翠霞查房(2).ppt

乳腺(rxin)科个案查房主持人：黄丽梅查房(ch fn)者：马翠霞第一页，共三十五页。参加(cnji)人员：时间：2012.10.16地点：乳腺(rxin)科示教室第二页，共三十五页。广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房患者基本(jbn)信息姓名：黄惠莲 住院号：0151710 性别(xngbi)：女年龄：54入院日期：2012年09年24日发病节气：秋分第三页，共三十五页。广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房主 诉左乳癌术后近5年，右乳癌术后1年半，发现肝肺转移1月入院(r yun)症见：患者神清，精神疲倦，面色晦暗，双乳缺如，少许咳嗽，左上肢及双下肢肿胀，纳眠一般，二便调。第四页，共三十五页。广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房现 病 史患者4年前因左乳肿物伴局部皮肤溃烂，左腋下肿大融合淋巴结及右腋下淋巴结肿大，于2007年12月22日在我院行左乳肿物切除术，病理示：左乳浸润性导管癌，侵犯皮肤，ER(50%阳性)，PR（40%阳性），cerb-2（+），临床分期cT4N3M0，行6周期TAC方案化疗，疗效为PR。于2008年5月7日行左乳单纯切除术+双腋下淋巴结清扫术，病理示：左乳浸润性导管癌，部分区域为粘液癌，中度恶化，左腋下淋巴结（6/7），右腋下淋巴结（0/17），ER(30%阳性)，PR（-），cerb-2（-），术后追加1次TAC方案化疗，化疗后继行放疗，同时服用他莫昔芬10mg Bid，2010年3月4日钼靶示右乳病变进展提示右乳癌，2010.3.18入住我科，查体发现左胸壁结节并皮肤潮红，考虑为左乳癌局部复发，行左胸壁结节切检示低分化腺癌，局部具有(jyu)微乳头状癌形态。予全身治疗，药物去势+芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德+依西美坦），2010年患者复查钼靶示右乳病变较前明显进展，第五页，共三十五页。广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房现病史(bn sh)于2011.1.7行右乳肿物切除术+右乳单纯切除术，术后病理示右乳腺浸润性微乳头癌伴小灶粘液癌，ER(40%阳性)，PR（20%阳性），cerb-2（-），术后行4周期(zhuq)NP方案化疗，后行内分泌治疗，予药物去势+芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德+瑞宁得），2011年6月发现左胸壁肿物，逐渐增大，8月改用卡培他滨口服5疗程，后患者出现双手手指脱皮，足趾皮肤开裂而停服。12月行左胸壁肿物活检，病理符合乳腺浸润性导管癌，ER(30%阳性)，PR（20%阳性），cerb-2（-），出院后行放疗，今年3月再次出现左胸壁结节，5月开始服用卡培他滨，胸壁结节逐渐消退，7月底开始出现咳嗽，予止咳对症治疗后未见好转，8月7日行胸片示双肺多发转移瘤，并纵膈淋巴转移，双侧少量胸腔积液。同时咳嗽逐渐加重，不能平卧，于8月21日完成5周期卡培他滨化疗后改服复方环磷酰胺片及甲氨蝶呤片，服药后出现左上肢及双下肢肿胀，在我院住院发现双肺转移瘤及肝内多发转移瘤，双侧胸腔积液，给予双侧胸腔穿刺引流积液，并于8月28、9月6日行双侧胸腔DDP灌注化疗，后咳嗽症状改善。现为求系统治疗，由门诊拟“双乳癌术后肝肺转移“收入院。第六页，共三十五页。广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房既往史：2004因子宫肌瘤行全子宫切除术。过敏史：无其它情况:月经初潮15岁，既往月经规律(gul)，痛经（+），血块（+），2004年行全子宫切除术。已婚育，G3P1A2，初产24岁，哺乳11个月，妹妹有乳腺癌病史，现健在，2005年配偶去世，心情抑郁，性格内向，否认吸烟饮酒史。第七页，共三十五页。广东省中医院乳腺科护理(hl)查房体 格 检 查专科情况：双乳缺如，双胸壁及左胸壁内上方各见一横行手术疤痕，愈合(yh)良好，左胸壁皮肤韧硬增厚，多个暗红色素沉着，右腋下见一平行于腋皱褶手术疤痕，愈合(yh)良好，双腋下及双锁骨上下窝均未触及明显淋巴结肿大。第八页，共三十五页。广东省中医院乳腺(rxin)科护理查房辅 助 检 查u 2007年12月22日 左乳肿物切检查术后病理示：左乳浸润性导管癌，侵犯皮肤，免疫组化：ER(50%阳性)，PR(40%阳性)，cerb2（+）。u 2008年05月07日 术后病理示：左乳浸润性导管癌，部分区域为粘液癌，中度恶性，分化(fnhu)一般；左腋下淋巴结（6/7），右腋下淋巴结（0/17）；免疫组化：ER(30%阳性)，PR(-)，cerb2（-）。u2010年03月18日 左胸壁结节切检查术后病理示：低分化腺癌，局部具有微乳头状癌形态。免疫组化：ER(70%阳性)，PR(40%阳性)，cerb2（+-）。u 2010年10月TPA:1.6ng/ml,CA125:46.3U/Ml,CA153正常。u 2011年01月 右乳术后病理：（右乳肿物）乳腺浸润性微乳头癌；（右乳头下钙化病灶）乳腺浸润性微乳头癌伴小灶粘液癌；（右乳肿物）浸润性癌大小：直径1.0cm；（右乳头下钙化病灶）浸润性癌大小：病灶大小未能评估；肿物数目：2个浸润性癌病灶；组织学分级：3级；免疫组化：雌激素受体:40%阳性；孕激素受体:20%阳性；第九页，共三十五页。辅助(fzh)检查 HER2/neu:阴性（积分1+）；Ki67：20%阳性；EMA:癌巢外缘阳性。（右乳腺体）镜下乳头及内上、内下、外上、外下象限可见癌细胞巢，细胞巢排列为乳头状，周围有裂隙；细胞核异型性明显，可见核分裂。（右乳腺体）乳头（真皮层）可见癌累及。乳腺内上、内下、外上、外下象限均可见癌侵犯。基底切缘、内侧切缘、外侧切缘、上切缘、下切缘均未见癌累及。2011年12月30日 左胸壁肿物病理：送检皮肤组织，真皮可见浸润性癌，结合病史，符合浸润性导管癌。免疫组化：雌激素受体:30%弱阳性；孕激素受体:20%阳性；HER2/neu阴性（积分1+）；Ki67：30%阳性；CK7(+),CK20(-),GCDFP15(-)。2011年08月 CA125:2552.0U/mL,CA15-3:288.7 U/Ml,CEA:10.55 ng/mL，TPA:30.794 ng/mL。CT平扫+增强：1、双肺多发转移瘤；双侧胸壁转移瘤，其中(qzhng)右胸壁病灶侵犯胸骨体；纵隔、两侧肺门多发淋巴结转移，腹膜后多发小淋巴结；2、双侧胸腔积液（中大量）；3、肝内多发转移瘤；中度脂肪肝；4、颅脑CT平扫及增强未见明显转移性病灶存在，注意复查。广东省中医院乳腺科护理(hl)查房第十页，共三十五页。广东省中医院乳腺科护理(hl)查房入院(r yun)诊断中医诊断(zhndun)：乳癌（岩）（气血两虚）西医诊断：乳腺恶性肿瘤 恶性肿瘤（双乳 癌并肝肺转移）第十一页，共三十五页。广东省中医院乳腺科护理(hl)查房诊疗(zhnlio)经过患者入院后完善相关检查进一步了解病情(bngqng)，9.25开始行GP方案化疗，（健择1800mg，d1、d8，顺铂30mg d3-5）。9.27诉咳嗽明显，偶见点状血丝，予一级护理，书面病重，行双侧胸腔穿刺引流，症状缓解。10.1出现3度骨髓抑制，予升白治疗。10.9欣粒生升白治疗，双侧胸腔DDP灌注化疗，10.10拔除右侧胸腔引流管，血小板低，予连续多日白介素-11（巨和粒）促进血小板生成。第十二页，共三十五页。护理(hl)问题1.1.不舒适：咳嗽不舒适：咳嗽2.2.焦虑：与咳嗽、担心疾病的发展及预后有关焦虑：与咳嗽、担心疾病的发展及预后有关3.3.自理能力下降自理能力下降4.4.不舒适：恶心、呕吐不舒适：恶心、呕吐5.营养失调营养失调:低于机体需要量与呕吐，纳差，厌食有关。低于机体需要量与呕吐，纳差，厌食有关。6.潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染7.皮肤完整性受损：手足综合征、肢体肿胀皮肤完整性受损：手足综合征、肢体肿胀8.知识缺乏：与缺乏有关治疗的知识有关知识缺乏：与缺乏有关治疗的知识有关9.有管道有管道(gundo)脱落的危险脱落的危险第十三页，共三十五页。焦点(jiodin)问题胸腔置管引流灌注化疗的护理GP方案化疗咳嗽(k su)的护理温习穴位第十四页，共三十五页。中医(zhngy)护理饮食护理：患者属气血亏虚，化疗致脾胃虚弱，虚则补之，以益气养血为法，饮食宜益气健脾、补益肺肾、疏风宣肺之品如北芪当归煲瘦肉，淮山党参(dn cn)煲排骨，乌梅陈皮泡水代茶饮，桔梗川贝炖雪梨。中药封包外敷以温胃行气、降逆止呕。患者咳嗽，以穴位贴敷双肺俞、肾俞、脾俞等穴，以温肺健脾补肾。第十五页，共三十五页。1、胸腔引流置管操作方法：经B超定位后，根据其病情取坐位或半卧位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺洞巾，以2%利多卡因做浸润麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，与胸壁成直角缓慢进针，当注射器内有积液流出时再进针0.30.5cm，以保证穿刺针端口进入胸腔内。以左手固定穿刺针，右手将导丝经穿刺针内进入胸腔，拔出穿刺针，再将导管套在导丝上向前(xin qin)推进入胸腔至15cm，退出导丝留置导管，连接引流管及引流袋。最后用3M透明敷贴固定导管。知识点一：胸腔置管引流灌注化疗(hu lio)的护理第十六页，共三十五页。2、胸腔灌注化疗(hu lio)方法u药物药物 根据患者情况制定化疗方案，一般采用阿霉素、顺铂、平阳霉素等，单用或联合应用，生物制剂一般采用高聚金葡素。u给药前给药前应尽可能引流至胸腔积液尽可能流尽，再注入药物,以保证(bozhng)疗效。注入前30min按医嘱应用格拉司琼等药物预防胃肠道反应。u给药后给药后注药后立即关闭引流管。鼓励并协助患者依左侧、右侧、半卧位等顺序变换体位,嘱患者变换体位时动作轻、柔、慢,每种体位持续510min,约24h,使药物均匀分布到整个胸腔,与胸膜广泛接触,提高疗效。一般夹管24h后再放管排液。如为多次重复给药,或药物毒副作用较大,则可适当缩短夹管时间。如胸腔积液仍较多,可行再次腔内注药治疗,直至胸腔积液基本控制。第十七页，共三十五页。3、术前护理(hl)心理护理(hl)医护人员在置管前向病人及家属讲解胸腔引流的重要性，对所用的材料，用途及置管的优点作详细的介绍，减轻病人的紧张心理，使其以良好的心态主动配合治疗。术前准备 指导患者穿刺过程中避免咳嗽及转动身体等，穿刺用物按使用顺序排列好,使术者方便拿取。以屏风遮挡患者,暴露穿刺部位。协助患者取正确体位以利于穿刺。第十八页，共三十五页。4、术中配合(pih)l操作中动作准确、轻柔，并以温和的语言与患者交流。l穿刺过程(guchng)中,安慰患者勿紧张,术中注意保暖。l协助穿刺前定位、消毒。l导管置入成功后协助用透明贴膜固定,并连接一次性引流袋，形成密闭的引流系统。l同时严密观察患者的呼吸、脉搏、表情和脸色变化,认真听取患者主诉。若患者出现头晕、面色苍白、呼吸困难、出汗、心悸、剧烈胸痛、咳嗽等症状,立即停止穿刺,配合医生作相应处理。第十九页，共三十五页。5术中并发症的观察(gunch)与护理胸膜反应胸膜反应 表现为穿刺过程中突然出现头晕、出冷汗、面色苍白等。主要是胸膜受刺激引起迷走神经反射所致。因此,做好术前宣教,消除其紧张心理,增加营养,增强体质,准备好急救物品;术中协助患者保持正确的体位,高龄、体质较差者可选择半卧位进行,操作要轻柔。在穿刺过程中要严密观察病情,一旦出现上述情况立即报告医生暂停操作,立即给予吸氧、输液等处理,监测血压、心率等生命体征变化,待情况改善后继续(jx)完成操作。术中肺损伤术中肺损伤 比较少见,但一旦发生后果较严重。表现为连续性咳嗽、咳泡沫痰或咯血,甚者可出现轻度气胸表现。术前要尽量镇咳平喘,术中保持体位固定,可选择胸水最厚的部位或B超引导下操作。一旦发生应提醒医生立即停止操作,给予吸氧等处理,并行胸部X线检查以排除气胸。如有气胸发生,应穿刺抽气或留置闭式引流管。第二十页，共三十五页。6、术后护理(hl)（1）一般护理饮食饮食 高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化食物,必要时给予静脉补液或补充白蛋白等支持疗法。休息休息 嘱患者去枕侧卧休息23h,继续观察48h。鼓励患者轻咳、改变体位以及经常挤压引流管,尽可能使胸腔积液全部排出,24h引流量2000ml为宜,防止纵隔摆动和复张性肺水肿的发生。治疗(zhlio)期间患者应卧床休息,可减轻症状,也可降低心肌耗氧量,促进机体恢复。保持病室清洁、通风，每日用紫外线照射消毒1次。注意保暖,预防感冒。指导患者避免剧烈运动，着松软内衣。严密观察病人状况，指导患者深呼吸及有效咳嗽。第二十一页，共三十五页。6、术后护理(hl)（2）引流管护理观察与记录（色质量，主诉，穿刺口）保持引流通畅，引流管密闭保持敷料干洁，防止逆行感染 引流袋应低于留置管胸腔出口平面60cm,以防止引流液反流。防止脱管、堵管（NS、肝素、尿激酶）拔管的护理。拔管时压迫穿刺点5min,消毒(xio d)并用透明贴膜覆盖。注意观察穿刺部位有无渗血、渗液,如有污染,及时更换第二十二页，共三十五页。6、术后护理(hl)(3)不适，对症处理发热疼痛恶心(xn)呕吐，纳差第二十三页，共三十五页。知识点二：GP方案(fng n)化疗方法(fngf)及用药：吉西他滨 1000mg/m2，D1,D8天静脉点滴 顺 铂 80mg/m2，分3天静脉点滴 第二十四页，共三十五页。吉西他滨-双氟去氧胞苷，健择，Gemzaru适应症：用于胰腺癌和非小细胞肺癌的一线治疗，乳腺癌。u主要毒性(d xn)反应：流感样症状和骨髓抑制（中性粒细胞和血小板抑制较常见），水肿及周围性水肿，腹泻，口腔毒性(d xn)及呼吸困难。u 用法：静脉滴注3060min。第二十五页，共三十五页。晚期转移性乳腺癌选用一线化疗晚期转移性乳腺癌选用一线化疗(hu lio)(hu lio)方案方案u辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF,CAF,ACCMF,CAF,AC方案(fng(fng n)n)。u辅助治疗未用过蒽环类和/或紫杉类化疗的患者或虽用过但临床判定未耐药或治疗失败者,首选ATAT方案。u蒽环类辅助治疗失败者，首选健择 联合紫杉醇方案和卡培他滨联合多西紫杉醇方案。u紫杉类辅助治疗失败的患者，目前尚无标准治疗方案，可以考虑的药物有CapeCape、NVBNVB、健择 和铂类，采取单药或联合化疗。单药序贯化疗？联合化疗？第二十六页，共三十五页。知识点三：穴位(xuwi)学习大椎肺俞脾俞肾俞第二十七页，共三十五页。大椎 【功用】清热解表、截虐止痫【主治】颈项(jngxing)强直，角弓反张，肩颈疼痛，肺胀胁满，咳嗽喘急；疟疾，风疹，癫狂，小儿惊风，黄疸。颈肩部肌肉痉挛，落枕，感冒，疟疾，小儿麻痹后遗症，小儿舞蹈病。【定位】俯伏坐位。当后正中线上，第七颈椎棘突下凹陷中。【取法】俯伏或正坐低头，于第七颈椎棘突下凹陷处取穴。第二十八页，共三十五页。肺俞【作用】：解表宣肺，清热理气。【主治】：发热，咳嗽，咳血，气喘，胸痛，骨蒸(zhn)潮热，盗汗，鼻塞。毛发脱落，痘，疹，疮，癣。【定位】：当第三胸椎棘突下，旁开1.5寸【取法】俯卧位，在背部，在第三胸椎棘突下，身柱（督脉）旁开1.5寸处取穴 第二十九页，共三十五页。脾俞【作用】：健脾和胃，利湿升清【主治】：腹胀，黄疸，呕吐，泄泻，痢疾，便血。水肿。背痛定位】：在背部，当第十一胸椎棘突(j t)下，旁开1.5寸 【取法】俯卧位，在第十一胸椎棘突下，脊中（督脉）旁开1.5寸处取穴。第三十页，共三十五页。肾俞【作用】：益肾助阳，强腰利水。【主治】：遗精，阳痿，早泄，遗尿，腰背酸痛，头晕，耳鸣，耳聋，月经不调，喘咳少气。【定位】在腰部，当第二腰椎棘突下，旁开1.5寸。【取法】俯卧(f w)位，当两髂嵴的连线（平第四腰椎棘突下）与背正中线至肩胛骨内缘间（3寸）的中点（1.5寸）的垂直线交点处取穴。第三十一页，共三十五页。咳嗽(k su)的护理1、环境(hunjng)：安静、舒适、洁静，适宜的温度湿度。2、休息3、体位：坐位或半坐位4、水和蛋白质、维生素等营养物质5、药物治疗及护理：注意咳嗽的变化和伴随症状如干咳无痰或痰少难咯可予以渐贝母、天门冬、麦门冬、玉竹、金果榄、虎杖、鱼腥草水煎代茶饮;或取虫草鸭或荸荠、海蜇皮煎者服用一日数次;或蛇胆川贝液、玉竹膏一日数次含服。干咳甚伴随入睡困难者可用可待因0。3克口服。如咳嗽有痰难出可轻拍患者背部由下往上帮助排痰口服甘草合剂、虎耳草素片、必嗽平等。第三十二页，共三十五页。讨论(toln)针对这种晚期(wnq)的患者，我们还能做点什么？第三十三页，共三十五页。谢谢(xi xie)大家！Thanks!第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结乳腺科个案查房。既往史：2004因子宫肌瘤行全子宫切除术。知识缺乏：与缺乏有关治疗的知识有关。给药前应尽可能引流至胸腔积液尽可能流尽，再注入药物,以保证疗效。表现为连续性咳嗽、咳泡沫痰或咯血,甚者可出现轻度气胸表现。休息 嘱患者去枕侧卧休息23h,继续观察(gunch)48h。3、体位：坐位或半坐位。Thanks第三十五页，共三十五页。