ICU危重病的识别.ppt

主要主要(zhyo)内容内容概概述述1危重病的识别危重病的识别2危重病处理危重病处理3危重病监测危重病监测4第一页，共九十二页。一、概述一、概述(ish)危危重重病病通常指病人的脏器功能衰竭，包括通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目；衰竭的脏器数目(shm)越多，越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停于心跳骤停。第二页，共九十二页。什么样的病人什么样的病人(bngrn)算是危重病人算是危重病人(bngrn)？v危重病人：危重病人：存在威胁生命存在威胁生命(shngmng)的高风险疾病的病人的高风险疾病的病人v经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人第三页，共九十二页。病情严重程度病情严重程度病情病情(bngqng)评估评估目前还没有统一的方法。一般根据目前还没有统一的方法。一般根据(gnj)病人生理功能紊病人生理功能紊乱的程度，可将病情粗略的分为四级。乱的程度，可将病情粗略的分为四级。病情病情(bngqng)判断判断第四页，共九十二页。病情判断病情判断(pndun)-病情分级病情分级级级级级级级级级生理功能指标生理功能指标正常且稳定，正常且稳定，无需经常观察无需经常观察(gunch)病病情，也不需作情，也不需作任何有创性监任何有创性监测者。测者。指病人的生理指病人的生理功能虽然基本功能虽然基本稳定，为了防稳定，为了防止意外发生止意外发生(fshng)，需要严密监测需要严密监测者。者。指目前病人的生指目前病人的生理功能尚未稳定，理功能尚未稳定，随时有可能发生随时有可能发生突发性危险，必突发性危险，必须进行监测加强须进行监测加强护理者。护理者。病情严重程病情严重程度已达到必度已达到必须进行有针须进行有针对性的或较对性的或较复杂的监测复杂的监测和特殊治疗和特殊治疗第五页，共九十二页。v 这种方法没有客观量化指标，医生只能根据这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接直接(zhji)(zhji)影响分级的准确性，无法推广。影响分级的准确性，无法推广。病情判断病情判断(pndun)(pndun)-病情分级病情分级第六页，共九十二页。判断判断(pndun)标准标准v1目前尚无可适合所有病人的标准v2对病重病危的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断。v3对病人年龄、主诉、呼吸、循环(xnhun)、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。第七页，共九十二页。判断判断(pndun)标准标准v1目前尚无可适合所有病人的标准v2对病重病危的判断(pndun)更多的是个人对病人的初步情况的一种判断(pndun)。v3对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等等表现的一个综合判断以及对病人病情发展趋势的预测。第八页，共九十二页。国内一种简易国内一种简易(jiny)(jiny)病情评估法病情评估法A类类D类类B类类C类类极危重极危重生命生命(shngmng)体体征三项异常征三项异常如颅内高压如颅内高压危重危重生命体征二项生命体征二项异常异常(ychng)如高血压急症如高血压急症潜危潜危生命体征一生命体征一项异常项异常如房颤如房颤普通普通生命体征正常的生命体征正常的病人病人如颈椎病如颈椎病意识意识血压血压呼吸呼吸脉搏脉搏第九页，共九十二页。常见常见(chnjin)危重症分类危重症分类呼吸衰呼吸衰竭竭脑功能脑功能(gngnng)衰竭衰竭各种各种(zhn)休克休克肾功能肾功能衰竭衰竭心力衰竭心力衰竭第十页，共九十二页。脑功能衰竭脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等脑死亡等各种休克：各种休克：由于由于(yuy)各种原因所引起的循环功能衰竭，各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。紊乱和功能受损的一组综合征。第十一页，共九十二页。呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析(fnx)结结果又可分为果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（全心衰竭和泵衰竭（心源性休克心源性休克）等。）等。第十二页，共九十二页。内科内科1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全2.肺功能(gngnng)不全3.肝肾功能不全伴凝血障碍4.脑卒中5.严重高血压、糖尿病第十三页，共九十二页。外科外科1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑(lno)外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。5.重大手术后第十四页，共九十二页。通过通过(tnggu)对生命对生命“八征八征”的重点体格检查，来快速识的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、C、A、U、S二、急危重症的快速识别二、急危重症的快速识别(shbi)(shbi)要要点点第十五页，共九十二页。血血压压BPbloodpressure生命生命(shngmng)(shngmng)八征（八征（1 1）123423体体温温Ttemperature呼呼吸吸Rrespiration脉脉搏搏Ppulse第十六页，共九十二页。皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane尿尿量量Uurine生命生命(shngmng)八征（八征（2）瞳瞳孔孔Aappleofoneseye神神志志Cconsciousness5678第十七页，共九十二页。体温体温（T）：）：正常值为正常值为36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热称为发热(f r)(f r)，多见于感染。，多见于感染。低于低于 3535称为低体温，可见于全身衰竭。称为低体温，可见于全身衰竭。第十八页，共九十二页。脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6010060100次次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。HRHR100100次次/分，分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。态、低氧血症。脉搏短绌：单位时间脉搏短绌：单位时间(shjin)(shjin)内脉率少于心率。常见于内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。心房纤颤的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全第十九页，共九十二页。呼吸呼吸（R）：）：正常正常 12 12 2020次次/分、节律规则；同时听诊分、节律规则；同时听诊(tngzhn)(tngzhn)双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗罗音。音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。深度异常、声音异常、呼吸困难。第二十页，共九十二页。呼吸呼吸(hx)异常异常1 1）频率异常）频率异常v呼吸过快：呼吸过快：2020次次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，分，见于发热、疼痛、甲亢等，T T升高升高1 10 0C C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3-43-4次次/分，心率增加分，心率增加1010次次/分。分。v呼吸过缓：呼吸过缓：1212次次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。等。2）深度异常深度异常v深度呼吸是一种深度呼吸是一种(yzhn)深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。中毒。v浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。濒死的病人。第二十一页，共九十二页。呼吸呼吸(hx)异常异常3）节律异常节律异常v潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。巴比妥类药物中毒等。v间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。秒后又开始呼吸，常在临终时发生。4）声音异常）声音异常v蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿(shuzhng)、喉头异物。、喉头异物。v鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。第二十二页，共九十二页。呼吸呼吸(hx)异常异常5）呼吸困难）呼吸困难v吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。等。v呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。v混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。张、大量胸腔积液。v呼吸做功呼吸做功(zugng)(zugng)降低降低:呼吸肌无力呼吸肌无力,胸廓异常胸廓异常,疼痛疼痛第二十三页，共九十二页。呼吸呼吸(hx)异常异常在四大生命指征在四大生命指征中，呼吸常不被中，呼吸常不被重视，其原因可重视，其原因可能是量化概念不能是量化概念不如血压、心率明如血压、心率明显。显。呼吸异常是最敏感呼吸异常是最敏感的生命指征的生命指征 这是这是由于肺毛细血管内由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最皮细胞占居全身最大数量，在炎症反大数量，在炎症反应过程中，与炎症应过程中，与炎症介质及细胞因子的介质及细胞因子的反应最强。反应最强。呼吸呼吸(hx)异异常常第二十四页，共九十二页。血压血压（BPBP）：）：正常收缩压正常收缩压 90 mmHg90 mmHg 或平均或平均(pngjn)(pngjn)动脉压动脉压 65 mmHg65 mmHg （MVPMVP舒张压舒张压 1/31/3脉压）脉压）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性第二十五页，共九十二页。C-循环循环(xnhun)v低血压是休克晚期的表现低血压是休克晚期的表现 早期代偿性血压正常早期代偿性血压正常v循环的快速评估应关注组织循环的快速评估应关注组织(zzh)(zzh)灌注灌注 而不仅仅是血压！而不仅仅是血压！第二十六页，共九十二页。关注关注(gunzh)(gunzh)低血压低血压v可接受的最低血压取决于患者平时的血压可接受的最低血压取决于患者平时的血压v有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察其他表现，但仍应密切观察关注尿量关注尿量-准确测量尿量是非常重要的准确测量尿量是非常重要的第二十七页，共九十二页。D-意识意识(ysh)状态状态v要点要点神经系统疾病导致意识神经系统疾病导致意识(y sh)(y sh)状态状态 需需经常检查瞳孔经常检查瞳孔非神经系统疾病出现意识状态非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病严重系统性疾病 第二十八页，共九十二页。神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将而神志模糊或嗜睡，说明即将(jjing)(jjing)发生昏迷。发生昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。昏迷（无肢体反应）三种程度。第二十九页，共九十二页。病情病情(bngqng)危重危重焦虑焦虑(jiol)，躁动不安，谵妄：病情危重，躁动不安，谵妄：病情危重尿毒症，中风，严重感染尿毒症，中风，严重感染(gnrn)，药物，药物老年人居多，应排除老年人居多，应排除DM昏迷，感染昏迷，感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染糖尿病、中毒、老年人肺部感染昏迷或意识障碍昏迷或意识障碍第三十页，共九十二页。瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径2.5-4毫米，双侧等大等圆，对光反应灵毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止心跳停止(tngzh)(tngzh)，瞳孔缩小瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。第三十一页，共九十二页。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必(wb)重视重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不要颅内压增高等，不要(byo)冒然使用安冒然使用安定。定。第三十二页，共九十二页。尿量尿量（U U）：）：v少尿：少尿：2424小时尿量少于小时尿量少于400ml400ml，或尿量少于，或尿量少于17ml17ml，鉴于，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭休克、发热、肝、肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)等。等。v无尿：无尿：2424小时尿量少于小时尿量少于100ml100ml或或1212小时无尿者。小时无尿者。v多尿：多尿：2424小时尿量超过小时尿量超过2500ml,2500ml,常见于尿崩症、糖尿病常见于尿崩症、糖尿病等等第三十三页，共九十二页。皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：v紫绀表示严重缺氧紫绀表示严重缺氧v苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血v大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为大汗也为交感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症重症v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克v皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能(jnng)(jnng)障碍，提示发生了障碍，提示发生了 DICDIC。第三十四页，共九十二页。国际国际(guj)上公认通用的评分法上公认通用的评分法v急性(jxng)生理及慢性健康评估系统-APACHE Acute physiology and chronic health evaluation v这是目前比较广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。v此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。第三十五页，共九十二页。APACHE的结构和使用的结构和使用(shyng)方法方法vAPACHE由由A项、项、B项及项及C项三部分组成。项三部分组成。A项：急性生理学评分项：急性生理学评分共共12项。项。B项：年龄评分项：年龄评分从从44岁以下岁以下(yxi)到到75岁以上共分为岁以上共分为5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0-6分。分。C项：慢性健康评分。项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或未手术治疗者加行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2分。分。第三十六页，共九十二页。生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O20.5)500350-499200-349200b:paO2(F!O20.5)7061-7055-60556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5第三十七页，共九十二页。9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值44045-542APACHE总值评分；55-64365-745756第三十八页，共九十二页。APACHE的临床的临床(lnchun)应用应用v动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果v医疗质量和医疗费用控制评价v评估病情，有利于制定治疗方案。v用评分选择手术时机(shj)v科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性v预测预后Ln(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）第三十九页，共九十二页。多脏器功能障碍病情多脏器功能障碍病情(bngqng)(bngqng)评分评分v多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction(Multiple Organ Dysfunction Score)Score)Marshall 1995Marshall 1995年提出，年提出，Richard 2001Richard 2001年改良年改良参数少，评分简单参数少，评分简单(jindn)(jindn)，对病死率和预后预测准确，对病死率和预后预测准确不足：不足：只反映只反映6 6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态能状态对其他影响预后的因素没有考虑对其他影响预后的因素没有考虑第四十页，共九十二页。MODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg301226-300151-22576-15076血液系统血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012796肾脏肌酐,mol/L500第四十一页，共九十二页。2、判断、判断(pndun)危重症危重症尿量尿量神志神志(shnzh)检查检查(jinch)结果结果脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压监测数据监测数据第四十二页，共九十二页。危重症的指标危重症的指标(zhbio)(zhbio)1呼吸急促通常是最重要呼吸急促通常是最重要(zhngyo)的的预示指标预示指标2代谢性酸中毒是最重要代谢性酸中毒是最重要(zhngyo)的的实验室指标实验室指标第四十三页，共九十二页。TTemperaturePPulseRRespirationBPBloodpressureWBCWhitebloodcellsUrine399016120/8011109/L1500ml401102590/6016109/L500ml40.51303080/5018109/L300ml3515035测不出测不出20109/L50ml pneumonia？严重吗严重吗 危险吗？危险吗？这四种这四种(s zhn)病情严重程度一样吗？病情严重程度一样吗？第四十四页，共九十二页。有生命危险的急危重症表现有生命危险的急危重症表现(bioxin)(bioxin)AAAsphyxia窒息窒息(zhx)及呼吸困难及呼吸困难BBBleeding大出血与休克大出血与休克(xik)C CComa昏迷昏迷DDDying正在发生的死亡正在发生的死亡第四十五页，共九十二页。早期(zoq)识别的重要性v预防原则在危重病人的管理中十分预防原则在危重病人的管理中十分(shfn)重要重要v早期发现危重病情，可用简单的方法解决：早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛静脉输液或者有效的止痛v为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治疗提供了可能。供了可能。第四十六页，共九十二页。院内呼吸(hx)心跳骤停v生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时v早期干预能减少心肺早期干预能减少心肺(xn fi)复苏、减少入住复苏、减少入住ICU以及其它相以及其它相关事件的发生关事件的发生急性大面积心梗急性大面积心梗术中：麻醉意外术中：麻醉意外术后：低容量术后：低容量第四十七页，共九十二页。识别(shbi)高危患者v患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是患者极少会出现突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然的。突然发生突然发生(fshng)与突然发现与突然发现存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。应。心律失常反应了病情的突然改变。心律失常反应了病情的突然改变。v需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。第四十八页，共九十二页。A 评估(pn)严重性v是临床医生应该回答的最重要的问题之一是临床医生应该回答的最重要的问题之一v需要生命需要生命(shngmng)体征的监测数据和其它特定的生理变量体征的监测数据和其它特定的生理变量脉搏脉搏血压血压呼吸频率呼吸频率氧合氧合体温体温尿量尿量第四十九页，共九十二页。v正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆v症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRS）v生理异常可以生理异常可以(ky)(ky)是多种因素作用的结果是多种因素作用的结果（如如发发热热、低低心心排排）引引起起的的心心动动过过速速会会因因为为疼疼痛痛和和焦焦虑虑加加剧剧，也也可可能能会会因因为为患患者者存存在在的的传传导导异异常常或或因因服服用用受受体体阻阻滞剂而被抑制。滞剂而被抑制。v量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测：动态地监测第五十页，共九十二页。B诊断(zhndun)v纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液v精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查v修正治疗修正治疗v对经验不足的医生对经验不足的医生(yshng)来说，需要好的临床技能和严谨来说，需要好的临床技能和严谨自律的态度来完成上述任务。自律的态度来完成上述任务。第五十一页，共九十二页。“急则治标(zhbio)，缓则治本”v对对“因因”治疗明显优于对治疗明显优于对“症症”治疗，但并非所有疾病都治疗，但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。能迅速明确并控制病因。v当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先当疾病引起的病理生理反应危及生命时，首先“对症对症”迅迅速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对速控制病情进展、保护器官功能，从而为更有效的对“因因”治疗赢得治疗赢得(yngd)时机、创造条件。时机、创造条件。第五十二页，共九十二页。危重病患者的初期(chq)评估v阶段阶段(jidun)1v初级调查初级调查v初时的接触最初的数分初时的接触最初的数分钟内钟内v主要的生理问题是什么？主要的生理问题是什么？l l阶段阶段阶段阶段(jidun)(jidun)(jidun)(jidun)2 2 2 2l l次级调查次级调查次级调查次级调查l l接下来的审查接下来的审查接下来的审查接下来的审查l l根本原因是什么？根本原因是什么？根本原因是什么？根本原因是什么？第五十三页，共九十二页。主要的病史(bnsh)特点更多的详细信息v目击者、医疗人员、亲属目击者、医疗人员、亲属v主要临床症状：主要临床症状：v疼痛、呼吸困难疼痛、呼吸困难v神志改变，虚弱神志改变，虚弱v外伤或没有外伤或没有(miyu)外伤外伤v手术或没有手术手术或没有手术v药物治疗和药物治疗和/或毒物或毒物v目前的主诉目前的主诉v过去史、慢性病、手术史过去史、慢性病、手术史v住院经过（如果能得到）住院经过（如果能得到）v精神和身体精神和身体(shnt)的自主的自主性性v药物和过敏原药物和过敏原v家族史家族史v伦理或法定条款，法规伦理或法定条款，法规情况情况v系统回顾系统回顾第五十四页，共九十二页。体格检查v视，听，触视，听，触气道气道呼吸和氧合呼吸和氧合循环循环(xnhun)意识水平意识水平v各系统逐个检查各系统逐个检查呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉中枢神经和肌肉(jru)骨骨骼系统骼系统内分泌和血液系统内分泌和血液系统第五十五页，共九十二页。检查(jinch)视，听，触v患者应该接受完全的体格检查。患者应该接受完全的体格检查。v初初时时的的体体检检应应该该简简短短、直直接接、关关注注基基本本体体征征：气气道道；呼吸；循环和意识水平呼吸；循环和意识水平(shupng)(shupng)。v随随着着治治疗疗开开始始，应应该该进进行行更更详详细细的的次次级级检检查查来来修修正正先先前的诊断，并评估初始治疗的反应。前的诊断，并评估初始治疗的反应。v一一个个完完整整的的体体检检是是需需要要在在病病史史和和其其它它检检查查发发现现的的指指导导下下进进行行的的。进进行行性性恶恶化化或或者者新新的的体体征征出出现现成成为为下下一一步步检查的依据。检查的依据。第五十六页，共九十二页。危重病人的单个最重要的征象是呼吸(hx)急促气气 道道气气道道阻阻塞塞的的原原因因:直直接接外外伤伤，血血凝凝块块，呕呕吐吐物物，外外界界异异物物，中中枢枢神神经经系系统统抑抑制制（伴伴随随软软组组织织或或舌舌根根堵堵塞塞气气道道），感染，炎症，喉痉挛感染，炎症，喉痉挛看看:发发绀绀，呼呼吸吸节节律律或或频频率率的的改改变变辅辅助助呼呼吸吸肌肌参参与与呼呼吸吸，气道牵曳，意识水平气道牵曳，意识水平(shupng)的改变的改变听听:喘喘息息性性呼呼吸吸音音（呼呼噜噜音音，喘喘鸣鸣及及哮哮鸣鸣音音，气气过过水水音音），完全气道阻塞使得呼吸音消失完全气道阻塞使得呼吸音消失感觉感觉:气流减低或消失气流减低或消失第五十七页，共九十二页。呼吸(hx)：通气不足或氧合降低的原因v呼吸驱动抑制呼吸驱动抑制:中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制v呼呼吸吸做做功功降降低低:呼呼吸吸肌肌无无力力，神神经经或或脊脊索索受受损损，虚虚弱弱，胸胸廓廓异常，疼痛异常，疼痛v肺肺部部疾疾病病(jbng):气气胸胸，血血胸胸，胸胸腔腔引引流流，慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病，肺肺栓栓塞塞，肺肺挫挫伤伤，急急性性肺肺损损伤伤，急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征，肺水肿，肋骨骨折，连枷胸肺水肿，肋骨骨折，连枷胸v看看:发发绀绀，意意识识水水平平改改变变，气气道道牵牵曳曳，辅辅助助呼呼吸吸肌肌参参与与呼呼吸吸，呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变呼吸节律、频率、深度的改变，血氧饱和度的改变v听听:呼呼吸吸困困难难，不不能能言言语语，喘喘息息性性呼呼吸吸音音，叩叩诊诊浊浊音音，听听诊诊呼吸音呼吸音v感感觉觉:胸胸部部运运动动的的对对称称性性和和幅幅度度，气气管管的的位位置置，捻捻发发音音，腹腹部膨隆部膨隆第五十八页，共九十二页。循环障碍(zhng i)的原因v原原发发性性心心脏脏源源性性:心心肌肌缺缺血血，心心律律失失常常，瓣瓣膜膜疾疾病病，心肌病，心包填塞心肌病，心包填塞v继继发发性性非非心心脏脏源源性性:药药物物，缺缺氧氧，电电解解质质紊紊乱乱，脱脱水水，脓毒症，急性失血，贫血脓毒症，急性失血，贫血v看看:外外周周灌灌注注减减少少（苍苍白白，变变冷冷），出出血血（显显性性或或隐隐性性），意识程度的改变，颈静脉充盈意识程度的改变，颈静脉充盈v听听:额外心音，心音额外心音，心音改变，颈动脉血管改变，颈动脉血管(xugun)杂音杂音v感感觉觉:心心前前区区心心脏脏搏搏动动，中中央央和和外外周周搏搏动动（评评价价：频频率率节节律，对称性）律，对称性）第五十九页，共九十二页。迅速对患者进行(jnxng)详细的体格检查v看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。看皮肤是否苍白，发绀，发汗，黄疸，红斑，或面红。皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也皮肤是潮湿还是干燥，是水肿还是瘀斑肿胀，皮疹也应该进行描述。应该进行描述。v对对眼眼睛睛进进行行检检查查时时应应观观察察瞳瞳孔孔有有无无(yu w)异异常常及及巩巩膜膜有有无无(yu w)黄染。结膜苍白意味着贫血。黄染。结膜苍白意味着贫血。v病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。病人可能出现惊厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反应迟钝。第六十页，共九十二页。腹部(f b)触诊也是必不可少的一部分v触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。触诊肝脾时，应记录下肝脾的大小、有无触痛。v腹部有触痛时，应确定触痛的范围；腹部有触痛时，应确定触痛的范围；v评评价价腹腹肌肌的的紧紧张张度度、腹腹部部膨膨隆隆的的程程度度及及反反跳跳痛痛也也是是非非常常重重要的。要的。v听诊有无血管听诊有无血管(xugun)杂音及肠鸣音是否存在。杂音及肠鸣音是否存在。第六十一页，共九十二页。中枢神经(zhngshshnjng)系统评估v首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录首次对病人中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录下下Glasgow昏迷评分。昏迷评分。v应记录瞳孔应记录瞳孔(tngkng)大小和反应，如果时间允许的话还应检大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及外周神经的感觉和运动功能查中枢及外周神经的感觉和运动功能第六十二页，共九十二页。监测的记录(jl)与回顾v监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很监测数据的数值和趋势可以对病人状态的评估提供很重要的信息并且可以用于指导治疗。重要的信息并且可以用于指导治疗。v监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的人员来解读。监护的人员来解读。v通过留置通过留置(lizh)导管准确的测量危重病人尿量是十分必导管准确的测量危重病人尿量是十分必要的。要的。第六十三页，共九十二页。辅助(fzh)检查v标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。标准的生化、血液学、微生物学及影像学检查。v危重病人最为重要危重病人最为重要(zhngyo)的指标之一是代谢性酸中毒的出的指标之一是代谢性酸中毒的出现。现。第六十四页，共九十二页。将信息(xnx)转变为有效的治疗v首先确保病人的生命安全，然后再针对首先确保病人的生命安全，然后再针对(zhndu)(zhndu)病因进行病因进行处理治疗。处理治疗。v如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗如果病人情况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。方案的时候，应请更为有经验的医生进行指导。v虽虽然然将将病病人人转转至至最最为为合合适适的的地地方方进进行行监监护护治治疗疗受受到到资资源源及及当当地地配配置置的的限限制制，但但是是应应考考虑虑将将病病人人转转至至可可以以得得到高度监护的地方或到高度监护的地方或ICU进行监护治疗。进行监护治疗。第六十五页，共九十二页。系统(xtng)回顾、文档记录v重要的生理、生命体征重要的生理、生命体征心率心率(xn l)(xn l)、心律、心律血压血压 呼吸频率和脉搏呼吸频率和脉搏意识水平意识水平v病例记录和做笔记病例记录和做笔记查阅查阅(chyu)(chyu)医疗记录（可医疗记录（可能的话）能的话）提出具体诊断或鉴别诊断提出具体诊断或鉴别诊断对目前病情进行文档记对目前病情进行文档记录录第六十六页，共九十二页。辅助(fzh)检查v血气分析（如果血气分析（如果(rgu)获取动脉血获取动脉血困难困难血样检查血样检查可用静脉血）可用静脉血）v血糖血糖v血样检查血样检查v放射放射(fngsh)检查检查v心电图心电图v微生物学检查微生物学检查第六十七页，共九十二页。治疗(zhlio)v与上述措施同时进行与上述措施同时进行确保气道通畅和足够确保气道通畅和足够(zgu)的给氧的给氧提供静脉通道提供静脉通道液体液体评估即刻复苏的反应评估即刻复苏的反应寻求更有经验的建议和帮寻求更有经验的建议和帮助助v修正诊断，评估反应，回顾趋势修正诊断，评估反应，回顾趋势提供特定的脏器支持提供特定的脏器支持选择最合适的医疗选择最合适的医疗(ylio)地点地点取得专家的建议和帮助取得专家的建议和帮助第六十八页，共九十二页。病史对诊断(zhndun)贡献最大v急诊入院（信息受限）急诊入院（信息受限）v高龄（限制性储备能力）高龄（限制性储备能力）v严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的严重的共存的慢性疾病（限制性储备能力，限制性的治疗观念）治疗观念）v严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）严重的生理异常（限制性储备能力，治疗耐受）v需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊情况。v严重的出血或需要大量输血严重的出血或需要大量输血(shxu)。v恶化或没有改善恶化或没有改善v免疫不全免疫不全v上述问题的结合上述问题的结合第六十九页，共九十二页。4 4、危重、危重(wi zhng)(wi zhng)判定遵循原则判定遵循原则判断判断判断判断ABCABC，支持，支持，支持，支持ABCABC确保确保确保确保(qubo)(qubo)呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡凡凡凡ABCDABCD任何一项不稳定，需优先处理任何一项不稳定，需优先处理任何一项不稳定，需优先处理任何一项不稳定，需优先处理金科玉律金科玉律金科玉律金科玉律(jnkyl)(jnkyl)ABCDABCDAAAairwayairwayairwayBBBbreathbreathbreathCCCcirculationcirculationcirculationDDDdisabilitydisabilitydisability第七十页，共九十二页。ABC三个步骤三个步骤(bzhu)循环循环衰竭衰竭(shuiji)原因原因呼吸呼吸(hx)是否是否急促急促气道是气道是否通畅否通畅1.1.喉头水肿喉头水肿2.2.气道异物气道异物3.3.舌根后坠舌根后坠1.1.原发性原发性心脏源性心脏源性:心肌缺血，心律失心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病常，瓣膜疾病2.2.继发性继发性非心脏源性非心脏源性:药物，缺氧，药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血电解质紊乱，脱水，贫血1.1.呼吸做功降低呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.2.心肺部疾病心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，肺水肿，第七十一页，共九十二页。三、急危重症的处理三、急危重症的处理(chl)(chl)技巧技巧1 1、最重要最重要(zhngyo)(zhngyo)的专业思路与对策的专业思路与对策2、最基本的五项急救首要、最基本的五项急救首要(shuyo)措施措施3、广义的、广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程4、