hn禽流感的防治.pptx

2024/9/5 周四周四22024/9/5 周四周四3一、病原学v禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感RNA病毒。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。v禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。2024/9/5 周四周四4二、流行病学v(一)传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。v(二)传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。v(三)易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。v(四)高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。2024/9/5 周四周四5三、临床表现v根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。2024/9/5 周四周四6(一一)一般表现一般表现v患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。2024/9/5 周四周四72024/9/5 周四周四8(二二)实验室检查。实验室检查。v1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。v2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。v3.病原学检测。v(1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。v(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。2024/9/5 周四周四9(三三)胸部影像学检查。胸部影像学检查。v发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。2024/9/5 周四周四10四、诊断与鉴别诊断2024/9/5 周四周四11(一一)诊断。诊断。v根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。v1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。v2.诊断标准。v(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。v(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。v重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。2024/9/5 周四周四12(二二)鉴别诊断。鉴别诊断。v应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。2024/9/5 周四周四13五、治疗（一）v(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。v(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。v(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。2024/9/5 周四周四14HA 和和 NA这两种糖蛋白这两种糖蛋白 均为抗病毒治疗的作用靶点均为抗病毒治疗的作用靶点是一种属于正粘病毒科的是一种属于正粘病毒科的 RNA 病毒病毒目前已知的目前已知的3种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型种流感病毒类型分别为：甲型、乙型和丙型流感病毒的结构流感病毒的结构血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)是两种体积较大的糖蛋白，位于病毒颗粒表面。HA：使病毒得以粘附至细胞表面并启动感染过程NA：使新生成的病毒离开宿主细胞血凝素血凝素神经氨酸酶神经氨酸酶M1蛋白蛋白病毒病毒RNA=活性位点活性位点流感病毒流感病毒2024/9/5 周四周四15抗病毒治疗抗病毒治疗v抗病毒（如奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等）和抗细菌及病毒及真菌，但强调临床的治疗时机要“早、快、准”。尤其是，抗病毒药物在使用之前应留取呼吸道标本，并应尽量在发病48小时内使用，对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。2024/9/5 周四周四16抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：vA.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；vB.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；vC.病情快速进展临床上认为需要抗病毒药物的流感样病例；vD.其他不明原因肺炎病例。v对于临床认为需要抗病毒的病例，发病超过48小时亦可使用。2024/9/5 周四周四17抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则v.未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽流感核酸检测的：对有发热、出现流感样症状及有接触H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者，要及时使用；对高热，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据病情使用。2024/9/5 周四周四18抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则v在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 v抗病毒药物应尽量在发病抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用小时内使用v足量、规范使用足量、规范使用v临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过病超过48小时亦可使用。小时亦可使用。2024/9/5 周四周四19磷酸奥司他韦胶囊的用法磷酸奥司他韦胶囊的用法 v成人 每次75mg（1粒）每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。v儿童体重体重 用法用法15kg 一次一次30mg，每日，每日2次次 1523kg 一次一次45mg，每日，每日2次次 2340kg 一次一次60mg，每日，每日2次次 40kg 一次一次75mg，每日，每日2次次 2024/9/5 周四周四20特殊人群用药特殊人群用药v孕妇 只有在预期利益大于潜在危险时才可服用。v哺乳期妇女 使用时停止哺乳v不推荐磷酸奥司他韦用于肌酐清除率小于10毫升/分钟的患者和严重肾功能衰竭、需定期进行血液透析的患者。v预防流感及其并发症的最有效方法是注射当年的流感疫苗，不能用奥司他韦替代每年一次的流感疫苗预防接种。除非临床需要，在使用减毒活流感疫苗2周内不应服用奥司他韦，在服用奥司他韦后48 小时内不应使用减毒活流感疫苗。2024/9/5 周四周四21预防用药预防用药v用于与流感患者密切接触后的流感预防。每次75毫克，每日1次，至少7天。应在密切接触后2天内开始用药。2024/9/5 周四周四22人感染人感染H7N9禽流感临床工作指引禽流感临床工作指引2024/9/5 周四周四23五、治疗v1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir)，临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。v2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。2024/9/5 周四周四24加强支持治疗和预防并发症。加强支持治疗和预防并发症。v注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。2024/9/5 周四周四25重症患者的治疗。重症患者的治疗。v重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。v1.呼吸功能支持：v(1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。v无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。v有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。v(2)体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO。v(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。v2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。2024/9/5 周四周四26 强调早期识别H7N9病例 v如何早期识别如何早期识别如何早期识别如何早期识别H7N9H7N9感冒发热病例，应检查血常规、甲流筛查感冒发热病例，应检查血常规、甲流筛查感冒发热病例，应检查血常规、甲流筛查感冒发热病例，应检查血常规、甲流筛查必要时行胸部必要时行胸部必要时行胸部必要时行胸部 线平片和线平片和线平片和线平片和/或或或或CTCT检查检查检查检查血常规白细胞不高或降低者，应及早抗病毒治血常规白细胞不高或降低者，应及早抗病毒治血常规白细胞不高或降低者，应及早抗病毒治血常规白细胞不高或降低者，应及早抗病毒治疗疗疗疗详问病史、高危人群应做详问病史、高危人群应做详问病史、高危人群应做详问病史、高危人群应做H7N9H7N9筛查筛查筛查筛查2024/9/5 周四周四27 重视重视H7N9重症病例的识别重症病例的识别vv重症线索重症线索重症线索重症线索 年龄年龄年龄年龄6060岁岁岁岁合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；发病后持续高热（发病后持续高热（T39）3天及天及3天以上；天以上；淋巴细胞计数持续降低；淋巴细胞计数持续降低；CRP、LDH及及CK持续增高；持续增高；影像学有肺炎表现影像学有肺炎表现影像学有肺炎表现影像学有肺炎表现vv重症一般特征重症一般特征重症一般特征重症一般特征 胸片显示肺炎胸片显示肺炎胸片显示肺炎胸片显示肺炎 体温大多持续在体温大多持续在体温大多持续在体温大多持续在3939以上以上以上以上 呼吸困难，可伴有咯血痰呼吸困难，可伴有咯血痰呼吸困难，可伴有咯血痰呼吸困难，可伴有咯血痰 可快速进展为可快速进展为可快速进展为可快速进展为ARDSARDS、脓毒症、感染性休克，甚至、脓毒症、感染性休克，甚至、脓毒症、感染性休克，甚至、脓毒症、感染性休克，甚至MODSMODS 可出现纵隔气肿、胸腔积液等可出现纵隔气肿、胸腔积液等可出现纵隔气肿、胸腔积液等可出现纵隔气肿、胸腔积液等 2024/9/5 周四周四28 一线医务人员的建议一线医务人员的建议v强化对H7N9禽流感的诊断意识；v对有流感症状的患者一定要问流行病学史，并在病历上记录；v目前的感冒多数属于甲型流感，奥司他韦是目前最有效的药物，如果流感病人不愿意用奥司他韦，建议在病历上做适当记录。292024/9/5 周四周四29六六 预后预后v人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。2024/9/5 周四周四30