髋关节置换术后血栓性疾病发生危险因素多元回归分析.doc

髋关节置换术后血栓性疾病发生危险因素多元回归分析
鲁宁,杨阳,苗绍刚
昆明医科大学第二附属医院骨科
摘要
目的：研究髋关节置换术后有症状的血栓性疾病发生的危险因素。方法：回顾性分析我院骨科行全髋或人工股骨头关节置换的病人共874例，从2004年1月到2010年1月。此组病例中男性365例，占病人总数41.7%；女性为509例，占病人总数的58.3%。平均年龄66(30-94)，排除骨科手术原因以外引起的静脉血栓形成。选择性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、阻塞性肺病、肺栓塞病史、下肢深静脉血栓病史、口服雌激素、输血史、凝血机制障碍、恶性肿瘤或化疗、手术时间、服用抗凝药物为指标进行统计采用SPSS 17.0软件建立标准数据库，计量资料采用均数±标准差(x±S)表示（t检验）。统计指标行非条件Logistic回归模型进行单因素和多因素分析非条件Logistic回归分析。结果：874髋关节置换术病人中发生血栓性疾病的总例数为304例。所有病例中采用了血栓预防方案的为298例，占总病例数34%，发生血栓的病例数为18例，发生率为6.7%；未使用血栓预防方案的为576例，占总病例数的66%，发生血栓病例为286例，发生率为32.7%。高血压、高血脂，PE史，DVT史，恶性肿瘤放或化疗以及手术时间与髋关节置换术后发生VTE的相关性危险因素（P < 0.05）。结论：髋关节置换术后血栓的发生的危险因素包括了术前、术中和术后，理想的抗凝方案应该贯穿整个围手术期。
关键词：髋关节置换 血栓性疾病 危险因素 多元回归分析
Multiple regression analysis of risk factors for Venous Thromboembolism disease after hip arthroplasty
Lu Ning,Yang Yang,Miao shao gang,:Department of Orthopaedics,the second hospital Affiliated to Kunming Medical University, Kunming ,650101,Yunnan,China;
Abstract: Purpose:Investigate the risk factors of clinical symtomatic VTES after HA at our hospital.Method: we retrospectively the 874 patients which performed HA at our hospital between jan,2004 to Jan 2010.We investigate the incidence of clinical symtomatic VTES after HA. The statistical indexes included sex, age, HTN，HCT, COPD, the history of DVT and PE,OCD， malignancy particularly if associated with chemotherapy,operative time, blood transfusion, , antithrombotics. Standardized database was built and Analysis the risk factors of VTE after HA at our hospital using Multivariate statistical analysis of Discrimint analysis and Logistic regression analysis.Results: The risk factors including more thanHTN, HCT，OCD，malignancy particularly if associated with chemotherapy the history of DVT and PE, duration of surgery were associated with VTEs after HA（P < 0.05）.Conclusion:The risk factors for VTE after HA extened throughout the perioperative period ,so the ideal prophylaxis for VTE after HA should go through the perioperatvie period.
Key words: Hip Arthroplasty Venous Thromboembolism disease Risk factors Multiple regression analysis
过去一直认为亚洲患者THA（全髋关节置换术）术后血栓性疾病的发生率较低。但最近研究表明亚洲患者术后发生深静脉血栓者并不 少见，并且发现深静脉血栓的发生率有增高的趋势。髋关节置换病人多为年龄较大者，有哪些危险因素与髋关节置换术后血栓性疾病的发生有关是本文研究的目的。
1.材料与方法：
回顾性分析我院骨科行全髋或人工股骨头关节置换的病人共874例，从2004年1月到2010年1月。其中男性365例占病人总数41.7%，女性为509例，占病人总数的58.3%。此组病人平均年龄66(30-94)，排除骨科手术原因以外引起的静脉血栓形成。。其中所有病例中采用血栓预防的为298例（血栓预防方案为术后低分子肝素和双下肢气压泵。低分子肝素使用时间为术后两周，气压泵在住院期间使用），占总病例数34%，发生血栓的病例数为18例，发生率为6.7%；未使用血栓预防的为576例，占总病例数的66%，发生血栓病例为286例，发生率为32.7%。总的为血栓性疾病的304例
表1-髋关节置换术未使用抗凝药物与使用抗凝药物血栓发生率的比较

发生血栓
未发生血栓
卡方值
p值
预防组（N=298）
18
280
182.889
0.000
未预防组（N=576）
286
290

2.统计学方法
应用非条件Logistic回归模型进行单因素和多因素分析非条件Logistic回归分析。在SPSS17.0软件中以血栓发生（DVT：下肢深静脉血栓、PE：肺栓塞）为因变量；性别、年龄、体重指数、、既往史、、手术时间、抗血栓药物为自变量，进行Logistic多因素回归分析。P值以0.05为界，P > 0.05表示差异无显著性意义，P < 0.05表示差异有显著性意义。
3结果：我院髋关节置换术后DVT因素归因分析（N=874）
表2 我院髋关节置换术后DVT主要影响因素及其赋值
影响因素
赋值
性别（X1）
男，X=0；女，x=1
年龄（X2）
“年龄≤60”=1 ,“年龄>60岁”=2，
高血压（X3）
否，X=0；是，x=1
糖尿病（X4）
否，X=0；是，x=1
高脂血症（X5
否，X=0；是，x=1
阻塞性肺病（X6）
否，X=0；是，x=1
PE史（X7）
否，X=0；是，x=1
DVT史（X8）
否，X=0；是，x=1
口服雌激素（X9）
否，X=0；是，x=1
输血史（X10）
否，X=0；是，x=1
凝血机制障碍（X11）
否，X=0；是，x=1
恶性肿瘤或化疗（X12）
否，X=0；是，x=1
手术时间（X13）
“<1.5h”=1，“1.5-2h”=2,“>2h”=3
服用抗凝药物（X14）
否，X=0；是，x=1

表3 血栓各危险因素分析
因素
B
SE
Wald
P值
OR值
95%CI
性别
0.443
0.235
4.653
0.443
1.908
1.320-3.650
年龄（X2）
0.811
0.348
6.755
0.28
1.732
1.225-5.896
高血压
0.862
0.353
6.5345
0.021
1.803
1.240-5.380
糖尿病
1.330
0.374
4.851
0.201
0.253
0.130-0.560
高脂血症
2.643
0.834
9.850
0.044
12.520
2.670-48.380
阻塞性肺病
1.358
0.377
4.991

0.546
12.520
2.670-48.380
PE史
1.413
0.317
1.832
0.000
4.110
2．210-7.650
DVT史
1.362
0.405
11.985
0.000
0.259
0.118-0.535
口服雌激素
1.501
0.289
1.756
0.245
3.980
2．310-7.560
输血史
1.358
0.377
2.991
0.087
0.260
0.120-0.540
恶性肿瘤或化疗
1.408
0.821
4.780
0.022
3.23
3.120-3.540
手术时间
0.931
0.345
0.987
0.035
0.897
0.310-1.350
服用抗凝药物
-0.38
0.092
17.04
0.000
2.768
2.330-3.250
讨 论
本文的不足之处：所有病例均为回顾性资料，对于个体病例可能存在相关因素描述不清，术后深静脉血栓诊断的方法不完全一致，可能会导致结果有所偏差。
髋关节置换术后血栓性疾病发生及血栓性疾病高危因素分析
一：亚洲及国内髋关节置换术后血栓性疾病的发生率
过去一直认为亚洲患者THA术后血栓性疾病的发生率较低。但最近研究表明亚洲患者术后发生深静脉血栓者并不 少见，并且发现深静脉血栓的发生率有增高的趋势。Dhillon等[1]报道没有血栓预防方案的人工关节置换术后深静脉血栓发 生率为64.3%。Kew等[2]报道在髋部骨折术后深静脉血栓发生率为37%，吕厚山等[3]首次报道全髋关节置换术后并发深静脉血栓的发生率为40%。，邱贵兴等[4]研究表明，髋关节置换术后DVT的发生率非预防组为30．8％(16／52)，预防组为11．8％(8／68)。两组病人术后下肢DVT发生率有明显差异。
回顾性分析我院骨科行全髋或人工股骨头关节置换的病人共874例，从2004年1月到2010年1月。其中男性365例占病人总数42.7%，女性为509例，占病人总数的59.5%。此组病人平均年龄66(30-94)，排除骨科手术原因以外引起的静脉血栓形成。其中诊断为血栓性疾病的297例。其中所有病例中采用血栓预防的为298例，占总病例数34%，发生血栓的病例数为11例，发生率为3.7%；未使用血栓预防的为576例，占总病例数的66%，发生血栓病例为286例，发生率为32.7%。两者之间有明显的差异。
二：国内血栓性疾病高危因素分析
从本研究可以看到在骨科手术后诱发DVT的因素较多，从性别，年龄，生活习惯，既往病史，服药史，手术过程等方面的因素均有涉及。有些因素与我国学者对本国DVT患者的危险因素研究结果一致【5-11】，但也有不同。
我们回顾性分析我院骨科行全髋或人工股骨头关节置换的病人共874例。应用非条件Logistic回归模型进行单因素和多因素分析非条件Logistic回归分析。SPSS17.0软件中以血栓发生（DVT、PE）为因变量；性别、年龄、体重指数、、既往史、、手术时间、防血栓药物为自变量，进行Logistic多因素回归分析。P值以0.05为界，P > 0.05表示差异无显著性意义，P < 0.05表示差异有显著性
在研究中发现高血压和高血脂患者是全髋关节置换术后发生VTE的危险因素。国外研究文献报道并没有把高血压和高血脂确定为公认的危险因素。但国内学者研究也发现高血压或高血压伴有糖尿病是全髋关节置换术后发生DVT的危险因素【12】。分析原因主要是高血压、糖尿病患常并发大、中动脉粥样硬化，常使血液黏稠度增高、血流缓慢，增加了深静脉血栓形成的危险性 。同时近来研究也发现动脉粥样硬化患者的血小板和凝血系统的活化以及纤维蛋白的更新加快、凝血因子增加，抗凝物质减少 ,进一步增加了血栓形成的危险性[13]
DVT的机制仍然是血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态。骨科手术前后需长期卧床，如肢体处置不当使血管扭曲、肢体制动、关节肿胀活动受限等特点，造成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成。髋关节置换肢体屈曲和内收位可引起下肢静脉受压变形，这些机械因素可引起血管内膜损伤【13】。手术本身的创伤出血，刺激组织因子和一些凝血因子激活，使其附着于血管损伤处，术后抗凝因子和内生纤维蛋白原减少，从而促进静脉血栓的形成【14】。手术时间和术后卧床时间越长。
李进【15】研究发现，126例骨科大手术中手术时间<30 min、30—60 min、>60 min，其DVT的发生率分别为21．3％、29．79％、68．08％。而发生DVT患者的平均手术时间为52．87 min，出现肺静脉血栓则手术时间超过75min。我们的研究也发现手术时间是髋关节置换术后VTE发生的危险因素。分析认为手术时间的长短影响DVT形成的原因目前认为可能有以下几点：随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多；其次麻醉时间延长、手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加。因此手术时间延长，VTE的危险性增加。所以要求尽可能的缩短手术时间，但是否手术时间超过一定时限，才与DVT的发生有关有待进一步研究。
肿瘤化疗与DVT。恶性肿瘤细胞不仅含有组织因子，还能表达分泌恶性表型细胞特有的促凝蛋白、肿瘤前凝血物质【16】。肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原或直接活化凝血系统而产生凝血酶，还可产生粘  液进入血液，激活凝血因子，启动凝血系统，而促使静脉血栓形成【17】，肿瘤细胞膜上还可产生少量的凝血酶，引起血小板粘附与聚集，或沉积于血管内膜，使其功能受损，造成血栓形成的前状态，加上内皮细胞、血小板和肿瘤细胞之间的复杂作用而发生静脉血栓形成【18】，
我国骨科术后诱发DVT的因素与国际研究的因素种类在一定程度上是一致的，但也有不同之处。由于国际卫生组织统计的DVT发病率与发病因素是一个整体的均值或者说是共有因素，与单独研究一个国家的因素和发病率相比还是存在一定的差异，这种差异来源于不同种族，人种的差异【19】，生活习惯的差异【20】甚至是医学处理手段方面的差异【21-22】。分析这种差异我们可以在对国际性DVT治疗策略的基础上既可以充实对患者，骨科医护人员的宣教内容，又可以针对本国人群差异制定符合人群个性的可预见性治疗方案，减少患者的发病率，改善预后。
结 论
1：从以上的数据可以看出，髋关节置换术没有使用抗凝方案的患者血栓的发生率要明显的高于使用抗凝方案的，所以髋关节置换术的病人需要采用抗凝方案。
2：髋关节置换术后血栓的发生的危险因素包括了术前、术中和术后，理想的抗凝方案应该贯穿整个围手术期。

参考文献
1 .Dhillon KS, Askander A, Doraismay S. Postoperative deep-vein thrombosis in Asian patients is not a rarity: a prospective study of 88 patients with no prophylaxis. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(3): 427-430.
2 Kew J, Lee YL, Davey IC,et al. Deep vein thrombosis in elderly Hong Kong Chinese with hip fractures detected with compression ultrasound and Doppler imaging: incidence and effect of low molecular weight heparin. Arch Orthop Trauma Surg. 1999;119(3-4): 156-158.
3.吕厚山,徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,19(3):155-156.
4. 邱贵兴 杨庆铭 余楠生 等_ 低分子肝素预防髋、膝关节手术后 下肢深静脉血栓形成的多中心研究。中华骨科杂志 ．2006，12:819
5.壬玉琦，叶建荣．血管外科学治疗学【M】．上海：上海科学技术出版社，2003，216-218．
6 .唐孝明，裴福兴，沈彬．麻醉对人工全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响【J】．骨与关节损伤杂志，2002，05(3)．
7. 臧学慧;查振刚;冯永洪;高立华;孙辉.全髋关节置换后早期并发深静脉血栓的多因素Logistic回归分析; -《中国组织工程研究与临床康复》- 2010-04-23
8陆芸．码宗通，郭若霖．等．骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究．中华骨科杂志，2007，27(9)：693—698．
9.曲洪雩，刘厶鹏．骨科深静脉血栓形成危险冈素及发病机制的研究进展【J】．中国矫形外科杂志，2009．17(2)：llO—112．
10. 扬兴光，孙忠，王学谦，等．骨折术后深静脉栓塞的危险因素分析．天津医药，2010，38(6)：464—466．
11. 韩伟峰，黄新天．殷敏毅．等．下肢深静脉血栓形成的临床流行病学研究．中华普通外科杂志，2009，24(1)：30一33．
12 .Tai YF. An association between atherosclerosis and venous
thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(4):401-402.
13.鲁宁，Eduardo A.Salvati. 髋膝关节置换术后血栓性疾病预防。中国骨肿瘤骨病 2011,10:303-310
14.吕厚山，徐斌．人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J]．中华骨科杂志，2002．18(2)：55．
15.李进．骨科手术后深静脉血栓形成的预防分析[J]．现代医药卫生，2007，4：521-522
16. Stein PD，Kayali F，Olson RE，et a1．Pulmonary thromboembolism in American Indians and Alaskan natives．Arch Intern Med，2004，164：1804．1806．
17.杨刚，吕厚山，高健等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究， 中华外科杂志，2000，38,25-27
18. 韦利芳.预防全髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的护理进展[J]．中外健康文摘,2011,1
19. 代杰，曹飞．疏血通注射液预防下肢人工关节簧换术后深静脉栓塞的应用[J]．中国社区医师，2008，lO(179)：56
20. 刘天盛，苏彬，王字强，等．活血通脉胶囊联合周期性充气加压预防髋部骨折手术后深静脉栓塞[J]．武警医学院学报，2008，17(5)：415-419．
21.林守清. 女性围绝经期激素治疗国内外近期临床应用进展[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2006，01
22 宋琳琳. 髋、膝关节矫形术和髋部骨折内固定术后病人下肢深静脉血栓形成的危险因素[J].中华麻醉学杂志，2008，3：205-207