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肛肠病术后常见并发症及处理.docx

1、肛肠病术后常见并发症及处理手术是肛肠病治疗中最主要的手段,然而任何手术都会给患者带来一定的损伤,且由于患者体质的不同,病情轻、重、缓急之分,手术也有大小的差别,因此一些患者常会出现某些反应和并发症。这些反应和并发症,有的为各种手术都可能出现的,如疼痛、出血、感染等均会给患者带来一定的痛苦,甚至会出现休克严重的后果。因此,了解手术并发症并掌握其处理是十分重要的。现就肛肠术后一些主要的并发症叙述如下。尿潴留肛肠术后发生排尿障碍尿潴留是临床较为常见并发症,多发生术后当日,亦有持续几天者。一、原因术后发生排尿困难,尿潴是多方面的原因:1、麻醉影响:腰骶麻后排尿反射可受到抑制。主要有腰麻、骶麻、局麻效果

2、不充分,不完全,可引起排尿障碍。由于肛门和尿道括约肌受骶24N支配,当麻醉不完全时,可引起肛门括约肌痉挛,反射性引起排尿障碍。2、手术刺激。手术操作粗暴、切除范围大,局部损伤过重,肛内塞油纱过多,可引起肛门括约肌的痉挛。压迫尿道而产生排尿障碍。3、术后疼痛,是引起排尿障碍的主要因素之一。4、心理因素。因恐惧手术而思想过度紧张。在不习惯的环境下,因条件反射而产生尿潴留。5、年老体弱。前列腺炎术后水肿,压迫尿道引起排尿困难。二、症状体征:其症状轻者,呈滴状排尿,重者数小时内不能排出,发生一时性尿潴留,膀胱膨隆,下腰胀痛,十分痛苦。三、处理原则:排尿障碍特别是发生尿潴留的情况,患者痛苦较大,应及时处

3、理。一般处理:1、多饮水,及时排尿,流水声建立条件反射,油纱过多过紧的拔掉,止痛处理。做好思想工作,解除恐惧心理。2、局部热敷,按摩。3、针刺:中极、关元、水道、三阴交、阴陵泉。(如上述穴位效果不佳,可用会阴、秩边、长强、三阴交、阴陵泉,这是我个人经验,上述穴位加电刺激后效果能达到90%以上,尤其是会阴跟秩边)4、药物治疗:新斯的明,15mg,三阴交穴位注射CNB 0.25g,肌注、20分钟后即可排尿。中药五苓散,八正散。导尿处理。四、预防:1、术前用药,精神放松,对伴有前列腺肥大做相应治疗。2、有效的麻醉,充分肌松,12点位注射不宜过深。3、轻柔细致的操作,减少损伤。4、局部长效止痛剂,减少

4、术后疼痛。5、肛管内填油纱不宜过多过紧。出血术后出血是最常见的并发症,特别是痔术后大出血,是不可忽视的严重并发症,甚至可以危及生命,是肛肠科医生最值的关注的并发症。一、原因:痔术后出血分为原发性和继发性两种。出血的原因较多,但以局部因素为主。原发性出血。多在术后数小时内,是由于手术操作不当或手术中对创面止血不完善所致。1、伤口过大过深,伤及大的A血管,未结扎。2、剪除结扎线上的痔组织多,回缩滑脱。3、向创口内放油纱时,将结扎线推掉。4、结扎不紧,松脱。5、付肾素作用,术中收缩,术后扩张而出血。继发性出血多发生在术后314天,是痔核坏死脱落,形成创面出血。1、内痔结扎、套扎、注射坏死剂314天,

5、痔组织坏死脱落,形成新鲜创面,A血管未闭,血栓脱落,活动出血。2、内痔结扎线脱落、缝针贯穿过深,伤及大的A血管,当痔核坏死脱落时,深部创面的A血管闭锁不牢,就会出现大出血。3、创口损伤术后痔核脱落及创面修复期间,剧烈活动或大便秘结,排便用力过猛,撕裂伤口及A血管,引起大出血。4、某些全身性疾病如血小板减少、出血时间的延长、门脉高压、高血压、再障、血友病等有出血性倾向的全身性疾病,术前被忽略,或未积极治疗。二、症状体征按时间分:即时性出血,出血发生于术后当日或在48小时以内。继发性大出血,是在术后714天之内发生的大出血,多伴是隐性直肠内大出血,一种严重并发症。按出血流向部位分:向内出血,向内出

6、血即直肠内大出血(又称隐性出血),起初可无感觉,但随流入血量的增多,下腹胀满,肛门灼热,欲便排出迅速排出血液或黑色血块,伴有心慌、头晕,眼发黑,四肢无力甚至晕倒,处理不及时可伴出血性休克。向外出血,即肛门外大出血,又称显性出血,由切口流出,浸染衣物。外出血并不可怕,能及时发现。按出血量的多少分:大量出血、中量出血、少量出血。大量或中量出血:出血量多而急,病情重、症状体征明显,严重时可出现休克,必须及时处理。少量出血,对全身无影响,一般无明显症状体征。三、处理与治疗:1、术后少量出血,注意观察,可不予处理。多量出血应仔细观察病情,密切护理。注意BP、P等变化。迅速输液输血,立即扩溶并加止血药(如

7、止血敏,Vitk、安洛血)等以改善血凝和纠正休克。2、立即在局麻或骶麻下,清除肠腔积血,在肛门镜下找到出血点,用组织钳将创缘向外拉出,以4丝线或0肠线贯穿缝扎止血。(注意穿针不可太近伤口,以免结扎时撕裂松脆的伤口组织)3、渗血不止或出血位置较高的出血点不便结扎,可以用凝胶海棉、油纱布、付肾素纱布填充压迫止血。4、气囊压迫:富瑞氏尿管,避孕套。5、灌肠法:对于继发性出血,采用黄氏明矾液灌肠,有很多优点,是一种非手术性止血措施,具有简、便、验、廉的止血方法。6、硬化止血法:适用于继发性出血,在出血部位上方粘膜下注射硬化剂如消痔灵可获满意效果。7、止血后的继发性贫血,可采用输液、口服铁剂、VC、阿胶

8、补浆、补血口服液、补中益气汤、八珍汤加减等治疗。注意卧床休息,适当注意饮食、保持大便通畅。四、预防:原发性出血的预防,关键是正确的手术操作。结扎或套扎痔核,一定要扎紧,大的痔核可贯穿结扎,防止扎线滑脱。切口及剥离面不要过深过大,遇到A出血一定要结扎,完善止血。即使是小出血点也要注意结扎止血。局麻药中加付肾素。继发性出血的预防:1、结扎痔核,缝线要在粘膜下穿过,不可伤及肌层。2、硬化或坏死剂的注射,不可过深穿过肠壁的肌层。3、术后勿做过度活动,保持大便通畅。4、注射硬化剂,注意痔上A区注射可防出血。疼痛疼痛是肛肠病术后的最常见并发症之一。一、原因:1、体N支配,疼觉敏感。2、手术刺激括约肌痉挛,

9、局部血运受阻,缺血性疼。3、排便刺激,恐惧心理,创面不适肛管收缩。4、其它反应或并发症的影响。二、症状体征:术后疼痛,轻重不一。三、治疗:1、术中的无疼操作。2、必要的扩肛疗法。3、内括约肌切断。4、减压引流口。5、局部长麻药的应用【亚甲蓝(利多布比加注射用水共10ml+亚甲蓝1ml)肛门术口、结扎线基底部及皮下注射,我个人应用下来效果满意】6、镇痛药与镇痛泵(我个人不主张运用镇痛药与镇痛泵,如患者出现术后疼痛难忍,学中医的朋友不妨试一下针刺长强(强刺激)、承山、环跳、秩边等,加点留针20分钟,我个人运用下来有效率能达到98%)7、创面处理与中药坐浴。晕厥晕厥是突然发生的大脑组织一过性供血不足

10、,所引起的短暂意识丧失.在肛肠手术后,由于种种不良因素的刺激,某些患者发生晕厥。虽多为一过性的,常不需特殊处理即可恢复,但因其发生时可导致意外伤害,故急需积极防治。一、原因:1、血管抑制性晕厥常因手术刺激所引起的疼痛、恐惧、受惊、情绪紧张等因素诱发。通过反射而产生广泛的周围小血管扩张,血压显著下降,脑部在低血压的状态下出现缺血,而发生晕厥。2、排尿性晕厥术后排尿或排尿结束时突发晕厥,多见于成人男性。3、直立性低血压。常见于术后卧床突然站立者,或高血压病人使用冬眠灵等降压者,脑A硬化及慢性营养不良等患者。4、颈A窦综合征常见于颈A窦过敏,用洋地黄后、颈A粥样硬化、血栓形成或狭窄,突然转动颈部或衣

11、领过紧,肛肠手术时均可诱发晕厥。5、心源性晕厥:心律失常、其它心脏病。6、脑源性晕厥:脑A硬化,7、其它晕厥:低血糖,急性失血,极度疲劳、贫血等。二、症状和体征。主要症状然意识丧失,面色苍白,重者抽搐,心率快,血压低等。三、治疗处理:晕厥发生突然,但常能迅速好转,一般采用以下措施。1、晕厥发作,立即平卧,头低脚高位,松解衣领。2、若为大出血,迅速补血容量,立即止血。3、针刺人中、百会、涌泉等。4、热茶、姜糖、糖开水5、恢复慢者,可用50GS60100mlVC2g静脉注射,麻黄素0.25mg,副肾素0.3mg皮下注射。四、预防:1、术前详细询问病史,心脑病史、晕厥史、全面查体、必要的化验。2、对

12、有可能发生者,予以提防,有专人护理。3、精神紧张者,做好心理疏导,术前用药。术中血污纱布,器械病人勿见,尽可能减少刺激。4、麻醉应充分,尽量减少疼痛。肛 缘 水 肿肛缘水肿是指肛肠手术后切缘皮肤出现水肿、充血、隆起或肿胀疼痛的症状。一般分为充血性水肿,切口创缘局部循环障碍,血管渗透压增加,淋巴回流障碍,组织内渗压大而引起的水肿。炎性水肿,切缘创面感染引起水肿,或同时存在,相互渗透形成肛缘水肿。一、原因:1、切除皮肤、缝合、结扎等操作不当。影响肛门部淋巴回流,常引起术后切口皮辨水肿、发炎。2、围手术期内排便或蹲过久,肛门静脉瘀血或因肛门疼痛,反射性引起括约肌痉挛,血液回流障碍而发生水肿。3、便秘

13、、粪块阻塞积于直肠,压迫血管,阻碍血液回流,使肛门静脉瘀血而水肿。4、局部感染,渗出增加,组织水肿。二、预防与处理1、正确处理切口皮辨切口,可适当大一些,应呈放射状。2、多发性痔的减压切口。3、术后勿用力排便和久蹲。4、便前、便后用温盐水坐浴。5、塞油纱要松紧适宜。6、水肿已形成血栓应及时切除。7、疼痛较重应镇疼处理,及时解除括约肌痉挛。8、中药坐浴。术 后 发 热病人术后2-3天内,T增高在37.5左右,是正常的吸收热,一般不需处理,如持续发热或超过38以上则应考虑术后发热。一、原因:1、药物反应。硬化剂,坏死剂注射及枯痔疗法后的第一、二天,一般都有一点低热,乏力等药物反应。属于正常吸收热2

14、、局部感染或全身血行感染,于第三、四天。由于组织坏死毒素被吸收可使T超过38,局部分泌物增多,组织红肿、疼痛、功能受限等炎症性表现。3、并发其他疾病。如上呼吸道感染、尿路感染、常伴有相应症状。二、防治:1、严格的无菌观念和熟练的操作技术。2、防止局部和全身的并发感染,术前、术后抗应用。3、创口感染及时积极处理,扩大或切开引流。4、合并症的处理。5、对症处理。感 染肛肠病术后感染,是肛肠病治疗过程中较为常见的并发症,大都发生在肛裂内括约肌切断的侧切口内。一、肛肠病术后感染的确定应具备的条件:1、无感性病变术后,手术创面发生感染。2、原感染病性术中未彻底清除,术后感染加剧。3、术后感染菌种不同手术

15、前,有新菌出现。这是术后是否感染最有价值的最可靠的诊断。二、术后感染的因素:1、患者的抵抗力。2、细菌的毒力。3、治疗方法。三、术后感染的分类:1、性质:特异性感染、非特异性感染。2、程度:局部、全身。3、病原菌:细菌、霉菌与病毒。术后感染的三种结局:1、抵抗力毒力合理的治疗痊愈2、毒力抵抗力扩散L管结炎多发脓肿败血症休克3、毒力抗抵力慢性肛肠术后感染的特点:1、混合感染。2、方式以侵袭性感染为主。3、肛门部术后感染一般起病缓慢,57天症状渐明显。4、引发全身感染,则发作急,变化快,如调理不当,预后差。肛门部一般性感染:原因:1、术前术后抗生素选择不当,时机不对。2、无菌观念不强,消毒不严。3

16、、操作粗暴,组织损伤多,创面粗糙。4、损伤肛窦导致炎症沿肛腺扩散。5、切口缝合留有死腔。6、术中止血不彻底,形成皮下血肿。7、损伤或结扎较大血管,影响局部血供。8、创面部引流不畅,积液、积脓。9、局部V、L回流障碍引起水肿。10、术后护理不当,创面换药错误,创面污染。11、年老体弱,经期、产后抵抗力下降。症状体征:局部出现红、肿、疼痛、水肿、伤口表面分泌物、烧灼感、搏跳痛,及功能障碍。全身中毒症状:实验室检查:wbc,N个,大便RT有脓球。治疗:1、切开扩创引流。2、抗生素抑制感染。3、中药熏洗。4、物理疗法。5、对症处理。特异性感染:破伤风:由破伤风杆菌自伤口内感染侵入繁殖,并分泌外毒素引起

17、急性特异性感染。以全身肌肉持续收缩和阵发性痉挛为其特征。由肛肠手术而起的破伤风,国内已有多例报道。气性坏疸:是由梭状芽胞杆菌属细菌引起的特异性感染,多见于肌肉丰厚处的严重损伤及手术后。常有伤口剧烈性胀疼,随后皮肤,肌肉大片坏死。患处组织水肿,脓性分泌物中有气泡、恶臭。并有严重的毒血症状的表现,甚至可危及生命。坏死性筋膜炎:是一种少见的坏死性软组织感染,一般大医院内每年可见到12例,如不及时处理,往往死于败血症和毒血症。主要侵犯筋膜,但无肌肉坏死。多发于结肠、会阴手术后,但小切口或老年者患者合并糖尿病或免疫抑制者更易发生。症状:发病急寒战、高热、局部病变发展迅速,危及皮肤、皮下脂肪、浅、深筋膜。

18、但不涉及肌肉。诊断:广泛的表浅筋膜坏死伴轻至中度的皮下蜂窝织炎,周围广泛的皮缘潜行,皮肤苍白有水疱和血疱形成。有血性浆液或脓液渗出。需氧菌和厌氧菌混合感染。处理:关键是早期切除坏死的筋膜,多条切口敞开引流。缘脓杆菌感染:术后大面积感染,有大量坏死组织时易继发绿脓杆菌感染。局部治疗:清除创面的坏死组织。3醋酸和水合氯醛液交替湿敷。全身治疗:用春雷霉素,多粘菌素等联合用药。肛肠病术后感染防治的有关问题近年来,尽管有很多强有力的新型抗生素问世,且声、光、电、磁等先进的治疗手段进入肛肠领域,但由于肛肠解剖生理的特殊性,感染依然是肛肠外科面临的重要问题之一。一、术后感染的预防措施1、控制感染源。2、重视

19、基础疾病的治疗。3、防止滥用侵入性诊疗措施。4、避免降低免疫功能。5、减少手术不良刺激。6、增强患者抗感染能力。7、重视经切口感染的预防。提倡合理的外科操作原则:对组织轻柔操作;正确的止血;锐性解剖分离;手术野清洁干净;避免大块结扎;好的缝合材料;设备完善的手术室。注意肠道细菌对伤口的作用;注意疾病和药剂对切口的影响。降低污染性手术切口感染的方法:术前应用抗生素;污染性伤口的冲洗;术中抗生素的冲洗。二、术后感染的局部处理方法:积极的局部早期处理是非常关键的。具体方法:切口表浅感染的处理:及早清创、搔刮。筋膜以下的严重感染:应及早扩创,多切口引流减压。对大而浅的创面如汗腺炎切除术后:严格无菌操作

20、,消毒,防绿脓杆菌感染,用水合氯醛与3的醋酸交替湿敷。对有窦道形成的应做利于引流的八字形切口,同时清除肉芽组织。对少数的特异性感染:大胆扩创,清创彻底。三、肛肠术后感染应用抗生素的原则:1、严格掌握适应症。2、正确选择抗生素金葡菌:头孢类、氯唑青霉素、氨基糖甙类链球菌:青霉素、第一代头孢类G杆菌:氨基糖甙类缘脓杆菌:三代头孢类、丁安卡那、妥布霉素厌氧菌:林克霉素、甲硝唑、替硝唑真菌:两性毒素四、合理应用抗菌素用药及时,用法要得当,用量要足,联合要有限,停药要适时果断。五、必须加强综合性治疗。伤口愈合缓慢一、原因:伤口处理不当。1、创口引流不畅。2、术后假愈合。3、伤口遗留异物或线头刺激。4、组

21、织和皮肤缺损太多。5、更换敷料或换药不当。全身性慢性疾病。溃疡性结肠炎、克隆氏病常不易愈合。二、防治:1、全身高蛋白,高糖膳食和补充各种维生素。2、合并症处理。3、局部处理。高渗盐水坐浴。清洁创面与清除异物,引流通畅。防止假愈合,肉芽组织生长过盛的处理。正确处理局部创口,皮肤勿切多,创口大者缝合固定。医源性损伤与疾病术后并发症与后遗症,属于医源性疾病的范畴。医源性疾病是由于医生技术上的原因,或医疗上的过错,或难以防范的结果所造成的。成功的经验故然可贵,它会使技术更加提高,可是失败的教训价值更高,它能让我们在手术中引以为戒。由于医生的原因,可以造成肛肠病的并发症是很多的。如:扩肛可以造成肛裂;肛

22、裂侧切造成肛周脓肿;挑出内括约肌时,穿破直肠壁时引起肛瘘;内痔结扎脱落,可以造成大出血;内痔注射可造成硬化直肠炎,肛管直肠狭窄等。因此,在手术的全过程,不能粗心,更不能麻痹大意,应重视防治并发症的发生,要避免细微解剖结构的损伤,熟练掌握无痛技术。(一)医源性损伤:泛指治疗过程中所引起的损害,包括并发症,医疗意外和失误。多是由于经验不足,又没有按医疗操作常规操作,工作中粗心大意而意外地发生。医疗水平所限,对发生的异常情况没认识。一、诊断的延误与漏诊。二、内窥镜检查和治疗的失误及并发症。1、肠穿孔。2、大出血。三、灌肠的错误与并发症1、错用药物:亚硝酸纳误为氯化纳误用过氧乙酸灌肠误用洗衣粉灌肠误用

23、双氧水灌肠2、灌肠水过热、直肠烫伤3、直肠损伤4、肠穿孔处理肛门疾病时引起的损伤1、内痔注射引起肛门严重感染。2、医源性肛门失禁。3、其它:内痔注射误入前列腺致其硬化、误入尿道致血尿。4、肛裂手术:引起肛周脓肿、直肠阴道瘘,5、环痔切除,肛管皮肤缺损。6、尿道损伤麻醉意外与并发症1、全脊麻。2、利多卡因、布比卡因过敏反应,毒性反应。3、其它:硬麻导管折断滞留硬膜外。药源性肛肠疾病伪膜性肠炎;出血性肠炎;霉菌性肠炎。肛管上皮缺损一、病因肛管皮肤缺损不是一个单独疾病,而痔瘘术后,特别是环痔切除术后,造成的一种手术后遗症。术中切除皮肤过多,或切口太低,切除了panrs韧带,由于肛管上皮缺损,可牵拉直

24、肠粘膜翻倒肛门外面,看上去就像裂开的西红柿,鲜红肠粘膜露在肛门外,发炎时引起糜烂、出血,平时可因分泌物增多,感到肛门湿痒不适。由于引起排便反射的感觉N,主要分布在肛管上方的直肠末端粘膜,加上肛管皮肤大片切除后,招来感觉性排便失禁,和肛门收缩不紧,常会流出粪便,使病人感到很痛苦。二、防治:采用肛门部皮肤移植术,肛管成形术,来修补肛管上皮的缺损,治愈粘膜外翻,对于缺损部的粘膜脱出,硬化剂消痔灵粘膜下注射。皮肤缺损区:以S形皮片肛管成形术。肛门失禁不完全肛门失禁:对干便能控制,对稀便、气体失去控制能力。完全性肛门失禁:对干、稀便均失去抑制能力,肛门闭合不严,走路、下蹲均有粪便,粘液外流,污染内裤,使

25、肛门部潮湿和搔痒。一、病因:1、N障碍和损伤。排便活动是植物N和大脑中枢N双重支配下的反射活动。这些神经发生了损失或功能障碍。如:直肠靠近肛门处粘膜切除后,直肠壁内的压力感受N缺损引起的感觉性失禁。2、肛内功能障碍和受损。肛门的放松与收缩,控便能力是由N支能下的肛门内,外括约肌和提肛肌来维持的。这些肌肉被切断、切除或形成大面积瘢痕,就会引起肛门失禁。如混合痔、肛周脓肿、肛瘘、直肠癌等手术切除或者切断括约肌引起的肛门失禁,新生儿排便失禁或先天性锁肛手术后失禁,是先生性发育不良或损伤括约肌所致。直肠脱垂常伴有不完全性失禁,系括约肌无力所致。肛门检查:以食指伸入,嘱患者缩肛,仍松驰无力或闭紧不严,则

26、可判定肛门失禁。有大面积手术后瘢痕及肛门畸形则考虑肛门功能损伤。肛门直肠内压测定、内窥镜检查。二、治疗:保守治疗:1、中药;2、针炙按摩;3、电刺激术手术治疗:1、括约肌折叠术;2、括约肌修补术;3、臀大肌移植括约肌成形术。肛门直肠狭窄肛门直肠术后,粪便通过受阻,排出困难,称为肛门直肠狭窄。一、原因:手术当造成大面积瘢痕挛缩,肛门直肠狭窄变形。注射坏死剂治痔,注射硬化剂治直肠脱垂,注量过大。且集中在一个平面上,形成瘢痕狭窄。放射治疗的狭窄及意外损伤。肛裂、或长期用泻剂引起肛门直肠反射消失,内括约肌痉挛。分类:环形狭窄直肠纵径2cm以下。管状狭窄直肠纵径2cm以上。部分狭窄,局限呈半环形或辨状。

27、全周狭窄狭窄,面积大,围绕直肠全周。肛门指诊,对发生狭窄及确定其部位,范围、形态,质地等有决定性意义。其它检查:内镜、X片、灌肠。三、鉴别诊断:对有明显病史的肛门肠狭窄。如手术、放疗、外伤、炎症及痉挛性狭窄不难作出鉴别。四、治疗:针对狭窄的原因采用适当的内科保守及外科外手术治疗。保守治疗:1、中医中药:活血化瘀、软坚通便、桃红四物汤。湿热瘀结者清热除湿、内疏黄连汤。2、扩肛:每日或间日一次常需68周。3、理疗:每日1次30分钟,连续6周。4、封闭:曲安奈德、强的松龙局部注射。手术治疗:1、肛管松解术,(切断内外括约肌扩肛)。2、直肠内松解术(纵切横缝)3、肛管VY成形术五、预防:1、手术时一定要尽可能保存肛管皮肤。放射状切口。2、内痔注射勿在同一平面。3、瘘痔切除大,可半缝合或植内容总结(1)肛肠病术后常见并发症及处理手术是肛肠病治疗中最主要的手段,然而任何手术都会给患者带来一定的损伤,且由于患者体质的不同,病情轻、重、缓急之分,手术也有大小的差别,因此一些患者常会出现某些反应和并发症(2)3、针刺:中极、关元、水道、三阴交、阴陵泉(3)7、止血后的继发性贫血,可采用输液、口服铁剂、VC、阿胶补浆、补血口服液、补中益气汤、八珍汤加减等治疗(4)疼痛疼痛是肛肠病术后的最常见并发症之一

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