心力衰竭和支气管哮喘患者的药物治疗方案分析.doc

药物治疗学论文【摘要】患者，男性，58岁，因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿23次/分，有重度水肿，体重增加5Kg。既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。体格检查：BP160/110mmHg P 110次/分 R 29次/分，体重79Kg，颈静脉怒张，胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检查可闻及舒张早期奔马律，最强搏动点位于第6肋间，据胸骨中线12cm，肝大，可触及，肝颈静脉回流征阳性，四肢指凹性水肿。实验室检查：血常规正常，血钾3.1mmol/L，血钠131 mmol/L，血氯98 mmol/L，二氧化碳31 mmol/L，血糖6.5 mmol/L，尿酸420u mol/L，尿素氮23 mmol/L，血肌酐115u mol/L，谷丙转氨酶102U/L。 胸片：提示少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：左室高电压，未见STT缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张未期内径60mm，射血分数为35。(一)诊断依据 1.支气管哮喘 左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘)应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史。2.心包积液、缩窄性心包炎 腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。3. 肝硬化腹水伴下肢浮肿 应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。（2）治疗方案（1)利尿剂：心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。电解质紊乱是长期使用利尿剂容易出现的副作用，应注意监测。1)噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠和钾的再吸收。为中效利尿剂，轻度心力衰竭可首选此药。2)袢利尿剂：以呋塞米为代表，作用于Henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂。 3)保钾利尿剂：常用的有安体舒通、氨苯蝶啶，利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失。（2)血管紧张素转换酶抑制剂：主要作用机制为：扩血管作用，医学.全.在线.网.站.提供抑制醛固酮，抑制交感神经兴奋性，可改善心室及血管的重构。临床疗效肯定，在已用洋地黄类药物、利尿剂疗效不满意时加用ACEI，症状可明显减轻。心衰早期即开始给予ACEI的干预治疗是心衰治疗的重要进展。AECI禁忌症：双侧肾动脉狭窄，血肌酐水平显著升高（大于265.2mol/L)，高血钾（大于5.5mmol/L)，低血压（收缩压小于90mmHg)，左室流出道梗阻。（3)受体阻滞剂：传统观念：受体阻滞剂有负性肌力作用而禁用于心力衰竭。现代观点：心代偿机制中交感神经兴奋性的增强是一个重要组成部分，而受体阻滞剂可对抗这一效应。 80年代以来大规模临床试验证实受体阻滞剂可降低致残率、住院率，提高运动耐量。（4)地高辛：可明显改善症状，提高运动耐量，增加心排血量，药理作用，正性肌力作用，通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强。目前采用维持量法，即一开始就使用维持量给药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次025mg。适应证 不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。肥厚型心肌病主要是舒张不良，洋地黄属于禁用。中毒表现 心律失常 最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律。快速性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。胃肠道反应 如恶心、呕吐，中枢神经的症状 如视力模糊、黄视 （5)醛固酮受体拮抗剂：对抑制心血管重构、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。 （6)血管紧张素受体拮抗剂（ABR)：可以预防心衰的发生，亦可用于有症状的患者，对于不能耐受ACEI者，可替代。（3）分析讨论1.诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能3级)。其诊断依据是：（1)有病因：高血压10年，控制不佳。（2)左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸 ，夜间阵发性呼吸困难 ，发绀，心动过速，呼吸急促，肺部干湿性啰音，左心扩大。 （3)右心衰表现：水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加)，胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。（4)检查：LVEDV60mm，EF射血分数为35，BNP5700pg/ml.2.鉴别诊断：(1)支气管哮喘左心衰竭夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘)应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者多见于青少年有过敏史。（2)心包积液、缩窄性心包炎腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。参考文献：临床急诊杂志，2008，9( 1) :482贺治青,吴宗贵.充血性心衰竭药物治疗进展J.国际心血管病杂志,2006,33:16-17.3胡友勇,李隆贵,赵国喜,等.重组人生长激素治疗充血性心力衰竭J.临心血管病杂志,2001,17:10.4陈倩,李小鹰.雄激素治疗心力衰竭新对策J.二急性肠炎患者的药物治疗方案分析1病历摘要病因:发病3天，加重一天。现病史：患者性别:男 年龄18岁。体格检查阳性体征腹痛，腹泻，解黏液脓血便，睡眠差，体重减轻。T：37.5 P：71次/分 R：22次/分 BP：90/60mmHg腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛，莫非氏征（-），叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音12次/分，辅助检查胸部正面X线片 双肺根部阳性体质 ，镜下表现为黏膜充血、水肿、质地脆，触之出血、黏膜粗糙、颗粒状改变、弥散性多发性糜烂或浅溃疡。入院诊断：急性肠炎2药物治疗方案1）甲硝唑或喹诺酮类药物.具广谱抗厌氧菌和抗原虫的作用，临床主要用于预防和治疗厌氧菌引起的感染，如呼吸道、消化 道、腹腔及盆腔感染，皮肤软组织、骨和骨关节等部位的感染以及脆弱拟杆菌引起的心内膜炎、脑脓肿、败血症及脑膜炎等，此外还广泛应用于预防和治疗口腔厌氧菌感染。慢性结肠炎 关于本病病因目前趋向于自身免疫学说，给药途径及用量：甲硝唑每次0.4克，1日3次，口服。15日后改为每次0.2克，1日3次，口服，30日为1个疗程。.2.）类固醇激素类、一般认为是抑制白三烯、前列腺素及氧自由基的产生，并通过干扰炎性介质的合成而发挥治疗作用，同时抑制免疫反应系统性类固醇治疗，特别是长期或大剂量使用，这类激素包括11-脱氧皮质酮、17-羟基-11-脱氧皮质酮和醛皮质酮。给药途径及用量开始1日2.55mg，维持量1日12mg 3）水杨酸类、主要为结构基于水杨酸，即2-羟基苯甲酸的药物。代表药物中最有名的当属阿司匹林了。给药途径及用量一次0.30.6g，一日3次，必要时每4小时1次3分析讨论药物机理及作用：甾体激素具有极重要的医药价值。在维持生命、调节性功能，对机体发展、免疫调节、皮肤疾病治疗及生育控制方面有明确的作用。类固醇激素药物的发现与发展是药物化学学科发展的重要阶段。目前应用较多的为柳氮磺胺吡啶，因其价格较低廉，疗效尚可。甲硝唑治疗有效的原因可能与某种免疫抑制作用有关；亦可能与结肠内菌群密集，硝基还原中间代谢产物形成，对病变粘膜有修复作用有关。糖皮质激素是治疗中肾上腺皮质激素的生理功能主要表现在两个方面： 调节糖代谢：抑制糖的氧化，使血糖升高；促进蛋白质转化为糖。具有这种功能的包括皮质酮、11-脱氢皮质酮、17-羟基皮质酮和17-羟基-11-脱氢皮质酮（可的松）。这类激素还具有良好的抗炎、抗过敏作用，是常用的激素药物。 调节水盐代谢：促使体内保留钠离子及排出过多的钾离子，调节水盐代谢。不良反应及对策15 30%病例出现不良反应，以消化道反应最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；神经系统症状有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。少数病例发生等麻疹、潮红、瘙痒、膀胱炎、排尿困难、口中金属味及白细胞减少等，均属可逆性，停药后自行恢复。静脉给药的不良反应。最严重的为癫痫发作和周围神经病变。后者主要表现为肢端麻木和感觉异常。某些病例长程用药时，周围神经病变持续。口服时的不良反应如恶心、厌食、呕吐、腹泻、中上腹不适、腹部痉挛、便秘。偶有口腔明显金属异味、可逆性粒细胞和红细胞减少。心电图 T波平坦。应用本品时若饮酒，可出现腹部不适、恶心、呕吐、潮红、头痛、酒味改变；可引起胃肠道反应恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻。个别病例头痛、失眠、皮疹、麻木、感觉异常、运动障碍、共济失调、情绪失常、可引起过敏性暂时近视、剥脱性皮炎。4参考资料1王丽;治疗药物监测(TDM)J;儿科药学;2000年03期2李真,刘明,庞国明.呼吸病诊疗全书.北京:中国医药科技出版社,1999,5153朱元珏，陈文彬呼吸病学北京：人民卫生出版社，2002:1195.