17章泌尿系统用药.pptx

第十七章第十七章泌尿系统用药泌尿系统用药肾脏的主要生理功能肾脏的主要生理功能 排泄功能排泄功能 绝大部分机体新陈代谢中产生的废物经肾小球滤过、绝大部分机体新陈代谢中产生的废物经肾小球滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。肾小管的分泌，随尿液排出体外。调节水、电解质及酸碱平衡调节水、电解质及酸碱平衡 通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。肾脏的主要生理功能肾脏的主要生理功能 内分泌功能内分泌功能分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素分泌肾素、前列腺素激肽。通过肾素血管紧血管紧张素张素醛固酮系统和激肽醛固酮系统和激肽缓激肽缓激肽前列腺素系前列腺素系统来统来调节血压调节血压。分泌促红细胞生成素。刺激骨髓造血。分泌促红细胞生成素。刺激骨髓造血。分泌活性分泌活性VitDVitD3 3 。调节钙磷代谢。调节钙磷代谢。许多内分泌激素降解场所许多内分泌激素降解场所如胰岛素、胃肠激如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时这些激素素等。当肾功能不全时这些激素T T1/21/2明显延长，从明显延长，从而引起代谢紊乱。而引起代谢紊乱。肾外激素的靶器官。如甲状旁腺素、降钙素等可肾外激素的靶器官。如甲状旁腺素、降钙素等可影响及调节肾脏功能。影响及调节肾脏功能。第一节第一节 利尿药利尿药定义定义：利尿药利尿药是作用于是作用于肾脏肾脏，增加电解质及增加电解质及水排泄、使尿水排泄、使尿量增多的药物。量增多的药物。临床应用：临床应用：按作用强度分类：按作用强度分类：p高效利尿药高效利尿药 呋塞米、依他尼酸、布美他尼呋塞米、依他尼酸、布美他尼p中效利尿药中效利尿药 噻嗪类利尿药及氯酞酮等噻嗪类利尿药及氯酞酮等p低效利尿药。低效利尿药。螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利、碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺肾脏泌尿生理及利尿药作用部位肾脏泌尿生理及利尿药作用部位 肾小球滤过肾小球滤过 尿液的生成尿液的生成 肾小管再吸收肾小管再吸收 肾小管分泌肾小管分泌 肾肾髓髓质质、肾肾皮皮质质、肾肾单单位位肾单位肾单位肾小球肾小球肾小管肾小管近曲小管近曲小管髓袢降支髓袢降支髓袢升支髓袢升支远曲小管远曲小管集合管集合管（一）肾小球（一）肾小球 血液流经肾小球血液流经肾小球 滤过而形成原尿。滤过而形成原尿。凡能增加肾血流量凡能增加肾血流量及有效滤过压的药及有效滤过压的药物当可利尿。如氨物当可利尿。如氨茶碱，通过增加心茶碱，通过增加心肌收缩性，增加肾肌收缩性，增加肾血流量及肾小球滤血流量及肾小球滤过率而利尿。但其过率而利尿。但其利尿作用很弱利尿作用很弱。正常人每日形成正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿升原尿，进入输尿管的终尿每日仅每日仅12升，约升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。的原尿在肾小管被再吸收。常用的利尿药多数是通过常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的减少肾小管对电解质及水的再吸收再吸收而发挥利尿作用的。而发挥利尿作用的。（二）肾小管（二）肾小管1 1近曲小管近曲小管 此段再吸收此段再吸收NaNa+约占原尿约占原尿NaNa+量的量的60%60%65%65%，原尿中约有，原尿中约有85%85%的的 NaHCONaHCO3 3及及40%40%的的NaClNaCl、60%60%的水在此段被的水在此段被再吸收。再吸收。2.2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部髓袢升枝粗段的髓质和皮质部 再吸收原尿中再吸收原尿中30%3035%35%的的NaNa+，而不伴有水的再吸，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段收。髓袢升枝粗段NaClNaCl的再吸收受腔膜侧的再吸收受腔膜侧K K+-Na-Na+-2Cl2Cl-共同转运（共同转运（co-transportco-transport）系统所控。）系统所控。3.3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管 远曲小管前部（近端）再吸收原尿远曲小管前部（近端）再吸收原尿远曲小管前部（近端）再吸收原尿远曲小管前部（近端）再吸收原尿NaNaNaNa+约约约约10%10%10%10%，是，是，是，是噻嗪类中效利尿药噻嗪类中效利尿药噻嗪类中效利尿药噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通过远等的作用部位，通过远等的作用部位，通过远等的作用部位，通过远曲小管近端曲小管近端曲小管近端曲小管近端NaNaNaNaClClClCl共同转运系统，使共同转运系统，使共同转运系统，使共同转运系统，使NaNaNaNa再再再再吸收减少。吸收减少。吸收减少。吸收减少。656570%Na70%Na+被重吸收被重吸收303035%Na35%Na+被重吸收被重吸收5 510%Na10%Na+被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质肾小管各段功能和利尿药作用部位肾小管各段功能和利尿药作用部位髓袢髓袢呋塞米呋塞米布美他尼布美他尼H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+常用利尿药的分类、作用部位及机制常用利尿药的分类、作用部位及机制机机 制制药药 物物 主要作用部位主要作用部位分分 类类 螺内酯螺内酯氨苯喋啶氨苯喋啶远曲小管及集合管远曲小管及集合管竞争醛固酮受体，间竞争醛固酮受体，间接地抑制接地抑制Na+-K+交换交换直接抑制直接抑制Na+-K+交换交换低效利尿药低效利尿药 呋噻咪呋噻咪布美他尼布美他尼依他尼酸依他尼酸髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段皮质和髓质部皮质和髓质部抑抑制制Na+-2Cl-K+同同向向转转运运系系统统，抑抑制制Na+、Cl-的重吸收的重吸收高效利尿药高效利尿药乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小管近曲小管抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶留留K K+利尿药利尿药同高效利尿药同高效利尿药噻嗪类噻嗪类氯塞酮氯塞酮远曲小管近段远曲小管近段(皮质皮质部部)中效利尿药中效利尿药 排排K K+利尿药利尿药排排K K+利尿药利尿药（一）高效利尿药（一）高效利尿药 呋塞米（速尿），呋塞米（速尿），依他尼酸（利尿酸），依他尼酸（利尿酸），布美他尼布美他尼以上三药的以上三药的化学结构不同，但药化学结构不同，但药理特性相似。理特性相似。（袢利（袢利尿剂）尿剂）【药理作用药理作用】1、强大强大而而迅速迅速的利尿作用；的利尿作用；2、降低肾血管阻力，增加肾血流、降低肾血管阻力，增加肾血流量；量；口服口服3030分钟内、静注分钟内、静注5 5分钟分钟后生效，后生效，2 2小时作用达峰值，小时作用达峰值，维持维持6 68 8小时。小时。【临床应用临床应用】1 1、消除心、肝、肾性水肿、消除心、肝、肾性水肿2 2、急性肺水肿和脑水肿、急性肺水肿和脑水肿3 3、加速毒物排泄、加速毒物排泄4 4、预防急慢性肾功能衰竭，作为高血压危、预防急慢性肾功能衰竭，作为高血压危象、急性心功能不全的辅助治疗药物。象、急性心功能不全的辅助治疗药物。【不良反应不良反应】1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 常为过度利尿所引起，表现为低血容量、常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾低血钾、低血钠、低氯碱血症等。低血钠、低氯碱血症等。2.2.代谢紊乱代谢紊乱 高尿酸血症和高氮质血症高尿酸血症和高氮质血症 3.3.胃肠道反应胃肠道反应 表现为恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出表现为恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。现胃肠出血。4.4.其他其他 皮疹、骨髓抑制皮疹、骨髓抑制5.5.耳毒性耳毒性 【用药指导用药指导】1 1、注意掌握剂量，长期用注意补充钾盐；、注意掌握剂量，长期用注意补充钾盐；2 2、慎与氨基甙类药物合用；、慎与氨基甙类药物合用；3 3、肝肾功能不全和糖尿病、痛风患者及小儿、肝肾功能不全和糖尿病、痛风患者及小儿慎用。慎用。病例病例 患者，女，患者，女，6666岁。患肺源性心脏病，合并呼吸岁。患肺源性心脏病合并呼吸道感染。医生给予妥布霉素抗感染，同时给予呋道感染。医生给予妥布霉素抗感染，同时给予呋塞米消除水肿，减轻心脏负担。患者当天晚上出塞米消除水肿，减轻心脏负担。患者当天晚上出现耳鸣，听力下降。医生接受药师建议停用呋塞现耳鸣，听力下降。医生接受药师建议停用呋塞米，改用氨茶碱利尿，同时监测听力，耳鸣消失，米，改用氨茶碱利尿，同时监测听力，耳鸣消失，听力恢复。听力恢复。试分析以上病例？试分析以上病例？（二）中效利尿药（二）中效利尿药 本类药是临床广泛应用的口服利尿药和本类药是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。它们的作用部位、药理作用、降压药。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。机制及效能相似。药物：药物：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、氯噻嗪、氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。氢氯噻嗪。(噻嗪类利尿剂）噻嗪类利尿剂）【药理作用药理作用】1 1利尿作用利尿作用 噻嗪类药物作用于髓袢升枝粗段皮质部噻嗪类药物作用于髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部位）（远曲小管开始部位）,抑制抑制Na Na+ClCl-共转运共转运子子,抑制抑制NaClNaCl的再吸收，产生的再吸收，产生温和而持久温和而持久的利的利尿作用。尿中除含较多的尿作用。尿中除含较多的ClCl-及及NaNa+外，还含外，还含K K+。长期服用可致低血钾、低血镁。长期服用可致低血钾、低血镁。2 2抗尿崩症作用抗尿崩症作用 噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量，其机制与噻嗪类对磷酸二酯酶的抑制尿量，其机制与噻嗪类对磷酸二酯酶的抑制作用有关。作用有关。n尿崩症是指血管加压素又称抗利尿激素分泌不足尿崩症是指血管加压素又称抗利尿激素分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症）或肾脏对血管加压（又称中枢性或垂体性尿崩症）或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症群，素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症群，其特点是其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。3 3降压作用降压作用 治疗高血压的基础药物治疗高血压的基础药物 。-含氢氯噻嗪成分的复方降血压药含氢氯噻嗪成分的复方降血压药 缬沙坦氢氯噻嗪片缬沙坦氢氯噻嗪片 厄贝沙坦氢氯噻嗪片厄贝沙坦氢氯噻嗪片 复方利血平片复方利血平片 复方地巴唑氢氯噻嗪胶囊复方地巴唑氢氯噻嗪胶囊复方利血平片复方利血平片p 利血平为肾上腺素能神经阻滞药利血平为肾上腺素能神经阻滞药p 硫酸双肼屈嗪为血管扩张药硫酸双肼屈嗪为血管扩张药p 氢氯噻嗪则为利尿降压药，能增加利血平氢氯噻嗪则为利尿降压药，能增加利血平和硫酸双肼屈嗪的降压作用；还能降低它和硫酸双肼屈嗪的降压作用；还能降低它们的水钠潴留的副作用。们的水钠潴留的副作用。三药联合应用有显著的协同作用，促三药联合应用有显著的协同作用，促进血压下降，提高了疗效，减少了剂量，进血压下降，提高了疗效，减少了剂量，从而降低了各药的不良反应。从而降低了各药的不良反应。【不良反应不良反应】1.1.电解质紊乱电解质紊乱 毒性较小，长期用药可引起如低血钾、低血镁、毒性较小，长期用药可引起如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。低氯碱血症等。2.2.潴留现象潴留现象 如高尿酸血症、高钙血症，主要是药物减少细如高尿酸血症、高钙血症，主要是药物减少细胞外液容量，增加近曲小管对尿酸的再吸收所致，胞外液容量，增加近曲小管对尿酸的再吸收所致，痛风者慎用。痛风者慎用。3.3.代谢性变化代谢性变化 与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。【用药指导用药指导】1 1、长期用注意补充钾盐；、长期用注意补充钾盐；2 2、肝功能不全和糖尿病慎用；、肝功能不全和糖尿病慎用；3 3、对磺胺过敏者及肾功能严重不全者禁用。、对磺胺过敏者及肾功能严重不全者禁用。（三）低效利尿药（三）低效利尿药根据作用方式分为根据作用方式分为 留钾利尿药留钾利尿药,如螺内酯如螺内酯,氨苯蝶啶氨苯蝶啶 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺。碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺。1 1、螺内酯（、螺内酯（安体舒通安体舒通）利尿机制：利尿机制：与醛固酮竞争醛固酮受体与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻止具，最终阻止具有调节管腔膜对有调节管腔膜对NaNa+、K K通透性功能的蛋白通透性功能的蛋白质的合成，质的合成，抑制抑制NaNa+-K-K交换，减少交换，减少NaNa+的再的再吸收和钾的分泌吸收和钾的分泌，产生较弱的利尿作用。，产生较弱的利尿作用。螺内酯利尿作用弱，螺内酯利尿作用弱，起效慢而作用时间长起效慢而作用时间长，利尿作用与体内醛固酮水平有关。利尿作用与体内醛固酮水平有关。临床用途临床用途 螺内酯用于顽固性水肿螺内酯用于顽固性水肿常与中效、高常与中效、高效利尿药合用，目的是增强利尿效果，减效利尿药合用，目的是增强利尿效果，减少钾的丢失少钾的丢失。用于充血性心衰用于充血性心衰.【不良反应不良反应】高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦高血钾，性激素样副作用，头痛疲倦等。等。乙酰唑胺乙酰唑胺 碳酸酐酶抑制剂。用于碳酸酐酶抑制剂。用于青光眼和脑水肿。青光眼和脑水肿。第二节第二节 脱水药脱水药脱水药又称脱水药又称渗透性利尿渗透性利尿药。药。甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。此类药物具备如下特点：此类药物具备如下特点：易经肾小球易经肾小球滤过；滤过；不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；在体内不在体内不被代谢；被代谢；不易从血管透入组织液中。不易从血管透入组织液中。这类药物在大量静脉给药时，可升高血这类药物在大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水及利尿作用。及利尿作用甘露醇甘露醇【药理作用药理作用】1 1、脱水作用：降低颅内压、眼内压、脱水作用：降低颅内压、眼内压2 2、利尿作用、利尿作用【临床作用临床作用】1 1、脑水肿及青光眼、脑水肿及青光眼2 2、预防急性肾衰、预防急性肾衰【禁忌症禁忌症】慢性心功能不全，活动性颅内出血。慢性心功能不全，活动性颅内出血。口服利尿药要注意事项口服利尿药要注意事项 应从小剂量开始服用应从小剂量开始服用 应在每天早晨口服应在每天早晨口服 一方面由于药物口服后一方面由于药物口服后1-21-2小时发挥疗效，小时发挥疗效，6-126-12小时达到高峰，持小时达到高峰，持续时间约续时间约16-1816-18小时。患者早晨服药后白天尿量增加方便排泄，夜间药小时。患者早晨服药后白天尿量增加方便排泄，夜间药效消失利于睡眠。另一方面与服用每日一次的降压药相同，因人体血压效消失利于睡眠。另一方面与服用每日一次的降压药相同，因人体血压每天的高峰期在白天，而利尿药一般都有降压作用，早晨服药既利于发每天的高峰期在白天，而利尿药一般都有降压作用，早晨服药既利于发挥降压疗效，又可防止夜间血压过低。挥降压疗效，又可防止夜间血压过低。宜在饭后服用宜在饭后服用 长期服用不宜突然停服长期服用不宜突然停服 长期服用需调血钾长期服用需调血钾 警惕药物不良反应警惕药物不良反应思考与讨论思考与讨论1 1、利尿药的分类、各类的代表药、药、利尿药的分类、各类的代表药、药 物作用部位及机制？物作用部位及机制？2 2、各类利尿药对血钾有何影响？、各类利尿药对血钾有何影响？3 3、高效利尿药的主要不良反应？、高效利尿药的主要不良反应？