重症心内膜炎病例分析.pptx

病例一病例一 l女、女、5050岁，心脏杂音岁，心脏杂音4141年、间断发热年、间断发热9 9月、憋月、憋气气2 2周。周。2003-7-92003-7-9入院。入院。l4141年前发现心脏杂音，诊断动脉导管未闭。平年前发现心脏杂音，诊断动脉导管未闭。平时运动耐量尚好。时运动耐量尚好。l9 9月前高热月前高热3939，诊断，诊断“肺炎肺炎”，治疗不祥，治疗不祥，疗效差。之后间断发热，乏力、苍白、纳差。疗效差。之后间断发热，乏力、苍白、纳差。l4 4月前腰痛。月前腰痛。2 2周前因入液量多，憋气、不能平周前因入液量多，憋气、不能平卧、纳差加重，住外院。卧、纳差加重，住外院。病例一病例一lUCGUCG：主动脉瓣赘生物。：主动脉瓣赘生物。l血培养：草绿链球菌（外院），血培养：草绿链球菌（外院），对青霉素、万古霉素、先锋对青霉素、万古霉素、先锋敏感。敏感。l诊断：先心病，诊断：先心病，PDAPDA；SBESBE。l用青霉素用青霉素2 2日体温正常，但憋气加重。日体温正常，但憋气加重。l急诊转入我院治疗。急诊转入我院治疗。入院查体入院查体l35.935.9，P:102 P:102 次次/分，分，R R：24 24 次次/分，分，Bp:150/40 mmhgBp:150/40 mmhg，l神志清晰，重症貌，喘憋，半卧位，神志清晰，重症貌，喘憋，半卧位，双肺湿性罗音，双肺湿性罗音，l心界左锁骨中线外心界左锁骨中线外1cm1cm，心尖，心尖/SM/SM。L3L34 4 哈气样哈气样 DMDM。检检 查查l化验：化验：WBC10.410WBC10.4109 9/L/L、NC 85.7NC 85.7、Hb 86g/LHb 86g/L。尿。尿WBC 3WBC 3。l胸片：肺泡性肺水肿。胸片：肺泡性肺水肿。lUCGUCG：LVEED 62mmLVEED 62mm，EF40EF40，PDAPDA左左右分流，右分流，AVAV赘生物，赘生物，ARAR中量，中量，MRMR中量。中量。入院诊断入院诊断1.1.先心病，先心病，动脉导管未闭，动脉导管未闭，2.2.感染性心内膜炎，感染性心内膜炎，3.3.主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、4.4.二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全。5.5.急性左心衰急性左心衰诊治经过诊治经过 1.1.抗心衰治疗，抗心衰治疗，2.2.抗感染治疗：青霉素、丁胺卡那，抗感染治疗：青霉素、丁胺卡那，3.3.病情逐渐稳定。病情逐渐稳定。4.4.入院入院1515天心脏手术。天心脏手术。术中显示术中显示lPDAPDA直径直径0.5cm0.5cm。l主动脉瓣无冠瓣、右冠瓣上感染性病变，组织主动脉瓣无冠瓣、右冠瓣上感染性病变，组织结构完全破坏，结构完全破坏，l赘生物：赘生物：1.51.52cm1.51.52cm、0.50.81cm0.50.81cm。lVSDVSD：无冠瓣及右冠瓣交界和右冠瓣下室间隔：无冠瓣及右冠瓣交界和右冠瓣下室间隔感染性坏死感染性坏死1.20.8cm1.20.8cm，并向右室流出道穿孔。，并向右室流出道穿孔。手术及术后处理手术及术后处理l手术：手术：1.1.切除主动脉瓣三叶及赘生物，切除主动脉瓣三叶及赘生物，2.2.清除室间隔感染组织，修补室间隔穿孔，清除室间隔感染组织，修补室间隔穿孔，3.3.结扎结扎PDAPDA，4.4.主动脉瓣行机械瓣置换术，主动脉瓣行机械瓣置换术，5.5.二尖瓣行成形术，二尖瓣行成形术，l术后继续抗感染治疗术后继续抗感染治疗3 3天体温正常，天体温正常，术后术后2828天出院天出院 病例特点病例特点1.1.该患者感染病程长，该患者感染病程长，2.2.致病菌侵犯致病菌侵犯主动脉瓣，致赘生物形成、主动脉瓣，致赘生物形成、瓣膜关闭不全，瓣膜关闭不全，累累及及室室间间隔隔，导导致致急急性性室室间间隔隔穿穿孔孔，出出现急性左心衰。现急性左心衰。经经 验验l在在抗抗感感染染治治疗疗同同时时，应应积积极极抗抗心心衰衰治治疗疗，经经有有效抗感染治疗，体温正常，控制菌血症，效抗感染治疗，体温正常，控制菌血症，l行心脏外科手术治疗，行心脏外科手术治疗，l术后继续抗感染治疗术后继续抗感染治疗4 4周，病人痊愈。周，病人痊愈。1.1.男性、男性、3939岁，因发热、喘憋、不能平卧岁，因发热、喘憋、不能平卧2525天入院。天入院。2.2.2525天前发热伴寒战，次日肢体出现紫红色斑丘疹、天前发热伴寒战，次日肢体出现紫红色斑丘疹、水泡，当地医院疑诊水泡，当地医院疑诊“带状疱疹带状疱疹”，抗病毒治疗效，抗病毒治疗效果差。果差。3.3.4 4日后出现胸闷、气短、喘憋明显。日后出现胸闷、气短、喘憋明显。病病 例例 二二第二家医院第二家医院1.1.诊断：诊断：AMIAMI、主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣赘生物、主动脉瓣关闭不全（重）、感染性心内膜炎，冠状动脉栓塞（重）、感染性心内膜炎，冠状动脉栓塞”。2.2.血培养：金黄色葡萄球菌，药物敏感试验：对多种血培养：金黄色葡萄球菌，药物敏感试验：对多种抗菌素耐药（万古），利奈唑胺敏感。抗菌素耐药（万古），利奈唑胺敏感。3.3.胸片：金黄色葡萄球菌性肺炎。胸片：金黄色葡萄球菌性肺炎。4.4.抗感染、抗心衰治疗，抗感染、抗心衰治疗，5.5.冠脉造影，冠脉造影，LADLAD放入支架。放入支架。6.6.次日再次出现胸痛，冠脉造影：支架内血栓形成，次日再次出现胸痛，冠脉造影：支架内血栓形成，无再流。急诊转入我院治疗。无再流。急诊转入我院治疗。入院情况入院情况 lT T：37.537.5，P P：103103次次/分，分，R R：2828次次/分，分，BpBp：160/100mmHg160/100mmHg，l神清，重症貌，喘憋明显，强迫坐位，双肺瞒布湿神清，重症貌，喘憋明显，强迫坐位，双肺瞒布湿性罗音，主动脉瓣区闻及性罗音，主动脉瓣区闻及/收缩期杂音，呵气样收缩期杂音，呵气样舒张期杂音。舒张期杂音。l实验室：实验室：WBC 18.310WBC 18.3109 9/L/L、中性粒细胞、中性粒细胞7979、RBC RBC 2.9102.9101212/L/L。ESR 46mm/hESR 46mm/h。血清总蛋白。血清总蛋白72g/L,72g/L,白蛋白蛋白白28g/L,28g/L,肝、肾功能正常。肝、肾功能正常。入院情况入院情况 lECGECG：AMIAMI（广泛前壁、高侧壁）。（广泛前壁、高侧壁）。l胸片：左心功能不全，肺泡性肺水肿。胸片：左心功能不全，肺泡性肺水肿。lUCGUCG：左室壁节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成，：左室壁节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成，主动脉瓣无冠瓣脱垂，关闭不拢，主动脉瓣大量返流，主动脉瓣无冠瓣脱垂，关闭不拢，主动脉瓣大量返流，二尖瓣中量返流。二尖瓣中量返流。入院诊断1.1.1.1.急性感染性心内膜炎，急性感染性心内膜炎，急性感染性心内膜炎，急性感染性心内膜炎，2.2.2.2.冠状动脉栓塞，冠状动脉栓塞，冠状动脉栓塞，冠状动脉栓塞，AMIAMIAMIAMI（广泛前壁、高侧壁）、（广泛前壁、高侧壁）、（广泛前壁、高侧壁）、（广泛前壁、高侧壁）、PCIPCIPCIPCI术后，周围动脉栓塞，术后，周围动脉栓塞，术后，周围动脉栓塞，术后，周围动脉栓塞，3.3.3.3.主动脉瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（重度）、4.4.4.4.二尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全，5.5.5.5.金黄色葡萄球菌肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎。诊治经过l患者入院后经药物治疗病情不能稳定，患者入院后经药物治疗病情不能稳定，患者入院后经药物治疗病情不能稳定，患者入院后经药物治疗病情不能稳定，心衰进行性加重。心衰进行性加重。心衰进行性加重。心衰进行性加重。l病情危急，当天紧急行心脏手术。病情危急，当天紧急行心脏手术。病情危急，当天紧急行心脏手术。病情危急，当天紧急行心脏手术。术中显示l l心包大量血性液体，心包大量血性液体，心包大量血性液体，心包大量血性液体，l l心肌组织水肿，心肌组织水肿，心肌组织水肿，心肌组织水肿，l l前室间沟冠状动脉前降支近段呈条索硬结，前室间沟冠状动脉前降支近段呈条索硬结，前室间沟冠状动脉前降支近段呈条索硬结，前室间沟冠状动脉前降支近段呈条索硬结，l l心尖室壁瘤形成心尖室壁瘤形成心尖室壁瘤形成心尖室壁瘤形成 34cm34cm34cm34cm，l l左室心尖附壁血栓形成，左室心尖附壁血栓形成，左室心尖附壁血栓形成，左室心尖附壁血栓形成，l l主动脉瓣无冠瓣感染坏死、大部缺失，主动脉瓣无冠瓣感染坏死、大部缺失，主动脉瓣无冠瓣感染坏死、大部缺失，主动脉瓣无冠瓣感染坏死、大部缺失，l l赘生物：赘生物：赘生物：赘生物：45mm45mm45mm45mm，l l主动脉瓣大量返流主动脉瓣大量返流主动脉瓣大量返流主动脉瓣大量返流l l二尖瓣、三尖瓣中大量返流，二尖瓣、三尖瓣中大量返流，二尖瓣、三尖瓣中大量返流，二尖瓣、三尖瓣中大量返流，l l广泛前壁陈旧梗死灶。广泛前壁陈旧梗死灶。广泛前壁陈旧梗死灶。广泛前壁陈旧梗死灶。手术l l行室壁瘤切除，行室壁瘤切除，行室壁瘤切除，行室壁瘤切除，l l冠脉前降支行大隐静脉旁路术，冠脉前降支行大隐静脉旁路术，冠脉前降支行大隐静脉旁路术，冠脉前降支行大隐静脉旁路术，l l主动脉瓣机械瓣置换术，主动脉瓣机械瓣置换术，主动脉瓣机械瓣置换术，主动脉瓣机械瓣置换术，l l二尖瓣成形术二尖瓣成形术二尖瓣成形术二尖瓣成形术l l三尖瓣成形术。三尖瓣成形术。三尖瓣成形术。三尖瓣成形术。术后治疗l l术后术后术后术后利奈唑胺哌拉西林利奈唑胺哌拉西林利奈唑胺哌拉西林利奈唑胺哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗、他唑巴坦抗感染治疗、他唑巴坦抗感染治疗、他唑巴坦抗感染治疗、体外膜肺（体外膜肺（体外膜肺（体外膜肺（ECMOECMOECMOECMO）呼吸机治疗。呼吸机治疗。呼吸机治疗。呼吸机治疗。l l术后术后术后术后2 2 2 2天停用天停用天停用天停用ECMOECMOECMOECMO术后，术后，术后，术后3 3 3 3天拔出气管插管，天拔出气管插管，天拔出气管插管，天拔出气管插管，术后术后术后术后5 5 5 5天体温正常，天体温正常，天体温正常，天体温正常，l l化验结果：化验结果：化验结果：化验结果：WBC16.23109/LWBC16.23109/LWBC16.23109/LWBC16.23109/L、NC68NC68NC68NC68。l l术后术后术后术后11111111天转其他医院继续抗感染治疗，天转其他医院继续抗感染治疗，天转其他医院继续抗感染治疗，天转其他医院继续抗感染治疗，l l3 3 3 3周后痊愈出院周后痊愈出院周后痊愈出院周后痊愈出院病例特点病例特点l l起病急、病情重，起病急、病情重，起病急、病情重，起病急、病情重，l l致病菌为金黄色葡萄球菌，对多种抗菌素耐药致病菌为金黄色葡萄球菌，对多种抗菌素耐药致病菌为金黄色葡萄球菌，对多种抗菌素耐药致病菌为金黄色葡萄球菌，对多种抗菌素耐药（包括万古霉素）；（包括万古霉素）；（包括万古霉素）；（包括万古霉素）；l l主动脉瓣赘生物部分脱落合并主动脉瓣赘生物部分脱落合并主动脉瓣赘生物部分脱落合并主动脉瓣赘生物部分脱落合并AMIAMIAMIAMI，室壁瘤形成；，室壁瘤形成；，室壁瘤形成；，室壁瘤形成；主动脉瓣损伤严重，无冠瓣缺失，致主动脉瓣主动脉瓣损伤严重，无冠瓣缺失，致主动脉瓣主动脉瓣损伤严重，无冠瓣缺失，致主动脉瓣主动脉瓣损伤严重，无冠瓣缺失，致主动脉瓣重度关闭不全，急性左心衰；重度关闭不全，急性左心衰；重度关闭不全，急性左心衰；重度关闭不全，急性左心衰；l l在外院行急诊在外院行急诊在外院行急诊在外院行急诊PCIPCIPCIPCI后出现再梗死。后出现再梗死。后出现再梗死。后出现再梗死。1.1.对对伴伴有有主主动动脉脉瓣瓣赘赘生生物物SBESBE患患者者合合并并AMIAMI，不不能能行行冠冠脉脉造造影影及及PCIPCI，介介入入操操作作中中容容易易导导致致赘赘生生物脱落，引起动脉系统栓塞，包括物脱落，引起动脉系统栓塞，包括AMIAMI。2.2.对万古霉素耐药对万古霉素耐药MRSAMRSA，利奈唑胺可选用。，利奈唑胺可选用。3.3.对对病病情情危危重重的的SBESBE患患者者，可可在在ECMOECMO或或左左心心辅辅助助的的保驾保驾,心脏外科手术，挽救病人生命。心脏外科手术，挽救病人生命。经验教训经验教训病例三病例三l l男、男、男、男、46464646，心杂音，心杂音，心杂音，心杂音4 4 4 4年、间断发热年、间断发热年、间断发热年、间断发热2 2 2 2月、气短、不能平卧月、气短、不能平卧月、气短、不能平卧月、气短、不能平卧10101010天天天天l l4 4 4 4年前体检时发现心脏杂音，未确诊。年前体检时发现心脏杂音，未确诊。年前体检时发现心脏杂音，未确诊。年前体检时发现心脏杂音，未确诊。l l2 2 2 2月前间断发热，体温最高月前间断发热，体温最高月前间断发热，体温最高月前间断发热，体温最高40.340.340.340.3，伴寒战，虽退热治疗，伴寒战，虽退热治疗，伴寒战，虽退热治疗，伴寒战，虽退热治疗，仍间断寒战、高热。仍间断寒战、高热。仍间断寒战、高热。仍间断寒战、高热。l l2 2 2 2周前当地住院，血象升高，周前当地住院，血象升高，周前当地住院，血象升高，周前当地住院，血象升高，l l血培养：草绿链球菌、粪肠球菌。血培养：草绿链球菌、粪肠球菌。血培养：草绿链球菌、粪肠球菌。血培养：草绿链球菌、粪肠球菌。l lUCGUCGUCGUCG：左房、左室增大、主动脉瓣增厚伴返流，未见赘生物。：左房、左室增大、主动脉瓣增厚伴返流，未见赘生物。：左房、左室增大、主动脉瓣增厚伴返流，未见赘生物。：左房、左室增大、主动脉瓣增厚伴返流，未见赘生物。l lCTCTCTCT：脾梗塞和肾梗塞。：脾梗塞和肾梗塞。：脾梗塞和肾梗塞。：脾梗塞和肾梗塞。l l诊断：败血症，头孢吡肟静点诊断：败血症，头孢吡肟静点诊断：败血症，头孢吡肟静点诊断：败血症，头孢吡肟静点8 8 8 8天，血培养阴性后出院。天，血培养阴性后出院。天，血培养阴性后出院。天，血培养阴性后出院。病例三病例三l l此后出现活动后胸闷气短，夜间不能平卧，端坐呼吸。此后出现活动后胸闷气短，夜间不能平卧，端坐呼吸。此后出现活动后胸闷气短，夜间不能平卧，端坐呼吸。此后出现活动后胸闷气短，夜间不能平卧，端坐呼吸。l l1 1 1 1周前再次住当地医院，周前再次住当地医院，周前再次住当地医院，周前再次住当地医院，l lUCGUCGUCGUCG：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全附赘生物，：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全附赘生物，：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全附赘生物，：主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全附赘生物，l l胸片：双肺感染。胸片：双肺感染。胸片：双肺感染。胸片：双肺感染。l l诊断：诊断：诊断：诊断：SBESBESBESBE，肺部感染，给予青霉素抗感染治疗。，肺部感染，给予青霉素抗感染治疗。，肺部感染，给予青霉素抗感染治疗。，肺部感染，给予青霉素抗感染治疗。l l因气短加重，因气短加重，因气短加重，因气短加重，2008-06-302008-06-302008-06-302008-06-30入我院治疗。入我院治疗。入我院治疗。入我院治疗。l l既往高血压既往高血压既往高血压既往高血压10101010年。年。年。年。入院情况入院情况l lT T T T：36.536.536.536.5，P P P P：96969696次次次次/分，分，分，分，R:20R:20R:20R:20次次次次/分，分，分，分，BpBpBpBp：123/59mmhg123/59mmhg123/59mmhg123/59mmhg，l l神清，贫血貌，半卧位，无颈静脉怒张，神清，贫血貌，半卧位，无颈静脉怒张，神清，贫血貌，半卧位，无颈静脉怒张，神清，贫血貌，半卧位，无颈静脉怒张，l l双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音，双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性罗音，l l心增大，心尖搏动左锁骨中线外心增大，心尖搏动左锁骨中线外心增大，心尖搏动左锁骨中线外心增大，心尖搏动左锁骨中线外1cm1cm1cm1cm，心律齐，心音，心律齐，心音，心律齐，心音，心律齐，心音低，低，低，低，L3L3L3L3、4,DM4,DM4,DM4,DM哈气样，心尖部哈气样，心尖部哈气样，心尖部哈气样，心尖部/6/6/6/6级级级级SMSMSMSM吹风样，吹风样，吹风样，吹风样，l l腹平坦，肝大肋缘下腹平坦，肝大肋缘下腹平坦，肝大肋缘下腹平坦，肝大肋缘下2 cm2 cm2 cm2 cm、压痛（）。、压痛（）。、压痛（）。、压痛（）。l l实验室：实验室：实验室：实验室：WBC 14.610WBC 14.610WBC 14.610WBC 14.6109 9 9 9/L/L/L/L、NC 67.7NC 67.7NC 67.7NC 67.7、HB 107g/LHB 107g/LHB 107g/LHB 107g/L。ESR 46mm/hESR 46mm/hESR 46mm/hESR 46mm/h。血清总蛋白。血清总蛋白。血清总蛋白。血清总蛋白 57g/L,57g/L,57g/L,57g/L,白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 28g/L,28g/L,28g/L,28g/L,ALT 96IU/L,AST 56IU/LALT 96IU/L,AST 56IU/LALT 96IU/L,AST 56IU/LALT 96IU/L,AST 56IU/L。入院情况入院情况l lUCGUCGUCGUCG：左房左房左房左房59mm59mm59mm59mm、左室、左室、左室、左室65mm65mm65mm65mm、EF62%EF62%EF62%EF62%，二尖瓣前后叶见偏强回声团块附着，较大，随心二尖瓣前后叶见偏强回声团块附着，较大，随心二尖瓣前后叶见偏强回声团块附着，较大，随心二尖瓣前后叶见偏强回声团块附着，较大，随心动周期摆动，前叶瓣尖脱入左房，关闭不拢，动周期摆动，前叶瓣尖脱入左房，关闭不拢，动周期摆动，前叶瓣尖脱入左房，关闭不拢，动周期摆动，前叶瓣尖脱入左房，关闭不拢，主动脉瓣见较小强回声点附着，关闭不拢。主动脉瓣见较小强回声点附着，关闭不拢。主动脉瓣见较小强回声点附着，关闭不拢。主动脉瓣见较小强回声点附着，关闭不拢。二尖瓣、主动脉瓣中大量返流。二尖瓣、主动脉瓣中大量返流。二尖瓣、主动脉瓣中大量返流。二尖瓣、主动脉瓣中大量返流。入院情况入院情况l lECGECGECGECG窦律，频发室性早搏，阵发性室速。：窦律，频发室性早搏，阵发性室速。：窦律，频发室性早搏，阵发性室速。：窦律，频发室性早搏，阵发性室速。l l胸片：左心受累疾患，肺内渗出影，不除外感染。胸片：左心受累疾患，肺内渗出影，不除外感染。胸片：左心受累疾患，肺内渗出影，不除外感染。胸片：左心受累疾患，肺内渗出影，不除外感染。6 63030入院诊断入院诊断l l细菌性心内膜炎，细菌性心内膜炎，细菌性心内膜炎，细菌性心内膜炎，l l主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成，主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成，主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成，主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成，l l主动脉瓣大量返流，主动脉瓣大量返流，主动脉瓣大量返流，主动脉瓣大量返流，l l二尖瓣大量返流，二尖瓣大量返流，二尖瓣大量返流，二尖瓣大量返流，l l心律失常，心律失常，心律失常，心律失常，频发室性早搏，频发室性早搏，频发室性早搏，频发室性早搏，l l肺部感染，肺部感染，肺部感染，肺部感染，l l肾梗死，肾梗死，肾梗死，肾梗死，l l脾栓塞，脾栓塞，脾栓塞，脾栓塞，l l高血压病高血压病高血压病高血压病3 3 3 3级。级。级。级。诊治经过诊治经过l l入院后间断发热入院后间断发热入院后间断发热入院后间断发热36.236.236.236.238.138.138.138.1，l l气短不能平卧，咳红色泡沫痰。气短不能平卧，咳红色泡沫痰。气短不能平卧，咳红色泡沫痰。气短不能平卧，咳红色泡沫痰。l l多次血培养阴性，多次血培养阴性，多次血培养阴性，多次血培养阴性，l l痰培养见阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌。痰培养见阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌。痰培养见阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌。痰培养见阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌。l l血象持续升高。血象持续升高。血象持续升高。血象持续升高。l lUCGUCGUCGUCG：AVAVAVAV无冠瓣赘生物形成、穿孔并大量返流，无冠瓣赘生物形成、穿孔并大量返流，无冠瓣赘生物形成、穿孔并大量返流，无冠瓣赘生物形成、穿孔并大量返流，MVMVMVMV前叶赘生物、穿孔并大量返流，前叶赘生物、穿孔并大量返流，前叶赘生物、穿孔并大量返流，前叶赘生物、穿孔并大量返流，LA 41mmLA 41mmLA 41mmLA 41mm、LV 70mmLV 70mmLV 70mmLV 70mm、EF74EF74EF74EF74。7 76 67 711117 714147 77 77 77 77 77 7治疗经过治疗经过l l经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗，经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗，经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗，经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗，l l血象仍不正常，血象仍不正常，血象仍不正常，血象仍不正常，l l肺水肿无明显改善，并有加重趋势，肺水肿无明显改善，并有加重趋势，肺水肿无明显改善，并有加重趋势，肺水肿无明显改善，并有加重趋势，l l频繁出现室速，频繁出现室速，频繁出现室速，频繁出现室速，l l肝功能不全加重，肝功能不全加重，肝功能不全加重，肝功能不全加重，ALT88ALT88ALT88ALT88809IU/L809IU/L809IU/L809IU/L，l l患者出现神智淡漠，反应迟钝，病情加重。患者出现神智淡漠，反应迟钝，病情加重。患者出现神智淡漠，反应迟钝，病情加重。患者出现神智淡漠，反应迟钝，病情加重。l l调换替考拉宁，体温正常调换替考拉宁，体温正常调换替考拉宁，体温正常调换替考拉宁，体温正常2 2 2 2天，天，天，天，l l入院后入院后入院后入院后17171717天，急诊行心脏手术，天，急诊行心脏手术，天，急诊行心脏手术，天，急诊行心脏手术，手术治疗手术治疗l l术中显示：术中显示：术中显示：术中显示：二尖瓣前叶穿孔，直径二尖瓣前叶穿孔，直径二尖瓣前叶穿孔，直径二尖瓣前叶穿孔，直径1cm1cm1cm1cm、主动脉瓣无冠瓣穿孔直径主动脉瓣无冠瓣穿孔直径主动脉瓣无冠瓣穿孔直径主动脉瓣无冠瓣穿孔直径1.2 cm1.2 cm1.2 cm1.2 cm，穿孔周边瓣叶水肿并有小赘生物附着。穿孔周边瓣叶水肿并有小赘生物附着。穿孔周边瓣叶水肿并有小赘生物附着。穿孔周边瓣叶水肿并有小赘生物附着。赘生物培养未见细菌，赘生物培养未见细菌，赘生物培养未见细菌，赘生物培养未见细菌，l l行二尖瓣和主动脉瓣置换术。行二尖瓣和主动脉瓣置换术。行二尖瓣和主动脉瓣置换术。行二尖瓣和主动脉瓣置换术。l l手术成功。手术成功。手术成功。手术成功。术后处理及变化术后处理及变化l术后继续经替考拉宁、头孢哌酮抗感染、术后继续经替考拉宁、头孢哌酮抗感染、术后继续经替考拉宁、头孢哌酮抗感染、术后继续经替考拉宁、头孢哌酮抗感染、l纠正心衰和保肝等治疗，纠正心衰和保肝等治疗，纠正心衰和保肝等治疗，纠正心衰和保肝等治疗，l肺水肿逐渐吸收好转肺水肿逐渐吸收好转肺水肿逐渐吸收好转肺水肿逐渐吸收好转l肝功能逐渐恢复正常，肝功能逐渐恢复正常，肝功能逐渐恢复正常，肝功能逐渐恢复正常，l未再出现室性心动过速。未再出现室性心动过速。未再出现室性心动过速。未再出现室性心动过速。7 725258 84 48 82222术后处理及变化术后处理及变化l l术后术后术后术后11111111天出现腹泻，天出现腹泻，天出现腹泻，天出现腹泻，呈间断黄绿色和白色稀水样便，呈间断黄绿色和白色稀水样便，呈间断黄绿色和白色稀水样便，呈间断黄绿色和白色稀水样便，l l双岐杆菌和地衣芽孢杆菌等效果差，双岐杆菌和地衣芽孢杆菌等效果差，双岐杆菌和地衣芽孢杆菌等效果差，双岐杆菌和地衣芽孢杆菌等效果差，l l伪膜性肠炎，伪膜性肠炎，伪膜性肠炎，伪膜性肠炎，口服去甲万古霉素治疗口服去甲万古霉素治疗口服去甲万古霉素治疗口服去甲万古霉素治疗1 1 1 1周后缓解。周后缓解。周后缓解。周后缓解术后处理及变化术后处理及变化l l术后术后术后术后12121212天大小便失禁并混合性失语，天大小便失禁并混合性失语，天大小便失禁并混合性失语，天大小便失禁并混合性失语，l l脑脑脑脑CTCTCTCT：脑梗塞，：脑梗塞，：脑梗塞，：脑梗塞，经用甘油果糖注射液脱水经用甘油果糖注射液脱水经用甘油果糖注射液脱水经用甘油果糖注射液脱水及醒脑静等治疗，及醒脑静等治疗，及醒脑静等治疗，及醒脑静等治疗，10101010天后大小便恢复正常。天后大小便恢复正常。天后大小便恢复正常。天后大小便恢复正常。8 8212109091 18 8术后处理及变化术后处理及变化l l术后术后术后术后14141414天出现全身皮疹，药物过敏反应，天出现全身皮疹，药物过敏反应，天出现全身皮疹，药物过敏反应，天出现全身皮疹，药物过敏反应，经停用相应抗菌素经停用相应抗菌素经停用相应抗菌素经停用相应抗菌素抗过敏治疗抗过敏治疗抗过敏治疗抗过敏治疗皮疹消散。皮疹消散。皮疹消散。皮疹消散。l l患者术后患者术后患者术后患者术后38383838天痊愈出院。天痊愈出院。天痊愈出院。天痊愈出院。病例特点病例特点l l感染性心内膜炎诊断明确，感染性心内膜炎诊断明确，感染性心内膜炎诊断明确，感染性心内膜炎诊断明确，l l瓣膜损害严重，二尖瓣和主动脉瓣均穿孔并大量返流，瓣膜损害严重，二尖瓣和主动脉瓣均穿孔并大量返流，瓣膜损害严重，二尖瓣和主动脉瓣均穿孔并大量返流，瓣膜损害严重，二尖瓣和主动脉瓣均穿孔并大量返流，致使心衰不易控制，致使心衰不易控制，致使心衰不易控制，致使心衰不易控制，l l并恶性室性心律失常；并恶性室性心律失常；并恶性室性心律失常；并恶性室性心律失常；l l在心衰基础上合并多器官损害在心衰基础上合并多器官损害在心衰基础上合并多器官损害在心衰基础上合并多器官损害肝功能不全、肝功能不全、肝功能不全、肝功能不全、脾栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肾栓塞、脑栓塞；脑栓塞；脑栓塞；脑栓塞；l l在抗感染治疗过程中出现在抗感染治疗过程中出现在抗感染治疗过程中出现在抗感染治疗过程中出现肠道菌群失调肠道菌群失调肠道菌群失调肠道菌群失调药物过敏反应药物过敏反应药物过敏反应药物过敏反应经验教训经验教训l l经验：经验：经验：经验：SBESBE在感染和心衰经内科积极治疗仍不能控制的在感染和心衰经内科积极治疗仍不能控制的在感染和心衰经内科积极治疗仍不能控制的在感染和心衰经内科积极治疗仍不能控制的情况下，积极手术治疗是治疗成功的关键。情况下，积极手术治疗是治疗成功的关键。情况下，积极手术治疗是治疗成功的关键。情况下，积极手术治疗是治疗成功的关键。l l教训：教训：教训：教训：发病初期，对有心脏杂音的患者应积极检查，明发病初期，对有心脏杂音的患者应积极检查，明发病初期，对有心脏杂音的患者应积极检查，明发病初期，对有心脏杂音的患者应积极检查，明确诊断，对瓣膜病患者的发热应高度警惕确诊断，对瓣膜病患者的发热应高度警惕确诊断，对瓣膜病患者的发热应高度警惕确诊断，对瓣膜病患者的发热应高度警惕SBESBE可可可可能，积极抗感染治疗，能，积极抗感染治疗，能，积极抗感染治疗，能，积极抗感染治疗，在患者发热早期当地应用强的松显然是不恰当的。在患者发热早期当地应用强的松显然是不恰当的。在患者发热早期当地应用强的松显然是不恰当的。在患者发热早期当地应用强的松显然是不恰当的。