带。沿睑板表面向上分离显露提上睑肌腱膜至横韧带。沿睑板表面向上分离显露提上睑肌腱膜至横韧带。0.5%0.5%0.5%0.5%利多卡因（不含肾上腺素）结膜下肿胀麻醉，利多卡因（不含肾上腺素）结膜下肿胀麻醉，利多卡因（不含肾上腺素）结膜下肿胀麻醉，利多卡因（不含肾上腺素）结膜下肿胀麻醉，使结膜与米勒氏肌之间相对分离使结膜与米勒氏肌之间相对分离使结膜与米勒氏肌之间相对分离使结膜与米勒氏肌之间相对分离 睑板上缘睑板上缘3-4mm3-4mm与之平行离断提上睑肌腱膜与之平行离断提上睑肌腱膜和米勒氏肌和米勒氏肌,在米勒氏肌与结膜之间向穹窿方向在米勒氏肌与结膜之间向穹窿方向 分离，期间充分止血。分离，期间充分止血。沿米勒氏肌与结膜之间向穹窿方向分离，分离至沿米勒氏肌与结膜之间向穹窿方向分离，分离至 穹窿上穹窿上3-8mm3-8mm，显露出增厚的带白色反光的，显露出增厚的带白色反光的CFSCFS。6/06/0尼龙线内、中、外缝合尼龙线内、中、外缝合3-43-4针将针将CFSCFS缝合固定于缝合固定于上睑板上上睑板上1/31/3处处,同时在同时在Whitnalls ligment下缘水平下缘水平将提上睑肌复合体（将提上睑肌复合体（LMLM）也下拉固定于睑板上）也下拉固定于睑板上1/31/3。7/0 7/0尼龙线加强缝合尼龙线加强缝合4-54-5针，祛除多余的组织针，祛除多余的组织手术过程中反复坐位观察手术过程中反复坐位观察MRD,MRD,以上睑高度以上睑高度高于期望的高于期望的MRD1-2mmMRD1-2mm，上睑缘轮廓良好，上睑缘轮廓良好，重睑长度、深度满意为止。重睑长度、深度满意为止。分别间断缝合、外翻连续缝合关闭切口分别间断缝合、外翻连续缝合关闭切口案例展示案例案例 1 1 术前睁眼术前睁眼 术前闭眼照术前闭眼照 患者，女患者，女 20 20岁岁,右侧先天性重度上睑下垂，于右侧先天性重度上睑下垂，于20082008年右侧行额肌瓣悬年右侧行额肌瓣悬吊矫正上睑下垂，术后一年效果如图。现测量提上睑肌肌力右眼吊矫正上睑下垂，术后一年效果如图。现测量提上睑肌肌力右眼3mm 3mm ，左眼左眼10mm,10mm,右侧右侧 MRD-1mm MRD-1mm，左侧，左侧MRD+3mm,MRD+3mm,。术前术前 术后术后5 5天天 术后18个月MRD+4mm，双眼轮廓线对称、重睑自然。术后术后6 6个月个月由于顾客偏远，通由于顾客偏远，通过手机拍照传来术过手机拍照传来术后效果后效果 三、结果 本组病例术后随访时间本组病例术后随访时间3 3个月到个月到3 3年，平均年，平均 10.6 10.6月。术后效月。术后效果判断标准为：果判断标准为：1 1、MRDMRD提高大于提高大于3mm3mm且且MRDMRD+2mm+2mm，睁眼无抬眉，双眼皮，睁眼无抬眉，双眼皮折皱形态良好（深度、长度）为满意；折皱形态良好（深度、长度）为满意；2 2、MRDMRD改善大于改善大于2mm2mm且且MRD MRD 为大于为大于0mm0mm小于小于+2mm+2mm，双眼，双眼皮皱折形欠佳为改善；皮皱折形欠佳为改善；3 3、MRDMRD较术前有改善但仍较术前有改善但仍0mm0mm为无效。为无效。随访随访 评估满意评估满意197197只眼，占只眼，占89.95%89.95%，改善，改善1919只眼，占只眼，占8.67%8.67%，无效，无效3 3只眼，占只眼，占 1.37%1.37%。在。在3 3只无效眼及只无效眼及 9 9只改善眼中经行了只改善眼中经行了二次调整，调整时间最短为术后二次调整，调整时间最短为术后3 3周，最长为术后周，最长为术后1313个月，调个月，调整后除一只眼出现轻度退缩，一只眼仍属于改善外，其余均整后除一只眼出现轻度退缩，一只眼仍属于改善外，其余均达到满意标准达到满意标准四、讨论 治疗先天行上睑下垂的手术方法有多种，原则是根据患者的严重程度或提上睑肌肌力来选择方法，一般情况下，提上睑肌肌力8mm时，采用米勒氏肌折叠或睑板部分切除法；提上睑肌肌力4-mm时，一般采用提上睑肌腱膜复合体缩短术,提上睑肌肌力4m时，属于重度上睑下垂，一般采用替代提上睑肌方法悬吊术，例如：方弓吊线法、自体筋膜悬吊法、异体筋膜悬吊法，额肌筋膜瓣悬吊术。对于轻度及中度上睑下垂采用的治疗方法基本上保留了眼睑原本睁眼的动力源，患者恢复后眼睑的功能、活动度与正常人几乎没有差别，所有的额部悬吊手术，不仅改变了动力源，而且睁眼的力量方向发生了很大的变化，术后虽然睁眼的垂直高度发生了变化，但是睁眼力量及方向却发生了变化，二者之间有很大的差别。比如额肌瓣术后患者睁眼就要借助于抬眉睁眼，如果是单侧上睑下垂，就会出现两侧眉毛一高一低；同时患眼也很难形成深度及长度合适的重睑线；再者上眼睑因为增加了额肌及额部组织，显得厚重臃肿；也会出现由于垂直力量的作用使得术后容易形成倒睫、变形；睁眼与闭眼的拮抗力量严重失衡而加重闭眼不全等。2002年瑞典的Holmstro 教授发表了利用上穹窿的联合筋膜鞘治疗先天性的单纯性上睑下垂，极大地改善了额部悬吊技术的许多不足之处，3年来我们应用的基础上并进行了适当改良，在CFS悬吊术联合提上睑肌复合体部分缩短术治疗重度上睑下垂，尤其是在治疗各种利用额部悬吊技术治疗后复发性上睑下垂，治疗效果显著。1、上睑下垂手术矫正方法的选择原则2 2、关于、关于“CFS”“CFS”的描述的描述 CFS是英文“Conjoint Fascial Sheath”的英文缩写，来自于Whitnall 博士1932年发表的临床解剖经典论文“Conjoint Fascial Sheath of the Levator and Superior Rectus Attached to the Conjunctival Fornix(CFS)”，“附着于结膜上穹窿的提上睑肌与上直肌的联合筋膜鞘”，我们简称之“联合筋膜鞘”。该组织结构在我国的解剖教课书上没有具体的描述，所以千万不要同我国医生比较熟悉的位于提上睑肌腱膜前面的Whitnalls ligment（即中文称为“温氏韧带”或“横韧带”或“节制韧带”）相混淆，CFS这一组织结构的存在和作用的描述，100多年来已有多位世界著名的解剖学家或外科学家给与了详细的描述记录，只是大家所用的词语略有不同而已。各位专家关于提上睑肌与上直肌之间各位专家关于提上睑肌与上直肌之间 联合组织结构的不同命名描述联合组织结构的不同命名描述 ：作者 年份 命名描述Merkel 1874 Check ligament(fascien zipfel)（抑制韧带）Lockwood 1886 Mutual adhesion of levator and superior rectus（提上睑肌与上直肌相互粘附部）Motais 1887 Superior check ligament（上抑制韧带）Toldt 1904 Fascienzipfel(fibrous slips of the fascial sheaths of the respective musc les,check ligament)（抑制韧带）Whitnall 1914 Fusion of fascial sheath of levator and superior rectus additional insert ion of levator（提上睑肌与上直肌的相互穿插融合筋膜部分）Whitnall 1932 Conjoint fascial sheath of the levator and superiorrectus attached to the conjunctival fornix（CFS）Fink 1957 Transverse superior fascial expansion(TSFE)上横筋膜带Manson 1986 Combined sheath of levator and superior rectus,combined muscle sheath (提上睑肌与上直肌的肌鞘联合部)Ettl 1996 Transverse superior fascial expansion(TSFE)（上横筋膜带）Holmstro 2002 Check ligament of the Superior Fornix（上穹窿抑制韧带）In Chang Cho 2008 Intermuscular Transverse ligament(ITL肌间横韧带)，Check ligament（抑制韧带）Kun Hwang 2008 Conjoint fascial sheath of the levator and superior rectus attached to the conjunctival fornix（CFS）大体解剖图（大体解剖图（大体解剖图（大体解剖图（Kun Hwang 2008)Kun Hwang 2008)Kun Hwang 2008)Kun Hwang 2008)CFSCFSCFSCFS的解剖的解剖的解剖的解剖 （图中图中图中图中WWWW：Whitnalls ligment Whitnalls ligment Whitnalls ligment Whitnalls ligment 温氏韧带；温氏韧带；温氏韧带；温氏韧带；L L L L：Lavetor muscleLavetor muscleLavetor muscleLavetor muscle提上睑肌；提上睑肌；提上睑肌；提上睑肌；S:Superior rectus S:Superior rectus S:Superior rectus S:Superior rectus上直肌；上直肌；上直肌；上直肌；CFS:CFS:CFS:CFS:上穹窿抑制韧带）上穹窿抑制韧带）上穹窿抑制韧带）上穹窿抑制韧带）图一示移去眼眶顶部后，祛除眶脂肪暴露出提上睑肌图一示移去眼眶顶部后，祛除眶脂肪暴露出提上睑肌图一示移去眼眶顶部后，祛除眶脂肪暴露出提上睑肌图一示移去眼眶顶部后，祛除眶脂肪暴露出提上睑肌 图二示近端切断提上睑肌并从其下面的上直肌上向前翻转图二示近端切断提上睑肌并从其下面的上直肌上向前翻转图二示近端切断提上睑肌并从其下面的上直肌上向前翻转图二示近端切断提上睑肌并从其下面的上直肌上向前翻转 图三示暴露并测量提上睑肌与上直肌间的联合筋膜组织图三示暴露并测量提上睑肌与上直肌间的联合筋膜组织图三示暴露并测量提上睑肌与上直肌间的联合筋膜组织图三示暴露并测量提上睑肌与上直肌间的联合筋膜组织CFS的组织学镜像（Kun Hwang 2008）角膜角膜内内侧缘断断面面:瑞典瑞典瑞典瑞典ans ans ans ans Holmstrom 教授教授教授教授2002200220022002年发表了应用单纯年发表了应用单纯年发表了应用单纯年发表了应用单纯CFSCFSCFSCFS悬吊技术矫治先天悬吊技术矫治先天悬吊技术矫治先天悬吊技术矫治先天性上睑下垂的文章性上睑下垂的文章性上睑下垂的文章性上睑下垂的文章3、CFS矫正严重的先天性上睑下垂技术与额部悬吊技术矫正严重的先天性上睑下垂技术相比具有以下突出优点（1）、悬吊的生物力学方向完全与提上睑肌的力量方向相同该示意图标示了各肌肉的生物力学方向：1-额肌、4-提上睑肌（LPS）、5-CFS及上直肌（SR)的力量方向；由此可见该方法更符合理想的临床要求，该方法不仅能够动态的地提升上眼睑的高度，因为力量的方向还完全维持了原本提上睑肌力量的方向，所以还能同时保障眼睑与眼球的正常贴附度和位置。（2）、手术创伤小，恢复快，术后护理更简单：手术解剖范围小，不涉及到眶上血管神经丛，避免了大出血、手术解剖范围小，不涉及到眶上血管神经丛，避免了大出血、神经损伤、术后血肿等、术后不需止血药、绷带加压包扎等。神经损伤、术后血肿等、术后不需止血药、绷带加压包扎等。（3 3）、）、最利于双眼的协调睁眼运动，以及眼睑与眼球的协调最利于双眼的协调睁眼运动，以及眼睑与眼球的协调最利于双眼的协调睁眼运动，以及眼睑与眼球的协调最利于双眼的协调睁眼运动，以及眼睑与眼球的协调运动，所以运动，所以运动，所以运动，所以美容效果明显提高。美容效果明显提高。术后抬头纹消失或明显减轻、挑眉视物消失术后抬头纹消失或明显减轻、挑眉视物消失 如果一个眼靠提上睑肌睁眼，而另一个眼靠额肌睁眼，双眼睁眼的力量方向如果一个眼靠提上睑肌睁眼，而另一个眼靠额肌睁眼，双眼睁眼的力量方向和力量来源相差太大，协调性就很差，协调起来就比较困难，外观上也会明和力量来源相差太大，协调性就很差，协调起来就比较困难，外观上也会明显表现为眉毛一高一低显表现为眉毛一高一低；术后患眼不再挑眉视物、双侧眉毛高低变得一致、术眼双眼皮长短、深浅及术后患眼不再挑眉视物、双侧眉毛高低变得一致、术眼双眼皮长短、深浅及上睑缘轮廓线均在术后第上睑缘轮廓线均在术后第五天五天就相当自然。就相当自然。（4）、术后闭眼不全的程度明显减低,且恢复到完全闭合的时间明显缩短分析原因分析原因1 1、CFSCFS是完整有弹力的组织，且与提上睑肌融合延续，基是完整有弹力的组织，且与提上睑肌融合延续，基本相当于眼周轮匝肌的正常拮抗肌一样，术后发生闭眼本相当于眼周轮匝肌的正常拮抗肌一样，术后发生闭眼动作时，没有额外附加的阻力；动作时，没有额外附加的阻力；2 2、而额肌瓣是一个创伤性组织瓣，通过创伤性隧道与睑板而额肌瓣是一个创伤性组织瓣，通过创伤性隧道与睑板缝合后，很容易就与隧道发生粘连及周围瘢痕纤维化，缝合后，很容易就与隧道发生粘连及周围瘢痕纤维化，并没有形成完整且光滑的包膜，时间越长弹力越差、运并没有形成完整且光滑的包膜，时间越长弹力越差、运动性越差，且与眼轮匝肌不是拮抗关系，而是对抗关系；动性越差，且与眼轮匝肌不是拮抗关系，而是对抗关系；3 3、该方法首次手术的患者都完整地保留了最主要的闭眼肌该方法首次手术的患者都完整地保留了最主要的闭眼肌肉部分肉部分睑板前眼轮匝肌。睑板前眼轮匝肌。（5 5）CFSCFS治疗严重上睑下垂不会发生结膜脱垂治疗严重上睑下垂不会发生结膜脱垂 如图所示，该方法治疗严重上睑下垂时将CFS（绿色部分）下拉固定于睑板上1/3处，同时会带着穹窿部相融合的结膜部分折返下来（如图绿色的尾部所示），所以不会出现结膜脱垂的现象。（6）、不需要在眼睑上增加眼睑以外的其他组织或材料 由于不在眼睑上添加眼睑之外的组织材料，即避免了外来组织材料带来的相关并发症，又避免了上眼睑的增厚臃肿，以及外来组织疤痕挛缩所继发的上眼睑形态不良。（7）、效果持久且复发程度低 我们采用我们采用CFS+LMCFS+LM 三年随访结果：三年随访结果：满意率满意率89.95%89.95%，有效率，有效率98.2%98.2%。瑞典的Hans Holmstrom 教授采用单纯的教授采用单纯的CFSCFS悬吊方法十悬吊方法十年 随访结果：随访结果：满意率满意率74%74%，有效率，有效率96%96%；（8 8）、CFS手术操作时间短，单眼只需30-40分钟 （9 9）、万一复发可重复操作性强，且同样简单易行 我们在术后再调整时发现该方法术后出现回退或部分复我们在术后再调整时发现该方法术后出现回退或部分复发的原因都是由于与睑板的缝合部位撕脱，悬吊的组织发的原因都是由于与睑板的缝合部位撕脱，悬吊的组织回退引起，由于该组织机构完整，所以很容易找回并再回退引起，由于该组织机构完整，所以很容易找回并再次加强固定，且二次调整的顾客回退几率更低。次加强固定，且二次调整的顾客回退几率更低。4、我们改良的CFS+LM（提上睑肌复合体）技术有更多的优势 应用CFS悬吊技术基础上，在不增加手术创伤、也不添加任何其他组织的情况下，增加了提上睑肌复合体的部分缩短固定，使该手术的悬吊变成了双重的保险，不仅保留了CFS手术的所有优势，还使得复发率更低，效果更持久稳定！5、该技术治疗严重上睑下垂的特别优势、已经用了额肌瓣悬吊方法并复发的患者，选择用该方法才能解决好问题。、额肌先天发育差，额肌功能不好或丧失的患者；额部外伤或面部外伤致额肌功能不好或丧失的顾客，选择额肌瓣悬吊方法成功率极低，选择该方法成功率就非常高。、外伤或脑血管疾病造成同侧额肌瘫痪者，额肌根本无法运动时，只要上直肌功能尚存，就能用CFS+LM解决问题。、不仅要获得睁开眼,还想没有抬头纹，双侧眉毛一样高，有自然的双眼皮等美容的效果时，目前只能用CFS+LM才能达到目地。6、该方法治疗上睑下垂的临床适用范围1、中、重度的先天性单纯性上睑下垂2、提上睑肌功能丧失的后天性物理性上睑下垂3、用额部悬吊手术后复发的先天性上睑下垂4、额肌功能差或丧失的严重上睑下垂7、该方法的缺点1、如果首次手术中，睑板前眼轮匝肌被大部分或完全祛除，用该方法术后仍会出现长期闭眼不全的现象；2、仍然无法解决向下看时睑球迟滞现象；3、不同严重程度的上睑下垂，术后会有0.5-2mm的效果回退;4、由于该方法解剖深达上穹窿深部3-8mm，对手术器械及医生解剖技巧要求较高。七、结论 我们改良的结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊联合部分我们改良的结膜上穹窿联合筋膜鞘悬吊联合部分提上睑肌复合体缩短（提上睑肌复合体缩短CFS+LMCFS+LM）方法矫治严重的先）方法矫治严重的先天性上睑下垂，尤其矫治额部悬吊术后复发的上睑天性上睑下垂，尤其矫治额部悬吊术后复发的上睑下垂，不仅上睑高度矫正效果好，美容效果优于所下垂，不仅上睑高度矫正效果好，美容效果优于所有的额部悬吊技术，而且可重复操作性强，是一种有的额部悬吊技术，而且可重复操作性强，是一种值得推广并广泛应用的手术方法。值得推广并广泛应用的手术方法。由于我们应用该方法时间仅有由于我们应用该方法时间仅有3 3年多，案例也不年多，案例也不足足200200例，临床资料的完整性有欠缺，随访时间不够例，临床资料的完整性有欠缺，随访时间不够长，所以还有许多术后评估需要进一步完善。长，所以还有许多术后评估需要进一步完善。