阿片不良反应处理.pptx

癌痛药物治疗及药物不良反应癌痛药物治疗及药物不良反应的处理的处理如何做到规范化疼痛处理？如何做到规范化疼痛处理？有效解除疼痛有效解除疼痛最大程度地减少药物不良反应最大程度地减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者生存质量全面提高患者生存质量胃肠道反应胃肠道反应水杨酸反应水杨酸反应凝血障碍凝血障碍过敏反应过敏反应不良反应不良反应不良反应不良反应瑞夷综合征瑞夷综合征一、胃肠道反应一、胃肠道反应1.直接刺激直接刺激恶心、呕吐、上腹不适恶心、呕吐、上腹不适2 2.长期使用长期使用胃黏膜损伤胃黏膜损伤 （糜烂性胃炎、（糜烂性胃炎、胃溃疡、上消化道出血）胃溃疡、上消化道出血）二、凝血障碍二、凝血障碍 1.出血倾向多见 2.有凝血障碍或出血倾向的病人；术前；有凝血障碍或出血倾向的病人；术前；产前等不宜产前等不宜三、水杨酸反应三、水杨酸反应 1.剂量过大导致剂量过大导致 2.中毒反应中毒反应 3.停药；碱化尿液，加速排出停药；碱化尿液，加速排出 头痛、眩晕、恶心、呕吐、头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退等，总称为水杨耳鸣、听力减退等，总称为水杨酸反应酸反应 四、过敏反应四、过敏反应 1.皮疹皮疹 2.阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘 3.禁用于哮喘、荨麻疹、鼻息肉患者禁用于哮喘、荨麻疹、鼻息肉患者五、肝毒性五、肝毒性 美国密歇根州大学的Leonard Quallich博士等人在6月份的临床结果管理杂志上报道：超过三分之二的医生知道使用非甾体抗炎药（NSAIDs）导致肝毒性引起的死亡比对乙酰氨基酚还多。六、肾毒性六、肾毒性 NSAIDs的肾脏损害有数种方式，包括由于肾脏血流动力学改变引起的急性肾衰，引起小管间质肾炎而致直接肾毒性表现，如蛋白尿和高血压综合征。便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐嗜睡嗜睡尿储留尿储留成瘾性成瘾性药物过量和中毒药物过量和中毒瘙痒瘙痒眩晕眩晕阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应排除可能引起类似临床症状的其他原因排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防注重预防-从小剂量用起，规范剂量滴定方法从小剂量用起，规范剂量滴定方法-合用对症药物，如缓泻剂等合用对症药物，如缓泻剂等恰当及时的对症治疗恰当及时的对症治疗密切观察病情变化密切观察病情变化Brescia JF,et al.J pain sympton manage 1987,2(4):193-198 不良反应的处理原则不良反应的处理原则一般描述一般描述1.便便 秘秘可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程痛治疗的全过程恶心呕吐往往与便秘有关恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药应同时预防用药阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应药物治疗药物治疗蕃泻叶蕃泻叶+多库酯钠多库酯钠非药物治疗非药物治疗多摄入纤维饮多摄入纤维饮食食适量饮水适量饮水适量增加活动适量增加活动量量养成良好的排养成良好的排便习惯便习惯少用引起便秘少用引起便秘的药物的药物分析原因及程度分析原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻查体及辅助检查查体及辅助检查药物治疗药物治疗比沙可啶比沙可啶10-10-15mg qd-tid15mg qd-tid粪石阻塞时直粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠肠栓剂、灌肠或局麻下人工或局麻下人工直肠取便直肠取便再评估原因及程度再评估原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻药物治疗药物治疗比沙可啶比沙可啶10-15mg qn-10-15mg qn-tidtid聚乙二醇聚乙二醇 bidbid乳果糖乳果糖 30-60ml bid-qid30-60ml bid-qid山梨醇山梨醇 30ml 30ml q2hX3prnq2hX3prn甲基纳曲酮甲基纳曲酮 0.15mg/kg 0.15mg/kg sub q2days-qdsub q2days-qd胃复安胃复安 10-20mg po 10-20mg po qidqid保证每保证每1-21-2日能不费力排便一次！日能不费力排便一次！积极预防积极预防有效治疗有效治疗再评估和随访再评估和随访专专科科会会诊诊便秘防治策略便秘防治策略发生率约发生率约30%30%一般发生于初期，多在一般发生于初期，多在4-74-7天内缓解天内缓解应应首先排除其他原因首先排除其他原因-便秘便秘-脑转移脑转移-化疗、放疗化疗、放疗-高钙血症高钙血症2.2.恶心呕吐恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应放、化疗相关性放、化疗相关性 5-HT3 Antagonists5-HT3 Antagonists昂丹司琼、格拉司琼昂丹司琼、格拉司琼托烷司琼、多拉司琼托烷司琼、多拉司琼NK-1 AntagonistsNK-1 Antagonists阿瑞吡坦阿瑞吡坦(Aprepitant,Emend)(Aprepitant,Emend)胃肠动力下降胃肠动力下降胃复安胃复安 10-20mg q6h 10-20mg q6h 中枢转移中枢转移(脑、脑膜脑、脑膜)Dexamethasone Dexamethasone Palliative RadiationPalliative Radiation胃肠外压性狭窄或梗阻胃肠外压性狭窄或梗阻1 Dex 2 1 Dex 2 甲氧氯普胺甲氧氯普胺 3 PPI 4 3 PPI 4 支架植入支架植入代谢异常代谢异常(高钙血症高钙血症)病因治疗、病因治疗、补液等补液等便秘和肠梗阻便秘和肠梗阻病病因因2.2.恶心呕吐恶心呕吐阿片类药物：阿片类药物：预防原则：止吐药的用法预防原则：止吐药的用法治疗要点：导致加重的其它因素治疗要点：导致加重的其它因素 药物治疗药物治疗其它药物：其它药物：地高辛、地高辛、NSAIDSNSAIDS抗抑郁药物、抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物恶性肿瘤肠梗阻恶性肿瘤肠梗阻非特异性呕吐非特异性呕吐心理因素心理因素药物治疗：药物治疗：DA-antagonistsDA-antagonists（多潘立酮）（多潘立酮）合并焦虑：劳拉西泮合并焦虑：劳拉西泮2.2.恶心呕吐恶心呕吐病病因因药物相关性药物相关性 症状持续不缓解症状持续不缓解滴定药物剂量以达最佳剂量、滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性最大耐受性(举例举例:胃复安胃复安)联合联合 5-HT35-HT3 Anticholinergic Anticholinergic （山莨菪碱）（山莨菪碱）Antihistamine Antihistamine Cannabinoid Cannabinoid Dexamethasone Dexamethasone持续皮下给药或静脉给药，持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换考虑阿片转换其它：针灸、镇静等其它：针灸、镇静等疗效满意疗效满意疗效不满意疗效不满意继续药物治疗继续药物治疗随访、观察随访、观察专科会诊专科会诊？2.2.2.2.恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐根据个体情况同时给予胃复安、维生素根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6B6饮食：生姜、藿香、代代花饮食：生姜、藿香、代代花预预 防防2.恶心呕吐恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应治治 疗疗2.2.恶心呕吐恶心呕吐维生素维生素B6 10B6 1020 mg20 mg胃复安胃复安 5 510 mg10 mg氯丙嗪氯丙嗪 12.512.525 mg Bid 25 mg Bid 或或TidTid氟哌啶醇氟哌啶醇 2 mg/2 mg/次次 Bid Bid 或或TidTid轻度恶心轻度恶心昂丹司琼昂丹司琼 8 mg PO8 mg PO托烷司琼托烷司琼 5 mg PO5 mg PO重度恶心重度恶心阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失镇静不良反应，数日后可自行消失少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等毒及呼吸抑制等应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等3.3.嗜嗜 睡睡一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应初次剂量不宜过高初次剂量不宜过高调整计量调整计量25-50%幅度逐渐增加幅度逐渐增加老人应注意谨慎滴定用药剂量老人应注意谨慎滴定用药剂量3.3.嗜嗜 睡睡治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应减少阿片类药物剂量减少阿片类药物剂量换用其他镇痛药物换用其他镇痛药物改变给药途径改变给药途径必要时给予兴奋剂必要时给予兴奋剂-咖啡因咖啡因100-200mg PO-哌甲酯哌甲酯5-10mg 早、午用早、午用3.3.嗜嗜 睡睡治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应发生率低于发生率低于5%5%同时使用镇静剂患者发生率高达同时使用镇静剂患者发生率高达20%20%腰麻术后发生率增加至腰麻术后发生率增加至30%30%4.4.尿潴留尿潴留一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应4.4.尿潴留尿潴留预预 防防避免同时使用镇静剂避免同时使用镇静剂避免膀胱过渡充盈避免膀胱过渡充盈阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应按摩：热水冲会阴部诱导排尿按摩：热水冲会阴部诱导排尿导尿导尿换药换药4.4.尿潴留尿潴留治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应发生率约发生率约6%6%主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生5.5.眩眩 晕晕一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎慎重要眩晕酌情减量或换药重要眩晕酌情减量或换药抗组胺类药：苯海拉明抗组胺类药：苯海拉明25mg PO 25mg PO 5.5.眩眩 晕晕预防与治疗预防与治疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应发生率低于发生率低于1%1%皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生糖尿病等易发生6.6.瘙瘙 痒痒一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林避免搔抓、刺激避免搔抓、刺激内衣质地松软，纯棉制品内衣质地松软，纯棉制品6.6.瘙瘙 痒痒预预 防防阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应轻度瘙痒轻度瘙痒皮肤护理为主皮肤护理为主重度瘙痒重度瘙痒抗组胺药抗组胺药(注意增加镇静作用注意增加镇静作用)苯海拉明苯海拉明 4mg Po Tid 4mg Po Tid 或或12mg Qd12mg Qd 异丙嗪异丙嗪 25mg Po Bid25mg Po Bid6.6.瘙瘙 痒痒治治 疗疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂吸不良反应的拮抗剂临床表现：临床表现：呼吸次数减少呼吸次数减少88次次/分，或潮气量减少分，或潮气量减少 潮式呼吸潮式呼吸 嗜睡状或昏迷嗜睡状或昏迷 针样瞳孔针样瞳孔 呼吸暂停、深昏迷呼吸暂停、深昏迷死亡死亡7.7.药物过量或中毒药物过量或中毒一般描述一般描述阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应通畅呼吸道通畅呼吸道阿片拮抗剂：纳络酮阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg0.4mg缓慢静脉推注缓慢静脉推注 严重呼吸抑制严重呼吸抑制2-32-3分钟重复给药分钟重复给药 2mg/500ml2mg/500ml葡萄糖或生理盐水，葡萄糖或生理盐水，0.004mg/ml iv 0.004mg/ml iv 直到患者恢复自主呼吸直到患者恢复自主呼吸7.7.药物过量或中毒药物过量或中毒解救治疗解救治疗阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应耐药性耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用的继续使用R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain8.8.成瘾性成瘾性阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应躯体依赖躯体依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物片类药物8.8.成瘾性成瘾性阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应成成 瘾瘾(心理依赖心理依赖)其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到了镇痛，而是为了达到“欣快感欣快感”，这种对药物的渴求行为导致，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用药物的滥用对心理依赖对心理依赖(成瘾成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：大量国内外临床实践表明：WHO 1996,luturrist 19898.8.成瘾性成瘾性癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见阿片类镇痛药的常见不良反应阿片类镇痛药的常见不良反应THANK YOU!