内分泌科模版使用手册.docx

线上接诊模板使用手册

内分泌科

2017.12.17

前言：
随着科技的不断发展，我们逐渐地开始使用机器人代替人力，来帮助我们节省时间，创造更大的价值。问诊的智能化除了能够帮助我们节省询问的时间之外，同时还能够更加规范的收集到目前诊疗所需要的信息。所以对我们来说，无论从人力或是医学严谨的方面来考虑，规范化治疗都是很有必要的。

内分泌科介绍：
在内科，内分泌科可能是相对比较专的学科，需要花一些心思去记去理解。因此希望空闲时间多看看书、多询问、多沟通、多记笔记、多收获。本科没有问诊模版，带有问诊属性的几乎都是疾病问诊。

目录
一、内分泌科模版抛送基本规则 4
1、报告和主诉同时看 4
1.1 报告和主诉均有 4
1.2 有报告无主诉 4
2、疾病大模版 5
3、常见问题模版 5
4、特殊时期模版 5
5、宣教模版 6
6. 转科不推模版 6
7. 相对不熟悉的本科疾病 7
二、常见疾病易错点讲解总结 7
1、糖尿病、血糖、低血糖相关问题 7
1.1、疾病诊断标准及其控制范围 7
1.2举例分析 8
2、甲状腺问题相关问题 10
2.1甲功中英文对照图： 11
2.2举例分析 11
3、高尿酸和痛风相关问题 13
4、垂体功能减退相关问题 14
附录、内分泌科模板使用前提 14

一、内分泌科模版抛送基本规则
1、报告和主诉同时看
1.1 报告和主诉均有
在报告和主诉都提供的情况，两者必须看，主诉结合报告分析，得出用户需要咨询的主题，或者得出我们认为用户需要先解决的问题。由此推送模版。
如主诉：医生，帮我看下甲功。
点开图片，报告显示：TSH增高、T3减低、T4降低
则结合分析，甲功报告考虑甲减的情况，给甲减相关模版
1.2 有报告无主诉
无意义/不明确的主诉+报告，以报告为主，根据报告最主要的内容推送模版。
如主诉：医生，您好…………（男性，35岁）
点开图片，报告显示：血糖6.5、尿酸580，血常规显示红细胞压积（PCV）增高0.57，其他均为正常
则结合分析，用户应该只是为了满足十个字的主诉要求，而随意填写的内容。基本信息用户为青年男性，报告以上三项均增高，是否并列的问题呢？根据正常血糖值考虑，（一般抽血检查血生化里面显示的为空腹血糖值）这个血糖有稍微偏高，并不严重，即使把用户当成糖尿病人，这个血糖也是在控制范围内的。
血常规中红细胞压积（PCV）轻微增高，其他正常，一般不需要特殊处理。
但是三项中尿酸是比较明显增高的，考虑是需要先解决的问题。因此给尿酸相关模版。
2、疾病大模版
模版名字通常为：疾病+诊治
一般用于主诉仅提到疾病名字的。非孕期等特殊时期者。
如主诉：我想了解糖尿病相关/我想问问桥本病
3、常见问题模版
模版名字通常为：疾病+常见问题
通用内容为回答疾病的病因、病程、严重性/危害/影响等内容。
如主诉：甲亢治疗要多长时间？甘油三酯增高严重吗？亚甲炎多久好？糖尿病是否会传染？
但少数有独立危害的模版，如：高尿酸痛风危害
4、特殊时期模版
本科室通常需要关注是否特殊时期，尤其是孕期、备孕期。甲减和低血糖还有一个新生儿期。
如主诉：孕期甲功问题、报告显示甲减。 推孕期甲减诊治模版
如主诉：糖尿病人、孕期。 推妊娠糖尿病诊治模版
如主诉：甲功发现甲亢了，在备孕。 推备孕期甲亢建议模版

两个新生儿模板的情况分别如下：
1、 新生儿（28天内）甲减，推新生儿甲减模版。如主诉：孩子出生才几天，现在发现促甲状腺素高了/或者发现甲减了。
但，主诉为刚出生没多久帮我看看甲功报告，还是给甲功模版。如主诉：孩子一个月，帮我看看甲功。
2、新生儿低血糖的情况只有在常见问题中有。
5、宣教模版
通常为饮食运动等建议模版。如糖尿病饮食、甲亢饮食、糖尿病运动等。
主诉问饮食就推饮食。
如主诉：妊娠糖尿病，饮食吃什么好。 推糖尿病孕期饮食模版
6. 转科不推模版
1. 如主诉：出汗、最近出汗比较多、一直出汗很厉害、后背出汗
分析：单纯这个症状，内分泌科是可以看，但是没有相应的模版。因此，单纯一个出汗症状转皮肤科，属于汗腺问题，皮肤科解决是没有错误的。就如甲状腺癌也可以看，但是没有模版，转普外科一样的道理。
答案：皮肤科
2. 如主诉：甲状腺癌症术后发声、术后伤口痒/不愈合/痛、甲状腺肿瘤微创好还是消融手术好还是xx好、现在是甲状腺结节消融手术好还是xx好、甲状腺结节手术多少钱、手术住院多久、手术多久恢复……
答案：普外科
3. 如主诉：我的血糖比较高、可以催产吗？妊娠糖尿病可以剖腹产吗？血糖高现在孩子比胎龄大
分析：生产问题属于妇产科解决
答案：妇产科

7. 相对不熟悉的本科疾病
1、酮体高属于内分泌科
当酮体阳性可能是考虑酮症酸中毒或者饥饿性酮症的可能性。主诉单纯说“酮体阳性/增高”转人工
2、继发性高血压，或者遇到醛固酮增高伴有血压增高。属于本科，转人工
3、肾上腺功能的问题：如主诉肾上腺功能减退/亢进（多见的是肾上腺功能减退），属于本科，转人工
二、常见疾病易错点讲解总结
温馨提示：
Ø 要学会看主诉分辨哪个是最迫切需要解决的问题
如主诉：“高血糖、血脂，现在血糖是6.0，血压是145/90”
分析：根据主诉最关键的是现在血压高，虽然提到高血脂和高血糖，但是血糖没有增高。所以先解决血压问题，那么就转到血压相关科室——心内科。
Ø 上线接诊，打开医生工作台可以在同时打开百度等相关页面进行搜索。当遇到一个不认识的词语或者药物名字、疾病名字，先了解这个是什么，是否与本科室有关。而不至于显得过于被动
1、糖尿病、血糖、低血糖相关问题
1.1、疾病诊断标准及其控制范围
糖尿病的诊断标准：
(1)典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测≥11.1mmol/L，或加上(2)空腹血糖检测 ≥7.0mmol/L，或加上(3)葡萄糖负荷后2h血糖检测 ≥11.1mmol/L。无糖尿病症状者，需改日重复检查。
糖尿病血糖控制范围：
建议 空腹 4.4~7.0 mmol/L， 非空腹 ＜10.0 mmol/L；糖化血红蛋白: ＜7.0％。但是，糖尿病患者的血糖调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。
妊娠期糖尿病诊断：
75gOGTT的正常值：空腹＜5.1mmol/L，服糖后1h＜10.0 mmol/L，服糖后2h＜8.5mmol/L,其中任何一项血糖值异常者即可诊断 。
妊娠期血糖应控制在餐前≤5．3，餐后2 h血糖分别≤6．7 mmol／L，特殊情况下可测餐后1 h血糖≤7．8 mmol／L；夜间血糖不低于3．3 mmol／L
低血糖：
低血糖是指成年人空腹血糖浓度≤2.8mmol/L。糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L即可诊断低血糖。
而孕妇空腹血糖≤3.3才考虑低血糖
注意：“血糖”没有低血糖的内容，低血糖转低血糖相关的模版
12举例分析
u 模版“糖尿病中药可否”，主诉如：是糖尿病人能不能吃无极限之类的保健品，或者吃丹参田七？可推送
u 主诉：糖尿病人并且伴有对称性的四肢麻木、刺痛、烧灼痛、蚁行虫爬、触电样等情况。
考虑推送：“了解糖尿病神经病变”
但如果糖尿病人已经有神经病变在吃营养神经的药物，那么给模版：“糖尿病神经病变诊治”
u 主诉：糖尿病手麻吃什么药，我记得有阿司匹林。处方丢了
分析：糖尿病手麻考虑神经病变，但是神经病变不吃阿司匹林。问到了吃什么药物，可以帮她分析是否神经病变
答案：糖尿病神经病变诊治
u 主诉：想咨询糖尿病问题、糖尿病、我想问糖尿病、我想问糖尿病的事情
也就是有且只有提到糖尿病三个字，无其他描述则推送”糖尿病诊治“
主诉：医生，我血糖高7.9、医生我查到血糖高了怎么办、血糖高吃什么药物。血糖10.5吃什么药？
分析：血糖10.5什么药，这个是不一定就是糖尿病的，因此还是转血糖帮助诊断后给与治疗建议
答案：血糖宣教和建议
u 主诉：“这个糖尿病严重吗？血糖26.7”、“这个血糖严重吗？血糖15.9”、 “医生我血糖高空腹14”
分析：血糖空腹大于11.1，或者糖化>9%，问是否严重，问怎么治疗（没有问到是不是糖尿病，也不是现在吃药还是高）
可考虑：初发糖尿病强化治疗
u 主诉：有在吃药，血糖xxx（根据血糖数值没有在标准控制范围内，如空腹7.5，餐后12不达标），血糖高怎么办。
分析：虽然提到血糖高，但是已经在吃药，而且看到主诉说的血糖值高，吃药了还没有控制好
答案：糖尿病血糖未控制好建议
u 主诉：血糖6点多有时候上7，还吃药吗？
分析：根据主诉已经在吃药，而且根据这个数值也是在控制范围内，因此是想问还要不要吃药？
答案：糖尿病血糖好是否停药减药
u 主诉：糖尿病人，血糖高吃什么药物
分析：因为已经提及糖尿病人，是已经确诊了，现在还是血糖高
模版：糖尿病血糖未控制好建议
u 主诉：医生，我血糖8.5，复查9.0，是不是糖尿病
分析：主诉问到是不是糖尿病，就转这个
答案：血糖宣教和建议
u 主诉：医生我想了解糖尿病的诊断标准、糖尿病根据什么诊断。血糖达到多少为糖尿病?
答案：血糖宣教和建议
u （同上）主诉：我的血糖比较高、可以催产吗？妊娠糖尿病可以剖腹产吗？血糖高现在孩子比胎龄大
分析：生产问题属于妇产科解决
答案：转妇产科
u 主诉：糖尿病患者177血糖算高吗
分析：这个猜测可能描述的是血糖另一个单位mmol/dl。两者换算这个数值除以18即可得到多少mmol/l。（即177*18=9.8左右）血糖是高的。
答案：血糖宣教和建议
u 主诉：你好，我妈妈60岁，糖尿病20年了，现在脚后跟干裂疼痛，如何治疗？
分析：这个是糖尿病足的危险因素之一，因为有干裂了
答案：了解糖尿病足
u 主诉：糖尿病人，酮体阳性/增高
分析：需要考虑糖尿病酮症酸中毒，了解报告的情况帮助分析诊断
答案：糖尿病酮症酸中毒诊治
u 主诉：糖尿病应该怎么治？糖尿病怎么降糖？
分析：问的是治疗，应该给与治疗模版
答案：糖尿病治疗
2、甲状腺问题相关问题
u 主诉：甲状腺瘤12.9*8.4，彩超结论。
分析：有些比较有经验的医生可以根据超声检查判断考虑就是甲状腺癌。但是具体明确是否恶性还是需要穿刺或者手术切除后的病理分析。因此还是可以看看咱们B超异常中哪些情况可能考虑恶性的可能性大的。
答案：甲状腺问题
u 主诉：甲状腺囊肿、甲状腺血流紊乱、甲状腺结节伴有钙化、甲状腺B超异常甲状腺肿大
分析：主诉未提及手术需要选择哪种手术，也未提及现在术后痒、疼痛等问题，单纯想了解B超检查出这样的异常，应怎么进一步处理。
甲状腺问题中有甲状腺B超异常这项
答案：甲状腺问题
2.1甲功中英文对照图：

（注：TSH又成为甲状腺刺激激素）
2.2举例分析
2.21甲功相关问题
u 主诉：怀孕8周 甲状腺偏高。
分析：甲状腺是一个器官，不是一个检查项目，用户对于这个没有正确的认知，因此无法了解具体哪个项目增高
答案：甲功宣教
u 主诉：我甲功查到抗体高
分析：未明确是哪个抗体高
答案：甲功宣教
u 主诉：促甲状腺素偏低怎么办？
分析：根据甲亢诊断标准单纯TSH低，还需要了解T3T4的情况才能判断是否甲亢，因此这里无法判断具体是否是甲亢（ps：主诉促甲状腺高怎么办？，未提及T3T4等其他几项。同理）
答案：甲功宣教
注意：但孕期不一样：孕期，直接转孕期对应的
例1：孕妇促甲状腺素低？
答案：孕期甲亢问甲功
例2：孕期促甲状腺素高？
答案：孕期甲减诊治
2.22桥本相关问题
u 主诉：甲状腺异常，抗甲状腺过氧酶抗体高，抗甲状腺球蛋白抗体高，桥本
分析：提到抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、甲状腺球蛋白抗体TGAb，并且提到桥本
答案：桥本抗体高问诊
u 主诉：甲状腺异常，抗甲状腺过氧酶抗体高，抗甲状腺球蛋白抗体高
分析：只是提到抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、甲状腺球蛋白抗体TGAb，未提到桥本
答案：甲功宣教
u 主诉：甲状腺异常，抗甲状腺过氧酶抗体高，抗甲状腺球蛋白抗体高
分析：只是提到抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb、甲状腺球蛋白抗体TGAb，未提到桥本
答案：甲功宣教
2.23甲减相关问题
注意： 模版“优甲乐“，内容是优甲乐副作用、怀孕/喂奶是否还吃、是否激素、吃药注意事项等
没有根据结果分析给与治疗的内容。
2.24甲亢相关问题
u 主诉：我想知道怎么预防甲亢
分析：让其就病因是可以的。
答案：甲亢常见问题
u 主诉：甲亢复发了、十几年前甲亢手术现在复发了、甲亢治疗好了现在查又高了
分析：甲亢常见问题的治疗中有甲亢复发的宣教指导
答案：甲亢常见问题
u 主诉：妊娠甲状腺毒症
分析：即妊娠一过性甲亢，孕期甲亢问甲功中可以分析结果判断是甲亢还是妊娠一过性甲亢。（在孕早期由于孕期正常生理反应可能引起一过性甲亢，顾名思义是一过性，之后一般可以恢复正常，一般建议复查甲功和检查促甲状腺受体抗体TRAb。一过性甲亢就一般不需治疗，如果确诊甲亢就一般考虑吃药。）
答案：孕期甲亢诊治
2.25甲状腺术后相关问题
主诉：甲状腺癌症术后调整药物。
答案：给“甲状腺术后”让其先初步了解是可以的
3、高尿酸和痛风相关问题
u 主诉：痛风发作，膝盖肿痛，左腰部疼痛，晚上发高烧，身上很烫，今天早上还有尿血
分析：根据主诉也不排除痛风的可能性，痛风也可能引起发热，但是一般很少高烧。根据腰部有疼痛而且尿血的情况，不排除肾结石的可能性。还需人工进一步问诊明确。
答案：无需抛模版（因为有高烧，为急症）
此案例比较少见，看下即可
u 主诉：痛风吃什么药物？、痛风吃什么好得快？
分析：已经问到治疗，问到药物，而且直接说是痛风，那么不需要先直接告诉治疗原则。
答案：痛风治疗
u 主诉：尿酸高关节疼痛（或者腿疼）要吃什么才会降低尿酸？、尿酸高到730腿疼吃什么才能降低尿酸？
答案：痛风治疗
类似主诉：尿酸高610有腿疼，怎么治疗？
答案：痛风诊治
分析：第一个主诉是问怎么降尿酸，因此直接给治疗。无论腿疼是否痛风引起，降尿酸的治疗是一样的。
第二个主诉问治疗，治疗这就包括了止痛治疗和降尿酸治疗，止痛治疗前还需要了解引起疼痛的原因。因为这个疼痛不一定是痛风引起的，所以需要帮助诊断分析，然后再给治疗建议。因此是痛风诊治。
4、垂体功能减退相关问题
如主诉咨询席汉综合征，也属于垂体功能减退，一般有产后大出血的情况。
可以推送模版：垂体功能减退总
附录、内分泌科模板使用前提
内分泌科模板较多，列举一些常用或易错的模板，详见人转机培训资料表格
标准进入模版名
使用前提
内分泌通用模版
无意义主诉或不明确的主诉
亚甲炎诊治

脖子痛考虑或确诊亚甲炎
亚甲炎现在疼痛问诊
甲状腺区疼痛
亚甲炎以前有疼痛问诊
以前有疼痛，现在无
标准进入模版名
使用前提
亚甲炎无疼痛建议
无甲状腺区疼痛
亚甲炎治疗建议
确诊后的治疗
甲功宣教
甲功检查相关问题
甲减诊治
怀疑或确诊甲减
新生儿甲减诊治
出生28天内
孕期甲亢诊治
已查甲功问结果
糖尿病诊治
确诊及未确诊的糖尿病
糖尿病血糖未控制好建议
血糖未能控制好
妊娠糖尿病诊治
确诊妊娠期糖尿病的患者
糖尿病酮症酸中毒诊治
怀疑或确诊酮症酸中毒者
糖尿病高血糖高渗诊治
怀疑或确诊糖尿病高血糖高渗者
糖尿病肾病诊治

怀疑或确诊糖尿病肾病者
糖尿病眼病诊治
怀疑或确诊糖尿病眼病者
糖尿病神经病变诊治
怀疑或确诊糖尿病神经病变者
糖尿病足诊治
怀疑或确诊糖尿病足者
糖尿病酮症酸中毒诊治
怀疑或确诊酮症酸中毒者
初发糖尿病强化治疗
近3年内新诊断的糖尿病，空腹血糖大于11.1
糖尿病人低血糖诊治
糖尿病人出现低血糖
未知有无糖尿病的低血糖诊治
不知有无糖尿病
血脂异常诊治
血脂有异常
高尿酸痛风诊治
高尿酸或痛风相关问题
痛风诊治
怀疑或确诊痛风者
高尿酸诊治
高尿酸排除诱因，后分男女
桥本甲状腺炎诊治
抗体高和桥本的相关问题
桥本抗体高问诊
抗体TPOAb或TGAb高