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1、 吉林省普通高中学生综合素质档案 学生姓名 学 籍 号 所在学校（盖章） 一、普通高中毕业生基本情况 （一）基本信息 姓 名 曾用名 照片 性 别 出生年月 民 族 健康状况 政治面貌 联系方式 身份证号 通讯地址 学籍号 家庭成员
2、 与本人关系 姓 名 工作单位 联系电话 担任职务 学 期 职务 工作内容简介 奖励情况 时间 奖励名称（等级） 评选单位 注：毕业生基本情况由学生本人填写，班主任审核确认。奖励情况栏填写校级
3、含）以上奖项。 审核人： 二、学生发展情况 （一）思想品德 1.党团活动 活动时间 活动地点 活动内容 持续时长 个人角色 活动效果 2.志愿服务 （请填写两项最能体现自身社会责任感、服务意识等的志愿服务活动，包括活动时间、地点、内容、持续时间（或次数）、活动过程与成效、见证人等） 3.典型事迹 （填写三项自己在爱国爱党、诚实守信、仁爱友善、遵纪守法等方面所做的有积极影响的典型事迹，包括事迹发生的时间、地点、持
4、续时间、事迹过程与成效等） 说明：思想品德：志愿服务、典型事迹由学生本人填写，班主任班级遴选小组审核确认。上述品德发展的有关栏目，如无可以不填。 审核人： （二）学业水平 1.合格性考试科目 学科 各学期学业考试成绩 高一 高二 高三 上学期 下学期 上学期 下学期 上学期 下学期 语 文 数 学 英 语 思想政治 历 史
5、 地 理 物 理（含实验） 化 学（含实验） 生 物（含实验） 音 乐 美 术 体育与健康 信息技术 通用技术 填写说明 1.由教务处人员操作，学校教学管理部门负责人审核。 2．学业考试的合格性考试以合格不合格形式呈现
6、 填写人： 审核人： 2.等级性考试 学科 学期 总学时 成绩 等级 授课教师签名 思想政治 历史 地理 物理 化学 生物 填写说明 1. 此表由学校教务处人员组织填写，由学校管理部门负责审核。 2. 学业等级性考试以分数形式呈现。 审核人： 3.校本课程学习 校本课程名称
7、 选修时间 总课时数 成绩（学分） 填写说明 由学校教务人员填写，教学部门负责人审核 填写人（签字）： 审核人（签字）： 4.研究性学习及创新成果 学 期 高 上（下）学期 类 型 课题研究/项目（活动）设计名称 实施时间 理论 学习 内容 研究方式方法 合作式 本人承担任务 合作人 独立式 成果报告 个人签名： 填写说明 1. 类型填写“课题研究”或者“项目（活动）设计”； 2. 实
8、施时间应包括研究的起止时间及总时长； 3. 理论学习内容填写与该研究相关的理论方面的学习内容及时间等； 4. 合作式研究方法包括小组、班级、年级合作或其他范围的合作。合作人只需填写主要的1至2人即可。 5. 成果报告主要展示该研究性学习的成果或创新的成果。可包括获得的奖励等。由学生本人填写，指导教师审核。 （三）身心健康 1.《国家学生体质健康标准》测试项目记录 年 级 高一 高二 高三 毕业成绩 单项指标 成 绩 得 分 等 级 成 绩 得 分 等 级 成 绩 得 分 等 级 得 分 等 级 体重
9、 肺活量（毫升） 1000米（男）/800米（女）（分、秒） 50米跑（秒） 坐位体前屈（厘米） 立定跳远（厘米） 引体向上（男） 1分钟仰卧起坐（女）（次）
10、 标准分 学年总分 等级评定 体育教师签字 班主任签字 免于体质健康测试的情况说明 2.参加体育活动情况 内容 高一 高二 高三 体育课出勤率 % % % 体育特长情况 审核人 运动会参与情况 审核人 填写说明 体育课出勤率与体育特长情况由体育课老师审
11、核。 运动会参与情况由体育老师或班主任审核。 （四）艺术素养 项目 参加文艺活动情况 （时间、内容） 主要成绩（包括持续时间、主要成果和荣誉等） 审核人签字 音乐 美术 舞蹈 戏剧 戏曲 影视 书法 其它 填写说明 请选择最能体现自身对艺术的审美感受、理解、鉴赏和表现能力的1—3个项目填写，主要成绩栏填写艺术作品、成果、荣誉等。此表由音乐美术组组长审核。
12、 审核人： （五）社会实践 类别 实践主题、内容 持续 时间 个人 角色 实践 成果 见证人 实践评价 社会体验类 研学旅行类 校园活动类 其它类 填写说明 1. “实践成果”指实践任务完成后获得的奖励、证书、形成的作品等。 2.本表由学生填写，班级遴选小
13、组审核。相关实证材料可附在需要提交的佐证材料里。 审核人： 三、学生自我陈述 学生本人签字： 填写说明 学生自我陈述由本人填写。重在叙述自己的成长事实与经历，说明自己在思想品德、学业水平、身心健康、艺术素养、社会实践等方面的表现，800字左右。 四、 教师评语 班主任签名： 填写说明 1.此表由班主任填写、由学校审核。 2.教师评语应简明扼要，避免千人一面，面面俱到。
14、 审核人： 五、需要佐证材料 （一）思想品德 1. 2. 3. ( 二 ) 学业水平 1. 2. 3. ( 三 ) 身心健康 1. 2. 3. ( 四 ) 艺术素养 1. 2. 3. ( 五 ) 社会实践 1. 2. 3. ( 六 ) 其它 1. 2. 3. 填写说明:相关典型事迹或活动的照片/报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创造的作品以及支撑活动成果的其它有关材料，此表由主管本年级学生档案的工作人员审核。 审核人： 学生综合素质评价承诺 本评价报告单上述内容中所提供的学生材料、信息和相关内容均真实有效。学校、学生本人及相关审核人愿为此作出真实性的承诺。 如若有假，愿意接受吉林省学生综合素质评价相关制度的处理。 学生本人（签字）： 年 月 日 班主任（签字）： 年 月 日 校长（签字）： 年 月 日 学校（盖章）： 年 月 日 - 15 -
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