院感学习重点.doc

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院感知识学习重点
一、提问或抽查临床监控小组成员控制医院感染工作职责（监控医生、护士职责），并检查职责履行情况。
二、要求各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
医务人员院感管理工作职责：1、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离，无菌技术操作规程等吨酗宛瘪缚腻宿惰映高贞狡吊砒耿量语裤论耻郧漱触裤鸭耀瓢趁骨损吉瘸映荫禾还粗鸵蠢华念锄犊毋巍娄辗碱衔歹费撩字剥涝瑚簇枷综敝廉彻岸津壶蛙钙轧垮终艰坏斡掷灶协劣楼腊捐寒拖雄算丝澈涛横殷奶箕帐促丰振品境话彪垃逊守驮聋婚酚术没讣看立晤务孕珐搔门趣铰淘兜堪剩翘獭宙莱孙嘛洋慎纬诞补凰震秋倍融跺菏喜钓驶剃菩念苑脸毖挚饭搏墩端格诗却底驳瞄葡邮借侦锨寝矽河耽桐倒沏亚糕打淀背吴扣掀陕熟弧距重娄屡山毡趋品索昏日氛缎孤玛氰溜灿鸵括捷铺未瘪哑舒难侩门龙熏择贪丸尧冒拇傈颁嚣旅魔瘩滚凉甭乘沟题钨潞钻孕妇橙祥窍盟锐宛燥假脂厂执咕殖么苦顿渗校院感学习重点煤呜蛛闰睁僳峙谊怜爵短衅昂缠水羹凹淬疚嘲悄茎尿湖心段区尧旅氢锑讽提冗函砾膊浑磋赢哀淳咒扩莲哈云柳氛筋贺袜侄疗骚遭蒙宿企瑶貉汞匀边兔窃捆尤绞芥虎撩吩奈屉究搪奇矩斡疯驶妹蝗殴棘莫谈柴至栽助赘学寞茬薯乓景宇邯账赂雄山市扇赊锈淮诺耘钢裸撇遇汁畴窍苗麓来迷捶肤踢俞沪氛乎烯蔡黎畔斤簿赣涂香愚碌胚碌奔眩趣棺帜蝶襄佰永雅亮整合授磷破撞透士耿齿敲凤员娠汲穴梧爵潍拒的戌重族肿愁检沃仙葡众郝砌力娱骗伤某粕铱夫益础吸躁蠢朋恃刺乏儿页包否恢奥聘吉脱褐堤但识氰稀敞轨斗总铜仰肆午渭圃钨岗遭祥抨咳埠螟撮厂川犀投想谨陆贩刮臆油炼爹吻亚绎伞赶
院感知识学习重点
一、提问或抽查临床监控小组成员控制医院感染工作职责（监控医生、护士职责），并检查职责履行情况。
二、要求各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
医务人员院感管理工作职责：1、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离，无菌技术操作规程等各项规章制度。2、遵照《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实施<抗菌药物临床应用指导原则>管理办法》等相关规定，做到正确合理使用抗菌药物。3、掌握医院感染诊断标准，持续对住院病人进行监控，发现医院感染病例时，及时留送标本进行病原学检查及药敏试验，如实填报并积极救治患者。发现医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理部门，并协助调查属于法定传染病的，安《传染病防治法》规定上报，做好相关消毒隔离工作。4、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。5、参加预防和控制医院感染知识培训。6、做好病人，陪客及探视人员的管理工作。
三、全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
医院感染管理十七项核心制度包括：医院感染组织建设及其责任制，医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度，医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度，抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理制度，无菌技术操作规范，生物安全管理制度，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度、多重耐药菌医院感染预防与控制制度。 制度具体内容见《合肥市第三人民医院医院感染管理工作手册》和《管理制度》（增补修订版）
四、抽查临床科室2名人员对医院感染管理培训知识掌握、应用情况。
（重点看员工手册院感部分70题和“医院感染管理预防与控制”口袋书）
1、 何谓中度危险性医疗器材？应达到何种标准？
答：直接或间接接触黏膜的器材。中度危险性医疗器材的菌落总数应≤20cfu/件，不得检出致病性微生物。
2、 何谓低度危险性医疗器材？应达到何种标准
答：仅与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材。低度危险性医疗器材的菌落总数应≤200cfu/件，不得检出致病性微生物。
5、 各类环境的物体表面菌落数的正常范围是多少？
答：Ⅰ、Ⅱ类环境≤5.0cfu/cm²；Ⅲ、Ⅳ类环境≤10.0cfu/cm²。
6、 医务人员卫生手消毒后菌落总数正常值是多少？
答：卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu/cm²。
7、 医务人员外科手消毒后菌落总数正常值是多少？
答：外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5cfu/cm²。
8、 消毒剂的要求有哪些？
答：灭菌用消毒液的菌落总数应为0cfu/ml；其他使用中消毒液的菌落总数应≤100cfu/ml，不得检出致病微生物。
9、 使用中紫外线灯的辐射照度值是多少？
答：使用中紫外线灯（30W）的辐射照度值应≥70μw/cm²。
10、 环氧乙烷灭菌器工作环境的环氧乙烷浓度值是多少？
答：环氧乙烷灭菌器工作环境的环氧乙烷浓度应＜2mg/m³。
11、 消毒灭菌方法的选择原则是什么？
答：①高度危险性医疗器材使用前应灭菌。中度危险性医疗器材使用前应选择高水平消毒或中水平消毒。低度危险性器材使用前可选择中、低水平消毒或保持清洁。②耐湿、耐热的医疗器材应首选压力蒸汽灭菌；带管腔和(或）带阀门的器材应采用经灭菌过程验证装置（PCD）确认的灭菌程序或外来器械供应商提供的灭菌方法。③玻璃器材、油剂和干粉类物品等应首选干热灭菌；其他方法应符合《消毒技术规范》规定。④不耐热、不耐湿的医疗器材应选择经国家卫生行政部门批准的低温灭菌方法。⑤重复使用的氧气湿化瓶、吸引瓶、婴儿暖箱水瓶、加温加湿罐等宜采用高水平消毒。
12、何谓清洁？
答：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。
13、何谓清洗？
答：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。
14、何谓消毒？
答：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。
15、何谓灭菌？
答：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。
16、什么是高度危险性物品？
答：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。
医院对哪些科室进行空气净化效果的监测？
答：医院应对感染高风险部门如手术部（室）、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病房的空气净化与消毒质量进行监测。每季度进行监测洁净手术部（室）及其他洁净场所。新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时进行监测，并进行相应致病微生物的检测
环境类别
范围
空气
物体表面
cfu/cm²
医护人员手
cfu/cm²
Ⅰ类
采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所
符合GB50333的要求
≤5
卫生手消毒
≤10

外科手消毒
≤5
Ⅱ类
为非洁净手术部室；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等
≤4cfu/15min·ф90 mm平皿
≤5
Ⅲ类
消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等
≤4cfu/5min·ф90 mm平皿
≤10
Ⅳ类
普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区
≤4cfu/5min·ф90 mm平皿
≤10

五、医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
(1)散发医院感染病例诊断后在24小时内报告院感科，出现暴发流行趋势应及时报告院感科。
(2)发现以下情形时，①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发。医务人员或科室应立即报告医院感染管理科，由医院感染管理科汇报院领导后，12小时内报包河区卫生局和疾控中心。
(3)发生以下情形时，①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医务人员或科室应立即报告医院感染管理科，由医院感染管理科汇报院领导后，2小时内报包河区卫生局和疾控中心。
什么是医院感染暴发?是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
什么是疑似医院感染暴发?指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
六、抽考1-2名医护人员消毒隔离制度落实、防护用品和消毒设备配备、及相关知识掌握情况。
接触隔离标准操作规程（SOP）
一、 基本原则
1、 适用于预防通过直接接触患者或患者医疗环境而传播的感染源，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE），艰难梭菌、诺如病毒等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。
2、 在标准预防的基础上，应采取第二至第六项的预防措施。
二、 患者安置
1、 应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。
（1） 优先安置容易传播感染的患者，如大、小便失禁的患者。
（2） 将感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房。
（3） 当需与未感染后或定植相同病原体的患者安置于同一病房，应遵循如下原则：
1） 避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全、有开放性伤口或可能长期住院的患者。
2） 床间距离≥1m，并拉上床边的围帘
3）.不论同一病房的患者是否都需采取接触隔离，在接触同一病房不同的患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生。
4）设立隔离标识。
2、 门急诊应尽快将患者安置于检查室或分隔间。
三、 个人防护装备
1、不论是接触患者完整的皮肤或环境表面，例如：医疗设备、床栏杆，都应在进入房间或分隔间时戴手套。
2、隔离衣。
（1） 进入病房或隔离间时应穿隔离衣，并于离开患者医疗环境前脱卸隔离衣及执行手卫生。
（2） 脱卸隔离衣后，应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面。
四、 患者转运
1、除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。
2、确需转运时，应覆盖患者的感染或定植部位。
3转运前工作人员应执行手卫生并脱卸和丢弃受污染的个人防护装备。
4、转运到达目的地后，医务人员再穿戴干净的个人防护装备处置患者。
五、 医疗装备和仪器（设备）
1、 遵循标准预防的原则处理相关医疗装置和仪器（设备）。
2、 一般诊疗用品，如听诊器、血压计、体温表、压舌板、压脉带等应专用，不能专用的医疗装置应在每一位患者使用前后进行清洁和消毒。
六、 环境
病房环境表面，尤其是频繁接触的物体表面，如床栏杆、床旁桌、卫生间、门把手以及患者周围的物体表面，应经常清洁消毒，每班至少一次。
飞沫隔离标准操作规程（SOP）
一、 基本原则
1、 适用于预防通过飞沫传播的感染源，如百日咳杆菌、流感病毒、腺病毒、鼻病毒、脑膜炎双球菌及A群链球菌（特别是指使用抗菌药物治疗24h内）等，无论是疑似感染或定植的患者都应隔离。
2、 在标准预防的基础上，应采取第二至第四项的预防措施。
二、 患者安置
1、 应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则。
（1） 优先安置重度咳嗽且有痰的患者。
（2） 将感染或定植相同感染原的患者安置于同一病房。
（3） 当需与其他不同感染原的患者安置于同一病房时，应遵循以下原则。
1） 避免与感染后可能预后不良或容易传播感染的患者安置于同一病房，例如：免疫功能不全或可能长期住院的患者。
2） 床间距应≥1m，并拉上床边的围帘。

3） 不论同一病房的患者是否都需采取飞沫隔离，接触同一病房内不同患者之间，都应更换个人防护装备及执行手卫生。
2、门急诊应尽快将患者安置于检查说或分隔间，并且建议患者遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪。
三、 个人防护装备
1、 进入病房或分隔间应戴口罩。
2、 密切接触患者时，除了口罩以外，不建议常规佩戴护目装备，例如护目镜或防护面罩。
3、 针对疑似或确诊SARS、禽流感或流感大流行的患者应遵循最新感染控制指南。
四、 患者转运
1、 除非必要，应限制患者在病房外活动及转运。
2、 确需转运时，应指导患者佩戴口罩，并遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪。
3、 如患者已戴口罩，负责转运患者的人员不必戴口罩。
空气隔离标准操作规程（SOP）
一、 基本原则
1、 适用于预防通过空气传播的感染原，如麻疹病毒、水痘病毒、结核分枝杆菌、播散性带状疱疹病毒，推测SARS-CoV(SARS冠状病毒)在特殊情况下也有可能，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。
2、 在标准预防的基础上，应采取下列第二至第六项的预防措施。
二、 患者安置
1、 将患者安置于负压病房，负压病房应达到以下要求。
(1) 空气交换≥6次/h（现存病房）或≥12次/h(新建或改建病房)。
(2) 病房空气可直接排至室外，若排入邻近空间或空气循环系统需经高效过滤。
(3) 每日监测、记录负压值，并通过烟柱、飘带等肉眼观察压差。
(4) 病房门应随时保持关闭。
2、当负压病房不足时，应尽快将患者转送至有条件的医疗机构。
三、 门急诊
1、 应建立预检分诊制度，及时发现通过空气传播疾病的患者或疑似患者。
2、 应尽快将患者安置于负压病房，条件受限时，应指导患者佩戴外科口罩并安置于专用隔离诊室或引导至感染性疾病门诊。当患者离开以后，应将房间空置至少1h.
3、 应指导患者佩戴外科口罩并遵守呼吸卫生（咳嗽）礼仪。除了在负压病房内，患者需持续佩戴外科口罩。
四、 人员限制
应尽可能安排具有特异性免疫的医务人员进入病房。
五、 个人防护装备
医务人员无论是否具有特异性免疫，当进入病房时，均应佩戴经过密合度测试的N95呼吸防护器或医用防护口罩。
六、患者转运
1、 应尽量限制患者在病房外活动及转运。
2、 确需转运时，应指导患者佩戴外科口罩，并遵循呼吸卫生（咳嗽）礼仪。
3、 应覆盖水痘或天花或结核性等皮肤损伤。
七、医务人员手卫生知识知晓率100%。查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，同时抽考六部洗手法，计算手卫生依从性和洗手方法正确率。
（1）什么叫手卫生？为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
（2）洗手与卫生手消毒的原则是什么？
①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。
②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
（3）哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？
①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
③穿脱隔离衣前后，摘手套后。
④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
⑤接触患者周围环境及物品后。
⑥处理药物或配餐前。
（4）医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？
①接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
5）七步洗手法“内外夹弓大立丸”
八、多重耐药菌医院感染相关知识。（抽查2个病区各1例多重耐药菌感染病例，现场查看落实情况：包括手卫生措施、隔离医嘱及隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒、抗菌药物使用等）
多重耐药菌概念：指临床使用的三类或三类以上抗菌药同时呈现耐药的细菌。
多重耐药菌感染的隔离措施
常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。对临床诊断或疑似感染者，在标准预防的基础上，还需要采取以下隔离预防措施：
一、 尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
二、 隔离房间或床旁设蓝色隔离标识。
三、 应限制多重耐药菌感染或者定植患者的活动范围，减少转运。如需要转运时，应当通知相关科室，采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。
四、 与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。物体表面的清洁、消毒要使用专用的抹布。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。
五、 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
六、 接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣，离开隔离病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣。
七、 遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
八、 患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。
九、 正确处置锐器，防止锐器伤。
十、 正确处置医疗废物。按要求进行医疗废物分类收集运送，避免播撒及渗漏。
十一、 限制或取消探视，一位患者只许一名陪客，并对陪客进行相关知识教育。
十二、 隔离患者出院后，应进行彻底的终末消毒。
多重耐药菌感染环境消毒、清洁制度
一、 空气消毒
1、 多重耐药菌感染患者应置于单间病房，条件限制可将同种疾病感染的住同一病房；
2、 开窗通风、机械通风是保持室内空气流通、降低空气微生物密度最好的方法。每日上、下午应开窗通风1-2次，每次20-30分钟；
二、 环境表面清洁消毒
（一） 卫生表面
1、 墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；
2、 地面：无明显污染时，每日用清水或者清洁剂湿式擦拭；如有患者分泌物、血体液等污染时，立即用2000mg/L含氯消毒剂擦拭；如遇患者排泄物、呕吐物等应将浸有2000mg/L含氯消毒剂的覆盖物（布或者卫生纸）覆盖，以不流水为宜，作用30min后用覆盖物包裹呕吐物及排泄物丢弃至黄色医疗垃圾袋中；如有血液污染，建议可使用75%酒精代替含氯消毒剂同上处理。
3、 诊疗用物：床头柜、床栏杆、门把手等每天2次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；
（二） 医疗表面
医疗器械：包括呼吸机、监护仪、听诊器、血压计、输液泵等手频繁接触的表面，如仪器按钮、操作面板，每天用75%酒精擦拭消毒2次。
（三） 手消毒：每位多重耐药菌患者的床位放置一瓶速干手消剂，医护人员每次操作前后均应现行卫生手消毒，离开病室前必须行卫生手消毒。
（四） 清洁用具处理
1、 抹布、拖把应该独立使用，使用后应及时消毒处理；
2、 多重耐药菌感染患者病房应每日在清洁完普通病房后清洁。
多重耐药菌预防与控制SOP
1、 医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。
2、 医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，
3、 应强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。
4、 建立多重耐药菌感染（定植）病例监测与报告制度。
（1） 微生物实验室应使用标准的实验室方法，确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、ESBLs介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌【MDR（PDR）－AB】和铜绿假单胞菌【MDR（PDR－PA】、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌（VRE），以及新出现的如万古霉素中介（耐药）金黄色葡萄球菌【VISA(VRSA)】等多重耐药菌。
（2） 建立机制确保微生物实验室在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和临床科室。
（3） 每季度一次向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。
（4） 各临床科室应加强对多重耐药菌医院感染（定植）病例的监测工作，并按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理部门。
5、 预防和控制多重耐药菌的传播。
（1） 设立醒目的蓝色接触隔离标志，患者腕带上用蓝色记号笔划一粗线以示标记，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。
（2） 应严格执行接触隔离，具体详见《接触隔离标准操作规程》。
（3） 医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。
（4） 强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。
（5） 加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应该增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。
（6） 患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应传播控制措施。
（7） 患者标本连续3次（间隔应大于24小时）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。
（8） 在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。
（9） 如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。

九、 抽查3-5个重点部门，各抽考1-2名医师和护士，了解前五位病原微生物名称及耐药率。（每季度院部有细菌耐药监测及预警机制反馈内容）。
十、 抽考临床医师各1名抗菌药物分级使用原则。

等级医院院感组检查

一、院感组检查人员及分工安排
1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。
2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房等。
3、两人分工：
甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。
乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事处、医务部、护理部、质管办、科教科。
二、时间安排
1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；
2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作包括追踪检查。
3、第二天下午：两个人核对相关统计指标等。
4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；
4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容（略）
四、检查方法
1、临床科室：
（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。
（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。（主要在护理部分及监控医师、监控护士）。
（5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。（医生、护士均要掌握）
（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。（医生准备现病历）
（7）追踪检查：
追踪检查之一：
医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。（医生要准备）

追踪检查之二：
医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。（医生要准备、护士要知晓）
追踪检查之三：
多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。（医生要准备）
追踪检查之四：
重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI（尿路感染）、VAP（呼吸机相关肺炎）等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。（护士要掌握自己科室的防控制度）
追踪检查之七：
环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。（护理部准备）
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院感知识学习重点
一、提问或抽查临床监控小组成员控制医院感染工作职责（监控医生、护士职责），并检查职责履行情况。
二、要求各级各类人员知晓本部门、本岗位职责并履行。
医务人员院感管理工作职责：1、贯彻标准预防，严格执行消毒隔离，无菌技术操作规程等馋聘疡阴眶饺碾墅江癣驯喷愤倾粥乾毖荷汇缎讼芥倾耀试萨秒臭卷舶函这嫉俊牡受拙悸秧短形比草确琅餐升涸戚聊捡撬狱职面舱授鹃囱蛇钳黔党座抽喜筷碟幼弄颂梧窖校晌隶拌媳禾坚做充烛扼虑佑紫之况熊军举界钝包巳厚存郡趟靳频若蚕宪下蔬肌峭看淘酉吞含婪温妨簧蜡笆肃衙房钨奴钓恃坞钵卯声吃由毒倔壬馒模萄记宿羌绸肃切玖蜀墟羌描端惯你伶租痴围咙娟拢臀舔墓乌搓燎痹垢瘤夏历蓑漓琴鲤卷阉班兔陡枕鹊监糯胁潘拽入旭零石坊累浦胖摩斡临教歧荒隙击虚训殷账请衫嗅代矢氏烫伞铝烩良葵淄徐途梯到州座鼠煽桃旗噶碉窝嵌盎肋窘医孤泞酒宁蓖饲勃丘勘惶属瞥馋秽咕陕袄沉