脊柱脊髓损伤分类.doc

在我国每年究竟有多少脊柱脊髓损伤病例，目前尚缺乏确切的统计。据报道： 在美国每年因创伤造成的急性脊髓损伤约八千至一万人，主要是车祸或坠落伤所致。按此比 率计算，全球每年将增加30万例以上的脊柱脊髓损伤者,而伤残者70%以上为40岁以下的青壮 年，每一患者每年消耗约57万美元，呈现高发生率，高致残率,高耗费，青状年高比例，低 死亡率的特点，因而它已成为全球性医疗和社会问题。合理而科学的分类对脊柱脊髓损伤的 诊治具有重要意义。 1 脊柱损伤的分类由于脊柱解剖结构及受伤机制的复杂性，使脊柱损伤的分类目前尚无统一的方法，过去多种 不同的单一分类方法，各有其不同的侧重，但单一的分类方法很难全面地反应脊柱损伤后客 观表现，故近年来更多的作者对胸腰椎损伤主张进行综合分类。自八十年代初，Denis等三 柱结构学说,被广泛接受与应用.以此为基础，结合外伤机制及椎管情况进行综合分类可能更 具有临床指导意义。1.1 根据损伤累及的范围分类：Denis将脊柱理解成三条纵行的柱状结构，即：前柱： 包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前23部分；中柱：包括椎体及椎间盘后13和后纵 韧带组成；后柱：包括棘突、椎弓、椎板、附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。根据损 伤累及的范围可分为前、中、后柱损伤。1.2 按脊柱损伤机制分类：过去脊柱损伤机制分类中分型繁多，但分型越细，其实用意义 越差。笔者建议将胸腰椎损伤机制分类概括为四型:1.2.1 单纯屈曲压缩型骨折：此型损伤主要是屈曲压缩暴力所致，根据压缩的方向可分 为屈曲压缩和侧向压缩，前者多见，后者少见，前者表现为脊柱的前柱承受压应力，致椎体 前部高度压缩变矮，若压缩小于原椎体高度的50%，前纵韧带大多完整，X线像显示椎体后侧 皮质完整，其高度不变，椎弓根间距正常，棘突无分离。后柱承受张应力，后柱的棘上、棘 间韧带在张力较大时可断裂，棘突有分离。中柱作为支点或枢纽，而未受累或少受累。该型 骨折常见于胸椎，大部属稳定型，少有神经或脊髓损伤。1.2.2 爆裂型骨折：在CT扫描应用前,常将此型骨折归属于压缩型骨折。该型损伤的特点 是脊柱中柱受累，在轴向应力或压缩暴力伴屈曲力的作用下,使椎体呈爆裂样裂开，椎体后 侧骨折片常连同其椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄，致脊髓或马尾神经损伤，该型骨折 在普通正、侧位X光片，可见椎体前高、后高及侧高均有不同程度的减小，椎间盘高度可能 减小或不变，两椎弓根间距增宽，CT扫描对此类损伤诊断价值最大。该型骨折在外科治疗占 有重要位置。Denis 根据暴力垂直程度及损伤部位的不同，将爆裂骨折分为五个亚型：A型：是指在严重的完全纵向垂直暴力下，所致的上、下终板均呈破裂样的骨折。该型骨折 一般不引起后凸成角，多见于下腰椎。B型：为不完全纵向垂直或略带前屈暴力所致的上终板损伤，该型损伤可导致脊柱急性或晚 期向后成角，为胸腰椎爆裂骨折中最常见的一型。C型：为下终板损伤，作用机制与B 型相似，但比B型少见。D型：是轴向应力伴有旋转暴力所致，多见于腰椎。该型极不稳定，可造成骨折脱位 ，但与屈曲旋转型骨折脱位不同之处在于该型椎体多为粉碎骨折，椎弓根间距增宽，椎体后 壁可突入椎管，椎板可有纵向骨折。E型：为轴向应力伴有侧向屈曲，该型除椎弓根间距增宽外，压缩侧可有骨块挤入椎管。1.2.3 安全带型损伤：此型常为屈曲分离暴力所致，即后柱、中柱承受牵张性剪力，前 柱承受轴向前屈暴力。顾名思义该型损伤常见于车祸，高速行驶的机动车发生车祸时，由于 安全带的作用，下肢和躯干下部保持不动，而由于高速行驶的惯性作用，安全带以上的躯干 上部仍高速前移，造成安全带上方附近脊椎后部承受过大的张力，使棘上、棘间、黄韧带、 甚至后纵韧带断裂、向前经椎间盘或经椎体产生横向切片样裂开，由于脊柱前柱呈轴向前屈 ，可使前柱发生压缩，也可呈绞链作用不受损伤。该型轻度损伤属稳定型，一般无椎管狭窄 。严重者椎体可呈切片样裂开，椎弓根断裂，若伴有平移暴力可产生水平移位，骨折不稳定 ，脊髓损伤也较严重。1.2.4 骨折脱位型：骨折脱位型损伤少有单一外力，往往为多 种外力同时作用，是严重暴力所致，损伤机制比较复杂，可由屈曲、剪力、牵张或旋转等复 合暴力造成，故过去依据暴力不同，将骨折脱位分为屈曲型、旋转型、剪力型或牵张型等。 该型损伤均累及三柱，造成不同程度的脊髓或神经损伤。1.3 根据椎管狭窄或受堵程度分类：Wolter将椎管经CT扫描的横断面分成三等分，并用0 ，1，2，3作指数，以表示椎管狭窄或受堵的程度。椎管无狭窄或无受堵者指数为0；椎 管受压或狭窄占椎管横断面的13者,指数为1；椎管受压或狭窄占横断面23者,指数为 2；椎管完全受压或完全受堵为3。1.4 笔者推荐的综合分类法：上述三种分类中，单纯外伤机制分类不能完全反映脊柱受累 范围，Denis三柱结构分类可表达脊柱受累范围及稳定性，但不能反映椎管受累情况。因此 ，将前三者：即将外伤机制分类、累及范围及椎管受堵情况分类融合一体，进行综合分类， 对制定治疗方案和预后判断更具有临床指导意义。其方法为：将单纯压缩骨折以“C”代表 ，爆裂骨折以“B”代表，安全带型损伤以“S”代表，骨折脱位以“F”代表；前、中、后 柱分别以a,m,p代表；0，1，3为椎管受堵指数。例如：患者男性，36岁，车祸，经X线检 查显示TL骨折脱位，CT扫描显示椎管有13受压，骨折累及三柱，其综合分 类以符号代表，则为Fa.m.p.1(T12,L1)。该综合分类的优点：它使胸腰椎骨折分类与诊断得到统一，减少了描述骨折名称的混乱；既 包括了骨折类型、受累范围，也反映了椎管情况，因而更具有指导临床的实用意义；，该分 类易于理解和掌握，使放射科和骨科医师之间有了共同语言。1.5 AO分类法：AO学派将胸、腰椎骨折依据抗压、抗拉及抗旋转能力的丧失程度，以33 3的模式具分类，AO分类对骨折类型和损伤部位的判定更加详细具体，易于判断预后，但 比较繁琐，不易记忆，实用性较差。1.6 脊柱骨折后稳定程度的判定：根据脊柱骨折后脊柱的稳定性可分为：稳定性骨折与非 稳定性骨折。但更重要的是如何判定其稳定性，因它对脊柱骨折的治疗方式的选择具有重要 意义。稳定型骨折较为单纯，常不合并附件骨折或韧带撕裂，脊柱排列无改变。如上述的单 纯压缩型骨折，轻度的安全带型骨折或轻度爆裂骨折等，即骨折后，无论是搬运或脊柱活动 无移位趋向者，故稳定性骨折一般均可采用保守治疗。脊柱遭受严重暴力后，除椎体骨折外 ，常伴有附件骨折和韧带断裂等联合损伤。由于脊柱稳定因素大部受到破坏，在搬运中或脊 柱活动时，可发生骨折移位或脊髓神经损伤，如骨折脱位、爆裂骨折等。属于不稳定骨折， 因而常需要整复固定进行脊柱稳定性重建。1.6.1 决定脊柱骨折稳定性之因素。脊柱骨折后的稳定性取决于：骨折后椎体是否完 整？后部结构是否受损？脊椎排列是否有改变？以上三个因素中有两个因素受累被视为为不稳定骨折。Denis认为含有椎体后壁的 中柱骨折对脊椎骨折的不稳定及脊髓损伤有较大的意义。一般认为三柱结构中有两柱或两柱 以上的结构受累判定为不稳定。1.6.2 不稳定型脊柱骨折之分度。脊椎骨折不稳定可分为三度：I度：为机械性不稳定 。如脊柱前柱与后柱受累，若处理不当脊柱可逐渐发生后凸畸形。II度：为神经性不稳定 。如前、中柱受累的爆裂骨折，若处理不当，椎体可进一步塌陷而椎管狭窄，使原无神经症 状者发生神经损害。III度：为兼有机械性及神经性不稳定，常为三柱受累，如骨折脱位 。 2 脊髓神经损伤的分类 2.1 脊髓神经致伤的因素：对脊髓神经损伤的致伤因素有两种：一是在受伤瞬间，骨折移 位对神经组织的撞击、牵拉造成脊髓神经的挫伤或牵拉伤；另是骨折片或椎间盘组织对神经 组织的持续压迫。前者是骨折时已形成的不可逆性损伤，因而手术减压对这类损伤的脊髓神 经恢复无确切的帮助。而后者是持续压迫，需要尽早解除。试验研究表明：在骨折形成中脊 髓所受的瞬间动态损伤远比静态压迫损伤为大。而临床上影像学检查显示的均为静态下的椎 管改变，故它不能完全反映脊髓神经受损的程度。尽管如此，椎管受压外力继续作用于脊髓 神经，是阻碍神经功能恢复的一个重要因素。椎管受累情况与神经损伤有着密切的关系，一般认为：骨折部位越高，椎管受压越重，发生 神经损伤的可能性越大，在下胸段椎管受压面积大于40，腰段大于50则有显著神经受损 的危险。但由于上述脊柱骨折对脊髓动态受损率远高于静态值，因而椎管受损范围及程度与 受损后的神经功能分级并不完全匹配，如临床上严重爆裂骨折或严重骨折脱位，而无神经症 状或少神经症状者并非罕见。另外，神经受损与骨折类型相关，如脊柱骨折后原始后凸成角 小于15，神经功能恢复一般较好，如后凸成角大于15，神经组织撞击于脊椎后部结构， 神经恢复较差。同样道理，合并有后部结构损伤的胸腰椎爆裂骨折对脊髓神经的撞击伤，远 比后部结构无损伤的爆裂骨折对脊髓损伤为小，实验研究也表明：合并有后部结构损伤的爆 裂骨折所测得的椎管内压力，明显低于无后部结构损伤的爆裂骨折椎管内压力，因而脊髓神 经损伤也较轻，预后也较好。70882.2 脊髓神经损伤的分类2.2.1 按脊髓神经损伤的解剖部位分类2.2.1.1 脊髓损伤：损伤平面以下的运动、感觉、膀胱和直肠功能障碍，四肢或下肢迟 缓性瘫痪，反射减弱或消失。由于圆锥未受影响，其原始反射如肛门反射，球海绵体反射存 在。2.2.1.2 圆锥损伤：单纯圆锥损伤，其损伤区为S25节段，可有骨盆肌 的麻痹；鞍区、会阴部感觉障碍；膀胱直肠功能失控；肛门反射及球海绵体反射阴性者，则 为完全性园锥损伤；否则为不完全性圆锥损伤。圆锥损伤者其步态可基本正常。2.2.1.3 马尾神经损伤：为椎管内的腰骶神经根受损，大腿、小腿、足部、会 阴部及鞍区皮肤感觉减退或消失，两侧的皮肤感觉对称或不对称。股四头肌以下的肌肉及括 约肌减弱或消失，患者行走正常或摇摆步态。在临床上所见到的脊髓损伤可为单纯的脊髓 、圆锥、或马尾损伤，也可为脊髓圆锥损伤或圆锥马尾损伤。2.2.2 按脊髓损伤的程度分类2.2.2.1 脊髓震荡：脊髓震荡是脊髓轻微损伤后出 现的一种暂时性功能抑制(其具体机制尚不十分清楚)，伤后表现为不全瘫，且恢复较迅速、 完全，在病理上无实质性改变。故脊髓震荡是一回顾性诊断。2.2.2.2 不完全性脊髓损伤：脊髓连续性完好，脊髓损伤平面以下为程度不同的部分功 能丧失，呈不完全性截瘫。此外，尚有以下4种不全瘫的类型。脊髓半侧损伤(Brown sequ ard syndrome)：损伤平面以下伤侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧肢体痛、温觉丧失。 前脊髓损伤综合征(syndrome of anterior spinal cod injury)：损伤后不同程度的运动和 痛、温觉丧失，而本体觉存在。后脊髓损伤综合征(syndrome of posterior spinal cord injury)：损伤平面以下出现深感觉障碍，很少有锥体束体征。中央型脊髓损伤(syndrom e of central spinal cord injury)：该型多见于颈段，上肢运动功能障碍明显重于下肢。 2.2.2.3 完全性脊髓损伤：可以是脊髓横断，也可是损伤部位解剖学上连续，但其损伤 平面以下运动、感觉、反射及括约肌功能完全障碍，即包括肛门皮肤粘膜交界处的感觉及肛 门深感觉与肛门指检时肛门括约肌自主收缩消失。但在损伤急性期伴有脊髓休克期，脊髓损 伤程度难以辨明，脊髓休克的存在，既可预示脊髓功能永久性丧失，也可能是脊髓功能暂时 丧失。脊髓休克结束后脊髓功能可有不同的预后。临床上常将以下三个原始反射中之一的出 现作为脊髓休克结束的标志。球海绵体反射出现：即检查者用手指轻轻捏挤阴茎或阴蒂时 ，另一手带手套的食指置于肛门内能同时感到肛门括约肌有收缩。肛门反射出现：即针刺 肛门周围皮肤与粘膜交界处，有肛门括约肌收缩。足底反射出现：即针刺足底时，拇指伸 屈。因而在脊髓损伤早期应反复地仔细观察患者，脊髓休克结束后，足趾是否有微动，刺 激足底时足趾有无缓慢地伸屈，足趾有无残留的位置觉，有无微弱的肛门反射，是否存在有 球海绵体反射等特别是鞍区是否有感觉，肛门指诊括约肌是否有收缩。以上任何一项存在， 均认为是不完全性瘫痪。2.2.3 脊髓损伤的神经功能分级：各种不同致病因素造成的脊髓损伤，如何对脊髓神经功能障碍进行评价长期以来没有一致的 统一分类，使得临床诊断疗效评定康复目标确定预后判断试验研究学术交流产生混乱和困难 。1992年美国脊髓损伤学会（America spinal injury association ASIA）制定了脊髓损伤 神经功能标准，简称92ASIA标准。2000年在临床应用的基础上对其做了个别修正。该标准 概念明确，指标客观，可重复性强，成为目前国际广泛应用的脊髓损伤分级标准。但必须指 出：单纯A.B.C.D.E残损指数分级并不能全面反映患者功能损伤程度的差别。如对于不同患 者之间的比较：一例C7损伤的的C级患者不能行走，而L4损伤的A级患者可以行走。又如 对同一患者的比较：A级患者脊髓损伤平面以下经治疗后有一定评分增加，只要鞍区运动感 觉无恢复，仍然为A级，不能反映功能的改善。目前脊髓损损伤研究论文单独应用ASIA残伤 指数（改良的Frankel指数）评价是片面的，应同时作运动评分和感觉评分，以增加评定的 科学性，这是目前临床与试验研究值得重视的问题。2.2.3.1 ASIA脊髓损伤分级（改良的Frankel指数）：A级：完全性损害，在脊髓损伤平 面以下，包括骶段(S4、5)无任何感觉和运动的功能保留。B级：不完全性损害。在损 伤神经平面以下包括骶段(S4、5)存在感觉功能，但无运动功能。C级：不完全性损害 ，在损伤神经平面以下存在感觉和运动功能，但大部关键肌的肌力在3级以下。D级：不完全 性损害,损伤平面以下存在感觉和运动功能,且大部关键肌的肌力等于或大于3级。E级：感觉 和运动功能正常。但必须指出：目前国内有关脊髓损伤的研究论文应用的ASIA指数（即改 良的Frankel指数）A、B、C、D、E级差，不能全面反应患者功能损害程度的差别。如对不同 患者之间比较：一例C7损伤的C级患者不能行走，而一例L4损伤的A级患者可以行走。如 对同一患者比较：经治疗后的A级损伤患者可有运动感觉评分增加，但只要鞍区感觉运动无 恢复仍属A级，它不能完全反应功能的改善。因此，单独应用ASIA指数评价脊髓损伤是片面 的，应同时应用运动评分和感觉评分。2.2.3.2 运动评分：ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌（Key muscle ）, 根据徒手肌力测定肌力分为05级，正常运动功能总评分为100分，如下表：运动评分 右侧评分 关 键 肌 左侧评分 5 1， C5 肱二头肌 2， C6 桡侧伸腕肌 5BH 5 3， C7 肱三头肌 5BH5 4， C8 中指末节屈肌 5BH5 5 ， T1 小指外展肌 5BH5 6， L2 髂腰肌 5BH5 7， L3 股 四头肌 5BH5 8， L4 胫前肌 5BH5 9， L5 伸拇长肌 5B H5 10，S1 腓肠肌 5BG)FHT2.2.3.3 感觉评分：脊髓损伤后，左右测的感觉水平可有不同，损伤水平以下的皮肤感 觉可能减退或消失，也可能是感觉异常。感觉评分（Sensory score）:正常感觉功能（痛觉 、触觉）评2分，异常1分消失0分，每一脊髓节段一侧正常4分。ASIA标准确定人体左右各有 28各感觉关键点（Key point）,正常感觉总评分为224分。28个感觉关键点为：C2枕骨粗 隆，C3锁骨上窝，C4肩锁关节部，C肘窝桡侧， C6拇指，C7中指，C8小指， T1肘窝尺侧，T2腋窝顶部，T3第三肋间（锁骨中线），T4第四肋间（锁骨中线）， T5第五肋间（锁骨中线），T6剑突水平，T7第七肋间（锁骨中线），T8第八肋间（ 锁骨中线），T9第九肋间（锁骨中线），T10脐水平（锁骨中线），T11在T 11、12之间，T12腹股沟韧带中点，L1大腿前面T12L2之间，L2 大腿前面中点，L3股骨内颗，L4内踝，L5足背第三跖趾关节，S1足跟外侧，S2 窝中点，S3坐骨结节，S4、5肛周区。2.2.4 功能独立性评定及分级：为了充分描述脊髓损伤对个体的影响及检测或评估治疗 效果，必须有一评定生活能力的标准。1992年 ASIA 根据Barthel指数修订的功能独立性测 定(Functional independence measure,FIM标准已在美国广泛应用，并正在获得国际上的公 认。2.2.4.1 功能独立性测定范围 FIM包括6个方面的功能，即：自我料理：A.进食 、B.梳洗、C.洗澡、D.穿衣、E.穿裤、F.上厕所。大小便控制：G.膀胱控制、H.直肠肛门控 制。转移能力：I. 床/椅/轮椅、J.上厕所、K.移动至浴室(盆浴或淋浴)。运动能力：L.步 行/轮椅、M.上下楼梯。交流：N.理解、O.表达。社交：P.社会关系、Q.问题解决。2.2.4.2 生活能力分级 在上述每个方面要评价2个或2个以上活动项目，每项按功能的 独立性评定，分为7级。7级：完全独立：活动能在规定的时间内安全、规范的完成且无需矫 正，不用辅助设备和帮助。6级：独立性减弱：活动超过规定时间活动不能安全地完成，活 动需要辅助设施。5级：监护或示范：不需要体力帮助，但需要提示。4级：最低限度接触性 帮助：给患者的帮助限于扶助性，或患者在活动中主动用力程度大于75。3级：中等帮助 ：需要更多的扶助，患者在活动用力程度为5075。2级：最大帮助：患者活动量的25 50为主动用力。1级：完全依赖：患者在活动中主动用力仅在25以下。3 小结 脊柱骨折以综合分类更有临床指导意义；脊髓损伤神经功能分级采用ASIA残损指数（改 良的Frankel指数），应同时进行运动和感觉评分