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1、 0~6岁智力残疾儿童早期康复评估量表 领域 项目 指导语 器具 及情景 分值 (评分依据参考) 初期 中期 末期 运动综合能力 运动综合能力 1、翻身 儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身 彩色玩具或带响玩具、垫子 能自己连续翻身p；需要帮助才能完成E；完全依赖帮助F。 2、能独立坐 请看着我坐好 床、椅子、垫子 自己独立坐好并保持P；需要帮助完成E；完全依赖帮助F。
2、 3、能用爬的不同方式完成一些项目 请你爬过来！ (老师爬行示范) 垫子 能独立地用爬的不同方式完成一些项目P；在协助下可以通过手脚爬完成E；不能完成爬行F。 4、能独自站立 来，站起来！ 椅子、垫子 从坐位、跪位(半跪位)或手扶双杠自己能站起P；需要小部分帮助E；完全依赖帮助F。 5、能用不同方式走路 扶着走过来。把小车推过来。自己走过来。 有扶手的楼梯，小助行车 能独立完成走直线、曲线、慢走、快走P；在协助下可以走直线、曲线、慢走、快走E；完全依赖帮助F。 6、能独立上下楼梯 咱们一起上楼，再下楼！ 有扶手的楼梯 能独立
3、自如地上下楼梯P；在协助下可以上下楼梯E；完全依赖帮助0分。 7、能用不同方式跑 请你向老师这样跑过来 宽敞场地 能自如地用不同方式跑步(如快跑、慢跑、向前跑、后退跑等)P；在协助下可以完成E；不能完成F。 8、伸手取物 请你伸出手，把玩具拿过来 玩具 能独立伸手将玩具拿过来P；需要帮助完成E；完全依赖帮助F。 9、能用不同方式跳跃 来，我们学小兔子跳吧！ 宽敞场地 能自如地用不同方式跳跃(如快跳、慢跳、花样跳、从高处往低处跳)P；在协助下能完成E；完全不会跳跃F。 10、会投掷物体 请你把这个小球扔过来吧 小球
4、能独立地投掷物体P；在较少协助下可以完成E;完全不会投掷物体F。 11、捏取 请你把积木拿过来 米花、糖果、积木 独立完成P；需要在帮助下完成E；不能完成F。 12、拧盖 你能把瓶盖拧开吗？你能把瓶盖盖好吗？ 有盖的大小瓶子 独立完成F；需要在帮助下完成E；不能完成F。 13、系扣子 请你系上扣子 大衣、外衣、衬衫 独立完成P；需要在帮助下完成E；不能完成F。 14、穿珠子 用线把珠子穿起来 穿珠子玩具 独立完成P；；需要在帮助下完成E；不能完成F。 15、折纸 你能像老师这样折纸吗？ 纸 独立
5、完成P；；需要在帮助下完成E；不能完成F。 16、撕纸粘贴 你能把纸撕开，并粘在这儿吗？ 纸 独立完成P；；需要在帮助下完成E；不能完成F。 17、插棒 你能把这些木棒插在相应的洞里吗？ 插棒 插板 独立完成P；需要在帮助下完成E；不能完成F。 18、夹子 把夹子夹在这儿。 夹子 独立完成P；；需要在帮助下完成E；不能完成F。 19、拾取 把桌子上的珠子拾起来。 珠子 独立完成P；；需要在帮助下完成E;不能完成F。 20、搭高塔 把6块积木搭起来，不倒下 积木 独立完成P；需要在帮助下完成E;
6、不能完成F。 21、用笔乱画 能自己拿笔在纸上乱涂 笔、纸 独立完成P；；需要在帮助下完成E；不能完成F。 22、剪纸 用剪刀将纸剪出口子 剪刀、彩色纸 独立完成P；；需要在帮助下完成E；不能完成F。 评估人： 评估时间： 本领域合计得分： 感知认知能力 感知认知能力
7、 感知认知能力 23、注视物体 看看这个玩具，喜欢吗？ 玩具 能注视物体P；提示下能完成E；不能完成F。 24、追视移动物体 快看，玩具到哪儿去了？ 有颜色的玩具 及时追视移动物体P；提示后能追视物体E;不能完成F。 25、分辨明暗 关上灯，屋里怎样了？ 窗帘或灯 能分辨明暗P；；需要在帮助下完成E没有反应F。 26、分辨物体形状 哪个玩具大？哪个玩具小？ 常见的玩具或生活用具 能分辨P；提示后能分辨E；完全不能分辨F。 27、分辨常
8、见环境声音 这是什么声音？ 录制水声、鸟叫声、哭声、笑声等 能分辨常见的环境声音P；提示后能分辨E；完全不能分辨F。 28、分辨气味 闻一闻，是什么发出的气味？ 醋、酒等 能分辨P；提示后能分辨E；不能分辨F。 29、分辨味道 尝一尝，是什么味道？ 糖、辣椒等 能分辨P；提示后能分辨E；不能分辨F。 30、触觉分辨 摸一摸，什么感觉？ 软、硬、光滑等不同感觉的玩具 能分辨P；提示后能分辨E；不能分辨F。 31.认识物体的存在 请你找出老师藏起来的玩具 玩具、盒子 能找到被盒子完全遮盖的玩具P；能找到被盒子部分
9、遮盖的玩具或能够追视玩具或寻找在视线以外的发声玩具E；不寻找或追视F。 32.物品配对 请你把相同东西放在一起 文具、洗漱用具、玩具、水果 能准确分出相同物品P；能模仿分出大部分物品,能模仿分出个别物品E；不能模仿分出物品F。 33.认识物体常见的关系 你看看哪两种物品在一起可以完成一件事？ 牙膏、牙刷，笔、本、毛巾、脸盆、碗、筷(任选3样) 能分出3种有关系物品P；能分出有关系物品E；不能分出有关系物品F。 34.认识颜色 你能找出红色、白色、绿色……? 红、白、绿、黄、蓝、黑色等画片、彩球 会认识5种以上颜色P；会认识1-4种颜色
10、E；不会认色F。 35.认识方位 你在队伍前边、后边还是中间？桌子上边放的是什么？下边放的是什么？ 玩具 动物 会识别4个以上方位P；会识别1-4个方位E；不会识别方位F。 36.认识形状 请你说出它是什么形状？或听指令找出相应形状。 圆形、三角形、正方形、长方形、月牙形、星形、梯形、椭圆形 认出5种以上形状P；认出1-4种形状E；不认识形状F。 37.分辨有无 碗里面有东西吗？屋里有人吗？看到老师刚才做什么了？ 碗、杯子、瓶子 会分辨有无事情发生P；会分辨指定地点有无人(屋里、车里)；会分辨容器内有无东西E；不会分辨F。
11、 38.认识蔬菜、水果等食品 这个叫什么？你喜欢吃什么？ 西红柿、白菜、芹菜、黄瓜、土豆、藕、萝卜、香蕉、西瓜、梨苹果、橘子等 能说出常见水果、蔬菜名称P；能说出1-7种水果、蔬菜名称E；不知道水果、蔬菜名称F。 39.知道天气情况 这是什么天气？今天天气怎样？ 图片或录像片(下雨、刮风、下雪、阴天、晴天、打雷、闪电等) 知道各种天气P；知道1-4种天气E；不知道天气情况F。 40.知道因果关系 鱼离开水会怎样？ 生病了怎么办？ 小朋友表现好，老师会怎样？ 科普知识图片 知道3种以上情况P；知道1-3种情况E；不知道F。 41.点
12、数 你来数一数有多少？ 木棍(30根) 点数20-30 P；点数1-20 E； 不会点数 F。 42.认识时间 1现在是什么季节？ 今天是星期几？现在是上午，下午，白天，黑夜？2请你看看电子表现在是几点？ 日历，图片，视频，电子表 知道3种以上表示时间的方法 P；知道1-3种表示时间的方法 E；无时间观念F。 43.认识钱币 你知道这是多少钱吗？ 人民币 认识各种面值的钱币，知道钱的用途P；认识部分E；不认识钱币，不知道用途F。 44、认识常见的动植物 请你认认图片上的动物和植物，如猫、兔、鱼、狗、花、草、树等。 常见的
13、动植物图片 能认识6种以上动植物P；能认识1~5种动植物的2分E；不能认识的F。 45、认识身体部位及器官 请你指出自己的眼、耳、口、鼻、手等及说出他们的作用。 能认识5种以上的P；能认识1~5种的E；不能认识的F。 评估人： 评估时间： 本领域合计得分： 语言沟通能力 语言沟通能力 46、与人的目光接触 请你看着老师！ 在相对安静的环境里。 主动的目光接触P；强调后，有目光接触,有短暂的目光接触E；不
14、理会语言提示F 47、模仿能力(动作、语言、表情) 请和老师一起做。 动作：如点头；语言：如发音；表情：如哭、笑。 主动正确的模仿P；能模仿大部分内容,在大人协助下才能完成模仿动作E；不能模仿F. 48、服从简单指令 请坐下。请举手。请把玩具给老师。把眼睛闭上 椅子、玩具 会听从一般语言指令P；提示下会听从一般语言指令E；不能完成F 49、听的基本能力 听听，这是什么声音？ 动物叫声、乐器声音、人语声、动作声音等。 能正确分辨声音，对常用词有反应P；提示后能分辨部分声音E；完全不能分辨F 50、语言理解能力 一串串、紫
15、色的 水果是哪一种？ 水果图片 完全能理解别人的语言P；提示后能理解一部分E；完全不能理解F 51、说的基本能力 请你发出“a，o，e” 声母、韵母卡片 能正确发音P；能模仿发音E；只会发出任意声音F。 52、表达能力 你想要什么？ 水果、饭菜、玩具、画册 用口语准确表达自己需求、情绪、主张P；借助肢体表达需求、情绪、主张E；不会表达F。 53、说简单的短句 生活情景 能恰当运用简单句与他人沟通P；能说出自己愿望2分(包括含糊）E；能说出单字F。 54、语言交流 合适、熟悉的环境 理解别人意思，能使用
16、适当 语言表达自己的意思P；基本理解别人意思并说出表达自己意思的句子2分或不能正确表达自己意思E；不会用语言交流F。 55、书写基本能力 纸、笔、桌、椅子 会写字P；能写简单的笔画，画不成形；会拿笔，画不直E；不会握笔，乱画F。 评估人： 评估时间： 本领域合计得分： 生活自理能力 生活自理能力 56、拿着东西吃 请你尝尝这些食品 食品、水果 会吃各种食品(剥皮、剥纸、吐籽)P；
17、能吃不需剥皮、剥纸、吐籽的食品；需帮助才能拿东西吃E；不会拿东西吃F。 57、用餐具吃 请你用勺子吃饭、盛汤，用筷子夹菜 勺子、碗、筷 会用筷子或者勺子吃F；需协助用勺子吃饭E；不会用餐具吃F。 58、用餐具喝 你会用吸管(杯子、碗)喝水吗？ 吸管、杯子、碗 会用吸管、杯子、碗喝水P；需要帮助喝水2分E；会用吸管喝水F。 59、小便自理 你要小便吗？ 厕所 能独立找到正确的位置脱裤子小便P；提示下能脱裤子正确入厕小便：需他人协助入厕小便E；完全依赖帮助F。 60、大便自理 你想大便吗？ 厕所、手纸 自己入厕大便，便
18、后会用手纸擦屁股，冲水P；在提示和帮助下能完成E；完全依赖帮助F。 61、脱衣物 你自己去厕所大便好吗？ 衣物 能自己脱衣服P；需要帮助E；完全依赖帮助F。 62、穿衣物 请你把衣服脱下来 衣物 能自己穿衣服P；需要帮助E；完全依赖帮助F。 63、穿鞋袜 请你把衣服穿上 袜子、鞋 能自己穿鞋袜P；需要帮助E;完全依赖帮助F。 64、刷牙 水杯先接水，再把牙膏挤在牙刷上，拿好牙刷放在口中牙面上，上下刷，最后漱口 牙膏、牙刷、水杯 独立完成挤牙膏、刷牙、漱口P；协助下完成E；完全依赖他人清洁口腔F。 65
19、洗脸 毛巾放在水盆里，取出拧一拧，打上香皂，在脸上上下擦，再把毛巾放在水中涮洗后，提出拧干，往脸上擦，直到擦干净 脸盆、毛巾、香皂 自己完成洗脸，并擦干净P；协助下完成E；完全依赖帮助F。 66、洗手 把手放入水中，两手搓一搓，打上肥皂，再搓，然后放入水中，洗净双手，用毛巾擦干净 脸盆、毛巾、肥皂 自己完成洗手过程P；协助下完成E；完全依赖帮助F。 67、洗脚 把脚放入水中，用手搓脚，打上肥皂，用水洗净，用脚巾擦干 脚盆、毛巾、肥皂 自己完成洗脚过程P；协助下完成E；完全依赖帮助F。 68、擤鼻涕 自己擤鼻涕。 纸巾 自己会用
20、纸擤鼻涕P；协助下完成E;完全依赖帮助F。 69、洗澡 把衣服脱了，先用水淋湿全身，用香皂搓身体，最后清洗干净。 洗澡间 自己会冲洗干净并擦干P；协助下完成E；完全依赖帮助F。 评估人： 评估时间： 本领域合计得分： 社会适应能力 社会适应能力 70、知道自己 镜子里是你吗？照片里有你吗？指出你的头和四肢；指出你的眼、耳鼻、口。 镜子、自己照片 认识自己，正确指出身体各部位P；能认出自己，能认识部分身体部位E；不能
21、认出自己，不能认识身体各部位F。 71、认识熟悉的人 从照片中指出爸爸、妈妈，说出他们的名字，你家还有什么人？ 全家照片 指出父母姓名、工作及其它家庭成员P；提示下，能说出家庭主要成员E；只认识父母F。 72、认识家庭环境 你家里有哪些房间？都干什么用？你能从车站回家吗？你家住址？ 录像片、现场 能独自回家，说出家庭周围环境特点P；知道家庭住址；能说出家庭内部环境E；不知道家庭内部环境及住址F。 73、知道居家安全 离开家时怎么办？大人不在家时，陌生人敲门怎么办？陌生人给东西怎么办？ 图片、现场 知道不接受陌生人东西，不跟陌生人走，不
22、随便开家门，离开家知道告诉家人，外出时锁好门P；知道部分居家安全知识E；不知道居家安全知识F。 74、认识公共设施 常见的公共设施有哪些？ 现场(医院、车站、餐馆、影剧院、公厕、邮局) 自己认识公共设施P；提示下认识公共设施E；不认识公共设施F。 75、参加集体活动 你喜欢参加哪些集体活动？ 幼儿园、学校活动场所；社区、家庭娱乐活动场所 独自参加集体活动P；带领下参加集体活动E；不参加集体活动F。 76、懂得安全常识 你知道用火、水、电安全常识吗？你知道怎样使用剪刀吗？你知道怎样遵守交通规则吗？ 安全教育图片、录像带 懂得用水、用火、用电、用剪刀、过马路注意事项P；在提示下懂得部分安全常识E；不懂得安全常识0分F。 评估人： 评估时间： 本领域合计得分： 评估总分
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