静脉治疗管理规范.docx

静脉输液治疗管理规范目 录一、静脉输液治疗流程1（一）治疗方案的评估21.输液目的22.输液疗程23.输液速度24.药物性质2（二）计划31.穿刺工具的选择32.执行穿刺者33.特殊用药34.健康教育3（三）实施41. 穿刺部位的准备42. 输液工具的应用43. 护理、维护及管理4（1）各种管道维护管理护士资质要求4（2）管道管理要求5（3）留置针穿刺步骤5（4）冲封管操作流程 6（5）各种管道维护要求 7（四）评价 8（五）记录 8二、静脉输液常见并发症的判断与处理 9（一）空气栓塞 9（二）循环负荷过重反应10（三）发热反应11（四）过敏反应12（五）静脉炎13（六）药物渗出或外渗14（七）导管断裂15（八）导管相关性血流感染16附件 1.内三科常见药物配伍禁忌附件 2.内三科常见药物使用表附件 3.内三科急救药物使用表一、 静脉输液治疗流程评价实施计划评估静脉输液质量评估分析图（一） 治疗方案的评估1、 输液目的部位：选择非惯用侧肢体，避开患侧肢体成年人不宜选用下肢静脉穿刺用药：遵医嘱、根据药物说明书合理用药。根据药物种类合理选择输液工具。如避光的药物应选用避光输液器。通道：普通患者均采用最小最细的安全留置针进行置管。如已建立PICC或CVC应按规范要求使用 一般输液化疗输液部位：评估穿刺皮肤的完整性，有无创伤、循环障碍、肢体肿胀、皮肤感染等用药：遵医嘱、根据化疗周期及化疗方案合理用药。根据药物种类合理选择输液工具。通道：宜选择中心静脉导管（PICC或CVC）2、输液疗程责任护士评估患者年龄、体重、病情、出入量等信息，核对医嘱正确性。静疗专科护士评估肠内营养液使用时间、化疗药物使用情况，必要时采用中心静脉通路。3、 输液速度成人：根据患者的病情、药物的性质合理控制输液速度，一般4060滴/分。老年人：宜慢，根据患者的病情、药物的性质合理控制输液速度；心肺疾病患者2040滴/分。备注：目前医院所用一次性输液器为：1ml=20滴化疗药物输注不宜过快；计算公式：每分钟滴数=输液量(ml)/医嘱输注时间(h)60(min)滴系数渗透压人体血浆渗透压为：280310mOsm/L输液时应掌握药物的浓度或渗透压，合理控制速度，如药液渗透压600mOsm/L时，建议采用中心静脉PH值易发生注射部位静脉通路疼痛或静脉炎，很少发生组织坏死输注过程中应严密观察穿刺部位必要时采用中心静脉给药刺激性人体血浆PH为：7.357.45外周静脉输注药物PH宜在68PH9应在中心静脉给药4、 药物性质人体血浆PH为：7.357.45外周静脉输注药物PH宜在68PH9应在中心静脉给药PH值人体血浆渗透压为：280310mOsm/L输液时应掌握药物的浓度或渗透压，合理控制速度，如药液渗透压600mOsm/L时，建议采用中心静脉渗透压易发生注射部位静脉通路疼痛或静脉炎，很少发生组织坏死输注过程中应严密观察穿刺部位必要时采用中心静脉给药刺激性（二） 计划1、 穿刺工具的选择2、 执行穿刺者钢针（单次短时间600mOsm/L,PH9的药物化疗输液一般输液l 注册护士留置针l 麻醉师CVCl PICC专科护士PICC备注：PICC置管流程：责任护士与主治医生确认治疗方案需进行置管签署“PICC置管同意书”通知静疗专科护士（唐冬秀、周容、罗淋）确认置管时间置管医生开胸片确认导管尖端位置是否合适正确使用PICC导管3、 用药注意事项备注：我科常用药物的不良反应及配伍禁忌（见附件1）我科常药用物使用及注意事项（见附件2）我科急救药物的使用说明（见附件3） 输液前解释输液的目的 穿刺前取得患者及家属同意 穿刺时指导患者的配合 输液后向患者及家属讲解输液的注意事项及导管的维护及管理，防止导管意外脱落4、 健康宣教（三） 实施1、 穿刺部位的准备皮肤消毒标准：以穿刺点为中心用力擦拭，消毒面积大于敷贴面积（头皮针5cm5cm；留置针8cm8cm；PICC20cm20cm），至少消毒两遍，自然待干具有自我防护意识，防止针刺伤严格执行手卫生、严格执行无菌操作常用消毒液起效时间：1%2%碘酊（即刻起效，2分钟达到最佳效果）；碘伏（2分钟起效）；洗必泰（15秒起效）2、 输液工具的应用止血带的应用l 扎止血带的位置应在穿刺点上方10cm处，时间不宜超过120秒l 止血带一人一用一消毒l 掌握持针、绷皮方法，注意穿刺角度，一般针头与皮肤成角1545掌握穿刺技巧3、 护理、维护及管理（1） 各种管道维护管理护士资质要求管道维护PICC1、 冲封管：注册护士2、 拔管：静疗专科护士CVC1、 冲封管：注册护士2、 拔管：注册医师PVC1. 置管：注册护士2. 冲封管：普通护士3. 拔管：普通护士（2） 管道管理要求留置时间：l 留置针：7296小时（2016INS无明确规定）l 外周中长导管：14周l PICC：1年以上l PORT：1年以上正确的固定方法：l U形固定，肝素帽应高于穿刺点，且与血管平行l 多汗及儿童患者建议使用网状弹力套固定l 胶布不能覆盖穿刺点，以免防止观察穿刺点情况l 注明日期、时间并签名附加装置的应用：l 至少7天更换一次l 肝素帽内如有血液残留或完整性受损应及时更换l 手术后应取下三通及延长管，尽量减少附加装置l PICC/CVC及潜在有传染及感染的患者应使用无针输液系统l 纱布敷料48小时更换一次l 透明敷贴至少7天更换一次l 当敷料出现松动、潮湿、污染应及时更换敷料的应用：（3） 留置针的穿刺步骤：l 扎止血带选择合适的静脉，l 消毒皮肤，准备敷贴，l 选择留置针连接输液器l 左右松动针芯l 持针座，旋转向上拔针帽l 绷紧皮肤l 针尖斜面朝上，以15-30度角，直刺静脉 l 进针速度慢l 见回血后降低角度到5-10度角， 继续进针0.2cm l 后撤针芯（0.2-0.3cm） l 持针座及针翼,将导管与针芯一起全部送入血管 ll 松开止血带 、松拳l 打开调速器l 手持针翼座末端完全撤出针芯，直至针尖完全被保护套覆盖，保护套脱离针座l塑形抚平敷料边撕边框边按压无张力持膜压抚捏记录标签封闭针座处肝素帽高于导管尖端， “U”型固定延长管塑型法固定肝素帽（4） 冲封管操作流程冲管：生理盐水（不使用输液袋内液体冲管）封管： PVC：生理盐水或010U/ml肝素稀释液PICC/CVC：010U/ml肝素稀释液溶液的选择每次输液之前，冲管并抽回血，评估导管功能。每次输液之后，冲管。输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管。冲封管的时机A-assess抽回血，评估导管功能。C-clear脉冲式冲管，一推一停。L-lock正压封管，靠近心端锁住导管。冲封管步骤（5） 各导管维护要求PVCCVCPICC敷料的应用穿刺点使用无菌透明敷贴覆盖，穿刺点使用无菌敷贴覆盖，纱布敷料常规48小时更换一次，透明敷贴至少每7天更换1次。严格无菌操作，穿刺点使用无菌敷贴覆盖，置管后第一个24h更换，每周至少更换2次。当敷料出现潮湿、松动、污染时应及时更换肝素帽及外接装置的应用建议更换频率与外周静脉留置导管同步，建议更换频率与导管同步或每7天更换1次每7天更换一次如肝素帽有血液残留/完整性受损/取下后均应更换新的肝素帽正确的固定方法1. 肝素帽要高于穿刺点，且与穿刺血管平行，有利于减少回血，防止导管堵塞2. 注明导管日期、时间及穿刺者签名无菌敷贴固定CVC并注明更换日期、时间，外接装置（如肝素帽、可来福接头等）应用纱布包裹，防止污染。U形或S形固定，必要时使用导管固定翼。冲封管技术冲封管溶液为不含防腐剂的生理盐水；必要时稀释肝素液封管要求采用A-C-L冲封管方法，冲管量要求至少为导管及其附加装置的2倍（最少10ml）。间隔时间8-12h。要求采用A-C-L冲封管方法，SASH方式，冲封管用10ml以上的空针，封管液为010U/ml肝素液生理盐水。输注脂肪乳剂时应6h冲管一次。脉冲式冲管（用药前及输液完毕时）正压封管（输液完毕时）小夹子尽量靠近穿刺点进行锁住留置时间外周导管留置时间7296小时CVC根据穿刺部位情况监测而定；可保留24周；（原则：尽早拔管）根据穿刺部位情况监测而定；可保留1年。应由静疗专科护士拔管，拔管后确认导管是否完整导管留置期间，应每天对穿刺部位进行评估和检测。评价（四） 评价监测：导管血流相关性感染静脉治疗相关并发症每日评价：穿刺部位、血管状况、敷料等固定情况、日期及签名无有病情变化时：需评价输注方案与患者情况合适？停止使用通道并汇报继续使用通道否是继续使用输注方案与主管医生进行讨论后停止使用输注方案并修订。（五） 记录1. 对于CVC、PICC等特殊管道需记录每次维护、观察情况在观察记录单上。2. 如果有并发症发生请立即通知静脉治疗护士，将观察及处理记录在观察记录上，静脉治疗护士填写并发症报告单。二、 静脉输液常见并发症及输液治疗反应的判断与处理（一） 空气栓塞临床表现：患者突然出现眩晕、皮肤苍白、发绀、心慌气紧、呼吸困难、后背痛、伴有窒息感，呈濒死状。输液管道内出现大量气体或患者出现空气栓塞症状通知医生停止输液，更换输液器或者排空输液器内气体将患者置于头低足高左侧卧位并吸氧密切观察病情、遵医嘱进行相关处理告知家属，记录原因及抢救过程，继续观察（二） 循环负荷过重反应（急性肺水肿）立即停止输液或减慢滴速，保留静脉通路临床表现：患者突感心慌气紧、呼吸困难、口唇发绀、大汗淋漓、四肢厥冷、咳嗽、咳泡沫血痰、烦躁不安、被迫端坐位、脉搏细弱无力，可诱发心里衰竭而死亡。听诊：肺部布满湿性啰音。通知医生患者端坐，两腿下垂加压给氧，35%-50%乙醇湿化遵医嘱正确使用镇静剂、强心药及利尿剂必要时，进行四肢轮流结扎做好病情及抢救记录，病情稳定后加强巡视及重点交接班（三） 发热反应临床表现：畏寒、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达4142。可伴恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。立即更换输液器，停止输液或减慢输液速度通知医生遵医嘱给予对症处理（异丙嗪25mg肌内注射或地塞米松5mg静脉推注）。抽取输液器内与输液袋内液体和患者对侧肢体血液做细菌培养，保留输液袋和输液器密切监测体温，观察病情变化通知院感科及护理部做好记录，加强查对及无菌操作（四） 过敏反应临床表现：患者突感胸闷、气短、面色苍白、出冷汗、发绀、头晕、眼花、烦躁不安、抽搐、血压下降、意识丧失、大小便失禁、严重者喉头水肿，患者呈濒死状态。立即停药、更换输液器通知医生如患者出现过敏性休克根据患者情况进行对症处理遵医嘱使用抗过敏药物平卧皮下或静脉注射肾上腺素发生心脏骤停行心肺复苏改善缺氧症状、补充血容量、解除支气管痉挛密切观察病情变化，做好护理记录，告知家属（五） 静脉炎临床表现：穿刺局部或沿着血管走向发红、肿胀、疼痛、皮温升高等；沿血管走向出现红色或褐色条纹，扪及呈条索状硬结；穿刺部位周围皮肤颜色改变（呈苍白色或暗紫色）；穿刺点见脓性分泌物。评估是否发生静脉炎细菌性静脉炎(感染性静脉炎)血栓性静脉炎机械性静脉炎化学系静脉炎卧床休息，抬高患者制动，不能在局部揉搓取穿刺点分泌物进行细菌培养，同时给予地塞米松10mg+庆大霉素16万单位浸湿纱布，湿敷穿刺点及局部2-3次/天，同时监测患者体温变化抬高患肢（高于心脏平面），促进静脉回流血管彩超确诊后及时给予抗凝、溶栓治疗，监测患者凝血功能，必要时拔管（勿急于拔管）局部涂以喜疗妥软膏，3次/天；局部予25%-50%硫酸镁湿热敷，2-3次/天，20-30分钟/次；水胶体敷料外敷必要时做细菌培养（导管内、其他静脉）外周浅静脉留置针部位一旦发生静脉炎应立即拔除；PICC/CVC发生静脉炎一般不立即拔除，若积极处理3-5天后症状不减轻，可考虑拔管。（六） 药物渗出或外渗发生药物外渗或渗出，查清药物性质临床表现：输液出现液体不滴、回抽输液管路无回血或回血不好，表现为局部肿胀、中度或重度疼痛，通常为胀痛或烧灼样疼痛、刺痛，重者皮肤呈暗紫色、局部变硬，甚至引起组织坏死。腐蚀性药液（外渗）非腐蚀性药物（渗出）1、立即停止输注2、观察并记录外渗的范围立即拔出针头，更换穿刺部位3、外渗区域拍照并记录（损伤时，损伤后24h，损伤后48h，损伤后1周）4、保留针头，用生理盐水注射、回抽，拔出针头局部制动，抬高患肢5、抬高患肢6、根据外渗药物的性质及临床症状决定使用冷敷或热敷冷敷：早期局部非炎性水肿首选冷敷（冷毛巾/冰袋/50%硫酸镁湿敷）7、通知医生协商治疗方案8、根据医嘱使用止痛剂动态评估渗出部位（皮肤状况、活动、感觉和肢端血运情况），并记录9、完成相关护理文件记录10、按照不良事件上报相关部门（七） 导管断裂导管断裂体内断裂体外断裂立即停止在此通道进行治疗戴无菌手套消毒局部皮肤及导管嘱患者立即平卧，勿急躁确定导管修剪位置用手按压导管远端或近腋窝处扎止血带用无菌剪刀以直角自破裂处的近心端约0.5cm处剪断导管密切观察患者病情，通知医生及护士长更换规格相同的备用接头遵医嘱进行影像学检查，确认断裂导管位置抽回血确定导管通畅在介入下行断裂导管取出术冲管、封管，妥善固定导管积极行抗凝治疗并密切观察病情（八） 导管相关性血流感染1、 导管感染分类：导管出口部位感染：指导管出口部位2cm内的红斑、硬结和（或）触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状伴或不伴有血行感染。隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和（或）大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。皮下囊感染：指完全置入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和（或）硬结，自发的破裂或引流，或表面皮肤坏死，伴或不伴有血行感染。导管相关血流感染（CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏 结果的致病菌。除血管内导管外没有其他明确的感染源。遵医嘱使用抗生素输注或抗菌敷料局部使用，并及时评估以判断疗效。确诊导管相关性血流感染，主管医生填报CRBSI患者记录表。疑导管相关性血流感染确诊CR-BSI者均应考虑拔出导管。对怀疑CR-BSI者，日具有以下因素之一，可考虑拔出导管：合并严重感染（如低血压、低灌注状态、脏器功能不全等）；导管穿刺部位脓肿；导管合并血栓形成；合并全身其他部位严重感染；病原学培养感染微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、分枝杆菌或真菌者；经敏感抗生素72小时治疗后感染无好转。外周静脉独立抽取两套血标本，在无菌操作下拔出的静脉导管近心端剪出约5cm送培养。抽取两套血标本（外周静脉、经静脉导管），抽取时间间隔在5分钟以内拔除导管保留导管通知主管医生、感控护士、静疗护士确认，制定导管处理方案2、 处理流程：19