肠外营养液的规范配置及安全合理使用修.ppt

肠外营养液的规范配置肠外营养液的规范配置(pizh)(pizh)及安全合理使用及安全合理使用第一页，共一百零七页。静脉给药概况1肠外营养的临床应用2肠外营养液及其安全性3肠外营养制剂,组方及稳定性4肠外营养液的配置及常见问题5药护在静脉输液治疗中的作用6主要(zhyo)内容肠外营养制剂,组方及稳定性4肠外营养液的配置及常见问题5第二页，共一百零七页。2023/9/22 周五3静 脉 给 药 概 况第三页，共一百零七页。2023/9/22 周五4静脉输液意义静脉输液意义在治疗疾病和抢救危重病人u补充水和电解质水和电解质，维持酸碱平衡维持酸碱平衡u补充营养补充营养，供给能量u输入药物，治疗疾病u增加血容量，维持血压维持血压(xuy)(xuy)，改善微循环 第四页，共一百零七页。2023/9/22 周五5u输液率输液率u门诊患者中30%、住院患者超过90%u规范输液重要性规范输液重要性u忽视了某一环节的管理，都会对患者造成不良影响，严重者导致(dozh)患者死亡第五页，共一百零七页。2023/9/22 周五6常用常用(chn yn)(chn yn)输液的种类及输液的种类及作用作用晶体溶液(rngy)胶体溶液肠外营养液（主要介绍）第六页，共一百零七页。2023/9/22 周五7晶体(jngt)溶液u分子小，在血管内存留时间短时间短u维持维持细胞内、外水分水分的相对(xingdu)平衡u纠正纠正体内电解质电解质失调第七页，共一百零七页。2023/9/22 周五8-常用的晶体(jngt)溶液u葡萄糖溶液(rngy)u等渗电解质溶液u碱性溶液 u高渗溶液第八页，共一百零七页。2023/9/22 周五9胶体溶液(jiotrngy)u维持血浆(xujing)胶体渗透压渗透压u增加血容量血容量，改善微循环u提高血压血压第九页，共一百零七页。2023/9/22 周五10-常用(chn yn)的胶体溶液u低分子(fnz)右旋糖酐u中分子右旋糖酐u代血浆u血液制品第十页，共一百零七页。2023/9/22 周五11肠外营养液(PN)目的目的维持无法正常进食(jnsh)患者的营养需求加速创伤愈合恢复健康 是不能应用胃肠道的病人唯唯一一供供给给营营养养途途径径第十一页，共一百零七页。2023/9/22 周五12肠外营养(yngyng)的临床应用第十二页，共一百零七页。营养不良是临床普遍(pbin)问题国家病人(bngrn)组 发生率(%)USA普外科65USA普外科50USA内科48USA内科3245USA普外科 31UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050132023/9/22 周五第十三页，共一百零七页。临床专科临床专科NRS2002NRS2002适用适用率（率（%）营养不良营养不良（%）营养风险营养风险（%）营养支持多营养支持多于于3 3天（天（%）普外普外99.799.712.412.429.029.029.929.9胸外胸外98.698.615.115.142.042.029.929.9呼吸呼吸95.095.020.520.537.937.912.912.9消化消化95.895.827.227.246.846.832.732.7肾内肾内95.195.130.030.043.043.05.85.8神经神经86.786.711.311.337.837.811.311.3总计总计/平均平均95.795.718.718.738.638.624.024.0国内住院患者(hunzh)营养风险情况中国临床中国临床(ln chun)营养杂志营养杂志 2006,14:263 2023/9/22 周五1414第十四页，共一百零七页。何时需要营养(yngyng)支持？、确定对象、确定对象（营养筛查）（营养筛查）主观全面评定主观全面评定(subjective globe assessment,SGA)美国美国ASPEN指南推荐指南推荐 1987微型营养评估微型营养评估(mini nutritional assessment,MNA1999)营养不良风险筛查营养不良风险筛查2002(nutrition risk screening NRS 2002)欧洲欧洲(u zhu)ESPEN指南推荐指南推荐 2002、确定时机、确定时机152023/9/22 周五第十五页，共一百零七页。ESPEN推荐应用“营养(yngyng)风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS 2002)作为判断患者是否需要(xyo)营养支持的工具推荐的根据：1、以住院患者为对象 2、具有循证基础 3、相对简单易用的原则2023/9/22 周五16第十六页，共一百零七页。营养(yngyng)风险筛查2002 Nutrition Risk Screening，NRS 2002欧洲肠外肠内营养学会ESPENNRS2002循证基础：基于(jy)128RCT研究（n8944）的统计分析2023/9/22 周五17第十七页，共一百零七页。基于(jy)128个 RCT研究报告的“营养风险筛查”工具Kondrup J.Clinical nutrition，2003 国际上第一个采用(ciyng)循证医学资料开发的营养风险筛查工具第十八页，共一百零七页。营养(yngyng)风险筛查的内容营养状况受损评分(0-3分)疾病严重程度(chngd)评分(0-3分)年龄评分：70岁及以上加1分3项总评(zngpng)分为营养风险筛查总分Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition.2003;22(4):415422023/9/22 周五19第十九页，共一百零七页。营养(yngyng)风险筛查评分结果判定p总分 3分：有营养不足/营养风险 应结合临床，制定(zhdng)营养支持计划p分值90 8090 6079 60体重指数体重指数 18.523 1718.4 1616.9 90 8090 6080 90 8090 6079 30 3025 24.920 20转铁蛋白转铁蛋白(g/l)2.04.0 1.52.0 1.01.5 2 1.62.0 1.21.5 1500 12001500 8001200 800氮平衡氮平衡(g/l)[phone]周周胃胃/空肠造口空肠造口PEG/PEJ鼻鼻/空肠管空肠管无胃肠道功能无胃肠道功能肠外营养肠外营养短期短期(2周周)胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养外周静脉肠外营养是是否否是是否否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估胃肠道功能再评估肠梗阻肠梗阻肠麻痹肠麻痹胃肠缺血胃肠缺血顽固性呕吐顽固性呕吐顽固性腹泻顽固性腹泻弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎252023/9/22 周五第二十五页，共一百零七页。2023/9/22 周五26肠外营养液及其安全性第二十六页，共一百零七页。2023/9/22 周五27u组成组成(z chn)(z chn)u葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品u关注点关注点u安全性第二十七页，共一百零七页。三小营养素电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷 8种14种维生素：水溶性9种 脂溶性4种282023/9/22 周五第二十八页，共一百零七页。2023/9/22 周五29肠外营养(yngyng)输注并发症-药物性化学性静脉炎导管(dogun)阻塞 第二十九页，共一百零七页。2023/9/22 周五30-化学性静脉炎形成(xngchng)原因u刺激性的药物u抗菌药、抗肿瘤药upH/渗透压超出正常范围 u不合理的稀释u载体(zit)溶媒的选择等 u快速输注 u微粒 第三十页，共一百零七页。2023/9/22 周五31-刺激性药物(yow)的影响u刺激性药物短时间内大量(dling)快速给药u超过其血液缓冲应激的能力u在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环第三十一页，共一百零七页。2023/9/22 周五32-pH值的影响(yngxing)正常血浆pH值为7.35-7.457.35-7.45pH值改变干扰血管内膜血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎pHpH4 4 或或pHpH的溶液对血管内皮造成严重损伤北京协和医院肠外肠内营养培训北京协和医院肠外肠内营养培训(pixn)(pixn)教程教程 第三十二页，共一百零七页。2023/9/22 周五33-血浆(xujing)渗透压的影响 人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L注入机体的溶液一般要求等渗要求等渗，否则易产生刺激性或溶血(rn xu)病理生理学，第病理生理学，第7 7版，人民卫生出版社版，人民卫生出版社第三十三页，共一百零七页。2023/9/22 周五34渗透压耐受(nai shu)范围u脊髓腔内注射脊髓腔内注射u易受渗透压影响易受渗透压影响(yngxing)(yngxing)，必须调节至，必须调节至等渗等渗u肌内注射耐受范围肌内注射耐受范围u0.45%-2.7%0.45%-2.7%的氯化钠溶液的氯化钠溶液u相当于相当于0.5-30.5-3个个等渗度的溶液等渗度的溶液第三十四页，共一百零七页。2023/9/22 周五35渗透压耐受(nai shu)范围u静脉注射u渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生u注射(zhsh)高渗溶液，红细胞将发生萎缩u如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常第三十五页，共一百零七页。2023/9/22 周五36u毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死u产生无菌性炎症炎症u局部血小板凝集-形成血栓血栓u血管中膜层出现(chxin)白细胞浸润的炎症改变 u使静脉收缩变硬变硬输入输入(shr)(shr)高渗液体高渗液体第三十六页，共一百零七页。2023/9/22 周五37-不溶性微粒(wil)指进入人体的非代谢的颗粒性杂质颗粒性杂质直径为1 1300m300m或更大，50m以上可见微粒的物性不能不能被机体(jt)代谢吸收不受不受体内抗凝系统的影响危害严重并持久危害严重并持久第三十七页，共一百零七页。不溶性微粒(wil)的危害直接阻塞直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿缺血和水肿(shuzhng)(shuzhng)滞留在肺部滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿肉芽肿红细胞聚在微粒上红细胞聚在微粒上形成血栓血栓或引起静脉炎静脉炎微粒碰撞血小板碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血出血某些微粒刺激组织刺激组织而产生炎症性肿块肿块引起热源反应和过敏反应热源反应和过敏反应 2023/9/22 周五38第三十八页，共一百零七页。2023/9/22 周五39-化学性静脉炎预防(yfng)控制控制速度速度及药物浓度浓度根据输注血管管径控制给药精密过滤器精密过滤器的应用的应用 0.2m（不可(bk)过滤脂肪乳剂）1.2m（可过滤脂肪乳剂）5.0m北京协和医院肠外营养输注常规采用1.2m过滤器第三十九页，共一百零七页。2023/9/22 周五40-输液(shy)过滤器输液终端过滤器截留10m10m以上(yshng)的微粒3-10m3-10m微粒不能截留人体最小的毛细血管径(3m-4m3m-4m)大于大于3m3m的微粒足以阻塞细小的毛细血管 第四十页，共一百零七页。2023/9/22 周五41-导管阻塞(zs)原因药物药物因素因素配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞护理因素护理因素未正压封管至血液返流，采血后未彻底(chd)冲管 未经盐水冲管就用肝素封管静脉血管内膜损伤 第四十一页，共一百零七页。2023/9/22 周五42肠外营养(yngyng)输注途径周围静脉输注（PV)中心静脉输注(CV)-外周经中心静脉导管(dogun)（PICC）-颈静脉 -锁骨下静脉 -股静脉第四十二页，共一百零七页。肠外营养支持途径外周静脉 中心静脉导管胸前隧道输液(shy)港经外周中央静脉插管（PICC）432023/9/22 周五第四十三页，共一百零七页。中央(zhngyng)和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以442023/9/22 周五第四十四页，共一百零七页。2023/9/22 周五45-外周静脉(jngmi)输注适应症肠外营养不超过10-14天输注的全合一营养液渗透压不大于500 mosm/L、pH值5.2以上营养液输入(shr)前、后均生理盐水冲管 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第四十五页，共一百零七页。2023/9/22 周五46-美国静脉(jngmi)输液护理学会（INS）u不适合经周围静脉输注的营养液u超过10%葡萄糖 upH值低于5或大于9的液体/药物u渗透压大于500mosm/L的液体/药物 美国静脉输液(shy)护理学会.中华护理学会翻译.2002 第四十六页，共一百零七页。2023/9/22 周五47-中心(zhngxn)静脉输注适应症肠外营养大于14天由于其他(qt)原因，要求长期输液长期输液家庭肠外营养 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第四十七页，共一百零七页。2023/9/22 周五48-中心(zhngxn)静脉导管并发症比较并发症并发症并发症并发症不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险不同导管位置的并发症风险颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉股静脉股静脉气胸气胸气胸气胸0.1-0.20.1-0.20.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.11.5-3.11.5-3.1-血胸血胸血胸血胸-0.4-0.60.4-0.60.4-0.60.4-0.6-感染感染感染感染/日日日日8.68.68.68.64 4 4 415.315.315.315.3血栓血栓血栓血栓/日日日日1.2-31.2-31.2-31.2-30-130-130-130-138-348-348-348-34穿入动脉穿入动脉穿入动脉穿入动脉3 3 3 30.50.50.50.56.256.256.256.25第四十八页，共一百零七页。2023/9/22 周五49肠外营养输注中心(zhngxn)静脉途径选择股静脉置管成人患者不推荐 有更高的感染、静脉栓塞发生率颈内、锁骨下静脉置管有更高的局部(jb)血肿、动脉损伤、气胸的发生率PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第四十九页，共一百零七页。2023/9/22 周五50肠外营养(yngyng)制剂,组方及稳定性第五十页，共一百零七页。2023/9/22 周五51肠外营养(yngyng)制剂葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液电解质、维生素、微量元素双供能体 25-30 kcal/kg.d 第五十一页，共一百零七页。2023/9/22 周五52葡萄糖注射液5%5%、10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液可经可经外周静脉外周静脉(jngmi)(jngmi)输注输注50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液不可经不可经外周静脉长期输注外周静脉长期输注加入三升袋与氨基酸、脂肪乳等混合后经外加入三升袋与氨基酸、脂肪乳等混合后经外周中心静脉输注周中心静脉输注第五十二页，共一百零七页。氨基酸制剂(zhj)第五十三页，共一百零七页。氨基酸制剂(zhj)的发展类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨复命11S（天安药业）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1乐凡命（华瑞）；绿安 三菱制药（广州）；凡命第四代从营养型治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：安平、肝安15AA、绿甘安肾用：肾安、绿参安感染创伤用：绿支安 小儿用：爱咪特（天安药业）542023/9/22 周五第五十四页，共一百零七页。丙氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺占游离氨基酸池的60%组织特殊(tsh)营养双肽谷氨酰胺 Glutamine（药理性(lxng)营养素）医保限定(xindng)适应证：1.大面积及严重创伤；2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食(7天）；552023/9/22 周五第五十五页，共一百零七页。2023/9/22 周五56复方(ffng)氨基酸注射液复方(ffng)氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）久安安命（18AA-v）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）5%绿安（18AA）7.6%绿甘安(复方氨基酸注射液17AA-H)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-)20%力太（N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）第五十六页，共一百零七页。2023/9/22 周五57复方(ffng)氨基酸注射液高渗溶液输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应应严格按照说明书要求控制用法(yn f)用量 注意：药液一经使用，切勿保存再用！注意：药液一经使用，切勿保存再用！第五十七页，共一百零七页。2023/9/22 周五58例：绿支安(复方(ffng)氨基酸注射液18-)浓度：10.3%渗透压：1030mosm/L用法用量：可以周围静脉输注成人(chng rn)滴速25滴/分 不少于120分钟 第五十八页，共一百零七页。2023/9/22 周五59例：力太（N(2)-L 丙氨酰-L-谷氨酰胺）浓度：20%渗透压：2000mosm/L用法(yn f)用量本品为高浓度溶液，不可直接输注1体积本品应至少与5体积载体溶液混合第五十九页，共一百零七页。2023/9/22 周五60脂肪乳注射液20%英脱利匹特（长链脂肪乳）30%英脱利匹特（长链脂肪乳）20%力能（中/长链脂肪乳）10%尤文(-3鱼油(y yu)脂肪乳）注意：用前摇匀！注意：用前摇匀！药液一经使用，切勿保存再用！药液一经使用，切勿保存再用！第六十页，共一百零七页。2023/9/22 周五61-脂肪(zhfng)乳剂质量标准乳剂粒径要求中国(zhn u)药典，2005版大多数乳粒应为0.5m左右在大于0.5m的乳粒总数中，大于1m的不得过3并不得检出大于5m的乳粒。520m的颗粒就有致肺栓塞的危险 Turco S,Davis NM.Clinical significance of particulate matter:A review of the literature J.Ho sp Pharm,1973.137140第六十一页，共一百零七页。2023/9/22 周五62-脂肪乳输注u理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯u血浆(xujing)脂肪乳剂能及时清除，不影响网状内皮系统功能u输注方式u脂肪乳剂pH大约为8，对血管有一定刺激作用u宜采用全合一营养液输注方式第六十二页，共一百零七页。2023/9/22 周五63例：英脱利匹特（长链脂肪乳）规格：20%250 ml/瓶 渗透压：350mosm/LpH:8-可发生静脉炎，血管痛及出血倾向注意事项高脂血症患者禁用血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在清除后干扰(gnro)胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定第六十三页，共一百零七页。2023/9/22 周五64例：力能（中/长链脂肪乳）规格(gug)：20%250 ml/瓶渗透压：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必须使用单独的输注系统和静脉最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完）注意事项TNA中加入钙或镁离子可能发生不相容不相容尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质不溶性物质第六十四页，共一百零七页。2023/9/22 周五65力能（中/长链脂肪乳）添加(tin ji)肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层 Trissel LA,Gilbert DL,Martinez JF,et al.Compatibility of medications with 3-in-1 parenteral nutrition admixtures.JPEN,1999;23,2:67-74 第六十五页，共一百零七页。2023/9/22 周五66例：水乐维他（9种水溶性维生素）u无菌条件下，在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解(rngji)u（1）脂溶性维生素注射液u（2）脂肪乳注射液u（3）无电解质的葡萄糖注射液u（4）注射用水u方法1、2配制的混合液须加入脂肪乳脂肪乳后静脉输注u方法3、4配制的混合液加入脂肪乳或葡萄糖脂肪乳或葡萄糖注射液后输注第六十六页，共一百零七页。2023/9/22 周五67例：格利福斯（甘油(n yu)磷酸钠注射液）成分(chng fn)：相当于磷10mmol,钠20mmol。渗透压：2760mosm2760mosm/kg.H2OpH：7.4 注意事项高渗溶液，未经稀释不得使用第六十七页，共一百零七页。非蛋白质热卡供给量计算(j sun)根据(gnj)代谢能量消耗MEE决定非蛋白质热卡的供给量 脂肪乳剂一般占非蛋白质热卡供给量的15%40%三大营养素的产热量：糖糖 4.0 kcal/g4.0 kcal/g脂肪脂肪 9.0 kcal/g9.0 kcal/g蛋白质蛋白质 4.0 kcal/g4.0 kcal/g第六十八页，共一百零七页。非蛋白质热卡供给量计算(j sun)实例举例：某男，50岁，身高165cm，体重65kg，行全胃切除术后。用HB公式(gngsh)算出BEE：BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H6.755A =66.47+13.7565+5.00331656.75550 1448(kcal/day)MEE=BEE应激因子 =14481.3=1882.4(kcal/day)第六十九页，共一百零七页。非蛋白质热卡供给量计算(j sun)实例以脂肪乳剂(rj)供给非蛋白质热卡40%：188240%=752.8(kcal)葡萄糖非蛋白热卡=1882752=1130(kcal)20%脂肪乳剂 2 kcal/ml，7522=376(ml)葡萄糖需要量(g)=11304=282.5(g)（4.0 kcal/g4.0 kcal/g）第七十页，共一百零七页。蛋白质的需要量根据根据(gnj)(gnj)热氮比决定热氮比决定 一般情况，热氮比为1001501，每提供100150 kcal的非蛋白质热卡，给1g氮。应激病人应增加氮量，降低非蛋白质热卡。肾衰（排氮障碍）和氮质血症患者热氮比为 3004001。第七十一页，共一百零七页。小结(xioji)热氮比 糖脂比100150112 1第七十二页，共一百零七页。常用(chn yn)TPN配方1 中心静脉配方第七十三页，共一百零七页。常用(chn yn)TPN配方2 中心静脉配方第七十四页，共一百零七页。常用TPN配方3 中心(zhngxn)静脉配方第七十五页，共一百零七页。低容量低热量配方 中心(zhngxn)静脉配方第七十六页，共一百零七页。周围静脉(jngmi)配方第七十七页，共一百零七页。TPN中的其他(qt)成分第七十八页，共一百零七页。关于(guny)全营养混合液稳定性阳离子浓度（K K+Na+Na+=150mmol/L=150mmol/L）酸碱度(pH 5-85-8)各成分占比保存温度（2-8C2-8C）保存时间(shjin)(24h24h)配伍的合理性(no drugsno drugs)792023/9/22 周五第七十九页，共一百零七页。2023/9/22 周五80超标会引起乳剂的聚集一价阳离子总量150mmol/L150mmol/L二价阳离子总量4mmol/L4mmol/LTPN总液量应1000ml1000ml不应加入其他未经配伍稳定性验证的药物(yow)临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，20062006阳离子浓度阳离子浓度(nngd)(nngd)第八十页，共一百零七页。阳离子浓度(nngd)控制Na+100mmol/L，1L液体最多能加6支10%NaCL，含5%GNS500ml的，最多加1.5支10%NaCL。K+50mmol/L，1L液体最多只能(zh nn)加3.5支10%KCL。Mg2+3.4mmol/L,1L液体最多只能加3ml25%MgSO4Ca2+1.7mmol/L,1L液体最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2。氨基酸:葡萄糖:脂肪乳=2：1：1或2：1：0.5葡萄糖：浓度约 10%20%812023/9/22 周五第八十一页，共一百零七页。2023/9/22 周五82-pH的影响(yngxing)葡萄糖液葡萄糖液pH值约3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂(rj)混合，会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性氨基酸氨基酸具缓冲和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强第八十二页，共一百零七页。2023/9/22 周五83-pH的影响(yngxing)当当TPNTPN液的液的pHpH值下降时值下降时脂肪颗粒面磷脂分子(fnz)的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pHpH降至降至5.05.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性第八十三页，共一百零七页。2023/9/22 周五84-电解质的影响(yngxing)uTPN液中电解质的阳离子达一定浓度时u中和中和脂粒表面的负电荷、消除负电荷、消除其相互间的排斥力排斥力u促使脂粒凝聚凝聚u为保持TNA液的稳定性，电解质含量应有限制一价阳离子总量150mmol/L150mmol/L二价阳离子总量4mmol/L4mmol/L 临床(ln chun)诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第八十四页，共一百零七页。2023/9/22 周五85各成分(chng fn)占比葡萄糖葡萄糖酸性(sun xn)液体，TNA中葡萄糖的最终浓度25%25%氨基酸氨基酸缓冲剂，TNA中氨基酸液量应达到总液量的1/31/3左右左右 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2006第八十五页，共一百零七页。2023/9/22 周五86肠外营养液的配置(pizh)及常见问题第八十六页，共一百零七页。全静脉(jngmi)营养液（TPN）氨基酸氨基酸葡萄糖葡萄糖脂肪乳脂肪乳水水微量元素微量元素电解质电解质维生素维生素一定一定(ydng)比比例例一定一定(ydng)顺顺序序按一定速度按一定速度，直接输入体内直接输入体内2023/9/22 周五87第八十七页，共一百零七页。全合一(h y)配置的要求人员要求人员要求-全合一相关知识全合一相关知识50种成份复杂作用脂肪乳的稳定性(Stability)营养素相容性(Compatibility)无菌操作营养素的添加顺序(shnx)添加其它药品问题设备要求设备要求ClassA无菌条件无菌条件使用多层袋使用多层袋(Multilayered Bag)管理和操作规范管理和操作规范质量检查设备和规范质量检查设备和规范磷酸钙结晶(jijng)882023/9/22 周五第八十八页，共一百零七页。TPN配制(pizh)顺序 n将电解质溶液分别(fnbi)加入葡萄糖液及氨基酸液内n将水溶性维生素加入到葡萄糖溶液内n将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中n将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内n最后把脂肪乳剂缓缓混入营养袋内2023/9/22 周五89第八十九页，共一百零七页。TPN的配制(pizh)程序1 1、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内、将无磷酸盐的电解质加入氨基酸内 2 2、将磷酸盐加入葡萄糖溶液、将磷酸盐加入葡萄糖溶液 3 3、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也、将上述溶液注入营养袋内（如有另外的氨基酸或葡萄糖溶液也 应在此时应在此时(c sh)(c sh)加入袋内加入袋内 4 4、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内、用脂溶性维生素溶解水溶性维生素，然后一起加入脂肪乳内5 5、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内、将含有复合维生素的脂肪乳加入袋内 6 6、用轻摇的方法混匀袋中内容物、用轻摇的方法混匀袋中内容物 注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行注意：所有的操作应在严格的无菌条件下进行 2023/9/22 周五90第九十页，共一百零七页。1.钙剂和格利福斯（磷制剂）应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷沉淀。2.TPN中不要加入其他药物。3.加入液体总量应1.5升。混合液中葡萄糖的最终浓度20%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时,脂肪乳剂丧失其稳定性。4.TPN应现配现用。国产PVC口袋应于24小时内输完，最多不能超过48小时。5.阳离子可中和脂肪颗粒上的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集(jj)和融合，最终导致水油分层。6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍混合。配置(pizh)的注意事项2023/9/22 周五91第九十一页，共一百零七页。2023/9/22 周五92肠外营养(yngyng)输注常见问题组方稳定性问题PH、电解质、加入未经验证的药物组方合理性问题热氮比、糖脂比、营养制剂(zhj)的选用单瓶输注问题氨基酸作为合成蛋白质的底物，应与糖和脂肪乳共同输注 第九十二页，共一百零七页。在保证有效性前，安全性是前提安全性是前提脂肪乳破乳是安全性的最致命隐患氨基酸必不可少氨基酸必不可少-缓冲剂缓冲剂输注顺序输注顺序：氨基酸和葡萄糖先混合，最后加入脂肪乳剂，（当无脂肪乳剂时，不能使用脂溶性维生素）防止防止(fngzh)沉淀反应沉淀反应：Ca-P;P-微量元素2023/9/22 周五93第九十三页，共一百零七页。2023/9/22 周五94肠外营养(yngyng)输注常见问题输液过程中与其他药物(yow)同时输注问题在进入体内前与其它药物混合长时间经外周静脉输注高渗透压营养液问题输注终端无精密过滤器的拦截问题其它。第九十四页，共一百零七页。2023/9/22 周五95电解质超量问题(wnt)处方一：处方一：1500 ml1500 ml全营养全营养(yngyng)(yngyng)混合液中加入：混合液中加入：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙30 ml30 ml25%25%硫酸镁硫酸镁 3 ml 3 ml 该处方二价阳离子浓度为：该处方二价阳离子浓度为：6.4 mmol/L6.4 mmol/L（4mmol/L4mmol/L）处方二：处方二：1500 ml1500 ml全营养混合液中加入：全营养混合液中加入：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10 ml10 ml25%25%硫酸镁硫酸镁 20 ml20 ml 该处方二价阳离子浓度为：该处方二价阳离子浓度为：14.8 mmol/L 14.8 mmol/L（4mmol/L4mmol/L）第九十五页，共一百零七页。2023/9/22 周五96药、护在静脉药物治疗药、护在静脉药物治疗(zhlio)中中的作用的作用第九十六页，共一百零七页。2023/9/22 周五97美国营养支持小组药师(yo sh)职责处方审核参与静脉(jngmi)营养液的配制对静脉营养液进行质量检验提供咨询配伍问题、给药方法 监测与肠外营养相关的数据参与发展和保持具有高效益低成本的营养配方第九十七页，共一百零七页。2023/9/22 周五98我院静疗小组药师(yo sh)职责u定期参加静疗小组核心组成员例会u汇报临床存在(cnzi)的药品不规范静脉输注现象及ADRu参与解决问题，分析发生ADR的原因是否存在人为操作不当的因素u定期举办“静脉注射药物安全应用”讲座u介绍药品安全输注注意事项u输注速度、过滤装置、通路选择、配伍禁忌等第九十八页，共一百零七页。2023/9/22 周五99药师在例会(lhu)上提出的问题问题一问题一 建议我院全营养混合液带精密过滤装置建议我院全营养混合液带精密过滤装置分分 析析我院三升袋输注系统自带普通输液皮条我院三升袋输注系统自带普通输液皮条(p tio)(p tio)过滤装置孔径过滤装置孔径10 um10 um采用采用1.2 um1.2 um精密过滤器精密过滤器 5 52020mm的颗粒就有致肺栓塞的危险的颗粒就有致肺栓塞的危险因素因素第九十九页，共一百零七页。2023/9/22 周五100药师在例会(lhu)上提出的问题 问题二一例经外周静脉输注英脱利匹特致静脉刺痛ADR分 析pH4.1或pH的溶液对血管内皮造成严重损伤脂肪乳剂pH大都在8左右，可能导致静脉炎的原因药师(yo sh)建议脂肪乳剂应与葡萄糖和氨基酸混合后必须单独输注时，宜采用中心静脉输注如患者拒绝深静脉穿刺，应1-2天更换注射部位第一百页，共一百零七页。2023/9/22 周五101护理成员提出(t ch)讨论问题问题一一例急性胰腺炎患者输注全营养混合液导致的静脉坏死护理(hl)成员提出应规定全营养混合液必须由中心静脉输注药师建议指南、说明书均注明：全营养混合液可以经外周输注需根据患者血管情况、疾病状况等，调整肠外营养组方，采用低渗透压配方每1-2天更换注射部位第一百零一页，共一百零七页。2023/9/22 周五102护理(hl)成员提出的问题问题二中药注射剂输注过程中发现过滤装置堵塞严重分 析中药注射剂说明书用法用量、药物相互作用等信息模糊文献研究表明中药注射剂与稀释溶液混合后不溶性微粒数量大大增加中药注射剂超剂量(jling)用药现象严重现象：输液过滤器的堵塞药师建议必须首先从医生着手，规范中药注射剂超剂量使用现象第一百零二页，共一百零七页。2023/9/22 周五103护理成员提出(t ch)的问题 问题三外周静脉输注脂肪乳后紧接输注葡萄糖注射液，病人诉疼痛剧烈分 析脂肪乳注射液pH值=8，葡萄糖液为酸性(sun xn)液体，其pH值约为3.55.5，两者混合会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性稳定性 第一百零三页，共一百零七页。2023/9/22 周五104护理成员提出(t ch)的问题 问题三外周静脉输注脂肪乳后紧接输注葡萄糖注射液，病人诉疼痛剧烈药师建议脂肪乳剂宜与氨基酸、葡萄糖氨基酸、葡萄糖混合后输注如患者氨基酸过敏必须分别单独输注脂肪乳和葡萄糖注射液时，必须间隔输注必须间隔输注0.9%氯化钠注射液100 ml,防止破坏脂肪乳稳定性破坏脂肪乳稳定性，颗粒聚集(jj)，导致脂肪栓塞栓塞第一百零四页，共一百零七页。2023/9/22 周五105小结(xioji)静脉输注药物的安全性涉及用药过程的各环节静脉输注药物的安全性涉及用药过程的各环节溶媒选择、配伍、渗透压、PH等药师应积极参与其中药师应积极参与其中审方、参与静疗小组、营养治疗(zhlio)等等发展信息系统，科学管理用药发展信息系统，科学管理用药电子处方集、电子处方集、PASSPASS系统系统第一百零五页，共一百零七页。第一百零六页，共一百零七页。内容(nirng)总结肠外营养液的规范配置及安全合理使用(shyng)。pH4 或pH的溶液。配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍。1体积本品应至少与5体积载体溶液混合。血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在清除后。BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H6.755A。=66.47+13.7565+5.00331656.75550。具缓冲和调节pH的作用,量越多，缓冲能力越强。将葡萄糖液与氨基酸液混入营养袋内第一百零七页，共一百零七页。