弥漫性血管内凝血.pptx

第一节第一节 凝血与抗凝血凝血与抗凝血 正常情况下，体内的凝血与抗凝血过程正常情况下，体内的凝血与抗凝血过程保持相对动态平衡，这一过程包含一系列复保持相对动态平衡，这一过程包含一系列复杂的生化连锁反应。凝血的反应过程、抗凝杂的生化连锁反应。凝血的反应过程、抗凝血系统中主要部分血系统中主要部分纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解(纤溶纤溶)系系统的反应过程，以及两者间的相互作用。统的反应过程，以及两者间的相互作用。蛋白蛋白C系统系统 该系统由一组对血液凝固起重要调节作用该系统由一组对血液凝固起重要调节作用的蛋白质组成，包括蛋白的蛋白质组成，包括蛋白C(PC)、蛋白、蛋白S(PS)、血栓调节蛋白、血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)和和激活的蛋白激活的蛋白C抑制物抑制物(APCI)。PC是一种分子量约是一种分子量约62kD依赖于维生素依赖于维生素K的蛋白质。它在肝中合成，正常时血浆浓度的蛋白质。它在肝中合成，正常时血浆浓度为为4mgL(26mgL)。凝血酶、胰蛋白酶。凝血酶、胰蛋白酶及及Russell蛇毒等可激活蛇毒等可激活PC。最近有人提出，。最近有人提出，内皮细胞膜上存在内皮细胞膜上存在PC受体。受体。PC在凝血酶作用在凝血酶作用下精氨酸异亮氨酸键断裂而被激活为活化下精氨酸异亮氨酸键断裂而被激活为活化的的PC(APC)。APC的主要作用：的主要作用：灭活灭活灭活灭活凝血因子凝血因子Va及及a 激活纤溶。激活纤溶。DIC时时PC明显减少，最低可降到正常的明显减少，最低可降到正常的29。严重肝脏病时，。严重肝脏病时，PC可降达正常的可降达正常的28。ARDS时时PC明显下降。手术后第一天明显下降。手术后第一天PC下降，下降，第三天达最低水平，第三天达最低水平，57d后恢复或超过术前后恢复或超过术前水平。水平。(二二)血栓调节蛋白血栓调节蛋白 血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)是一种分子量为是一种分子量为74kD的的蛋白质。它是内皮细胞上的一个辅助因子，蛋白质。它是内皮细胞上的一个辅助因子，当凝血酶与其结合后，使凝血酶失去裂解纤当凝血酶与其结合后，使凝血酶失去裂解纤维蛋白原的能力，但加强了它裂解蛋白维蛋白原的能力，但加强了它裂解蛋白C的功的功能，裂解后的蛋白能，裂解后的蛋白C释放出一个活性多肽，但释放出一个活性多肽，但仍保留灭活凝血因子仍保留灭活凝血因子Va和和a的能力，此即为的能力，此即为前述的激活的蛋白前述的激活的蛋白C。(三三)蛋白蛋白S PS是一种分子量为是一种分子量为65.4kD的糖蛋白。它也的糖蛋白。它也是一种依赖维生素是一种依赖维生素K的抗凝蛋白，它是的抗凝蛋白，它是Va灭活灭活中的一个辅助因子，因为它能促进激活的蛋中的一个辅助因子，因为它能促进激活的蛋白白C结合在磷脂表面。与蛋白结合在磷脂表面。与蛋白C一样，它缺乏一样，它缺乏时可产生高凝状态，但它与蛋白时可产生高凝状态，但它与蛋白C不同，它以不同，它以结合型与游离型两种方式循环于血中。它主结合型与游离型两种方式循环于血中。它主要就是调节蛋白要就是调节蛋白C的抗凝活性。的抗凝活性。(四四)激活的蛋白激活的蛋白C抑制物抑制物 激活的蛋白激活的蛋白C抑制物抑制物(APCI)是一种分子量是一种分子量为为57kD的单链多肽，产生于肝脏。它既有抑的单链多肽，产生于肝脏。它既有抑制激活的蛋白制激活的蛋白C发挥促凝作用，又有抑制凝血发挥促凝作用，又有抑制凝血酶、酶、Xa产生抗凝作用，值得强调的是激活的产生抗凝作用，值得强调的是激活的蛋白蛋白C抑制物对抑制物对Xa和凝血酶的抑制作用在肝和凝血酶的抑制作用在肝素存在的条件下，可加快素存在的条件下，可加快57倍。倍。二、纤维蛋白降解产物二、纤维蛋白降解产物 纤维蛋白在纤溶酶作用下，产生一系列分纤维蛋白在纤溶酶作用下，产生一系列分子量由大到小的降解碎片子量由大到小的降解碎片(fragment)，各为，各为Fx、FY、FD、FE，统称纤维蛋白降解产物，统称纤维蛋白降解产物(fibrin degradation product，FDP)。纤维蛋白纤维蛋白(原原)降解产物均有一定的抗凝作降解产物均有一定的抗凝作用，它们的抗凝活性以用，它们的抗凝活性以Y碎片最强，碎片最强，D次之，次之，X和和E的活性最弱。的活性最弱。纤溶早期的分子量较大的纤溶早期的分子量较大的FDP可抑制凝可抑制凝血酶对血小板的促聚作用，而后期的血酶对血小板的促聚作用，而后期的FDP除除抑制凝血酶外，还可抑制抑制凝血酶外，还可抑制ADP和肾上腺素等和肾上腺素等引起的血小板粘附和聚集，此外，引起的血小板粘附和聚集，此外，FDP可促可促进肝脏加速产生纤维蛋白原。进肝脏加速产生纤维蛋白原。FDP具有以下共同特点：具有以下共同特点：有抗凝作用：抑制凝血活酶形成，阻止凝血酶有抗凝作用：抑制凝血活酶形成，阻止凝血酶的作用，阻止纤维蛋白的聚合。的作用，阻止纤维蛋白的聚合。抑制血小板的聚集和粘附。抑制血小板的聚集和粘附。能使一定株能使一定株(newman D2C)的金黄色葡萄球菌发的金黄色葡萄球菌发生凝集反应生凝集反应(clumping)。FDP与纤维蛋白原、纤维蛋白有免疫交叉性，与纤维蛋白原、纤维蛋白有免疫交叉性，因为它能与抗纤维蛋白的血清起免疫反应。因为它能与抗纤维蛋白的血清起免疫反应。致病因子作用下致病因子作用下凝血因子凝血因子或血小板被或血小板被激激活活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起以，大量可溶性促凝物质入血，从而引起以凝血功能失常凝血功能失常为主要特征的病理过程。为主要特征的病理过程。临床表现临床表现出血出血休克休克 脏器功能障碍脏器功能障碍贫血贫血 第二节第二节 DIC的原因和发病机制的原因和发病机制 脓毒症、病毒血症脓毒症、病毒血症烧伤、创伤、挤压伤烧伤、创伤挤压伤输血反应、血管内溶血输血反应、血管内溶血羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留严重肝脏疾病严重肝脏疾病常见的原发性疾病常见的原发性疾病:发病机制发病机制发病机制发病机制一、血管内皮细胞损伤，启动一、血管内皮细胞损伤，启动内源性内源性 凝血系统凝血系统二、组织损伤，启动二、组织损伤，启动外源性外源性凝血途径凝血途径三、血细胞大量破坏，释放促凝物质三、血细胞大量破坏，释放促凝物质四、外源性促凝血物质入血四、外源性促凝血物质入血五、蛋白五、蛋白C缺乏或活性下降缺乏或活性下降六、纤溶活性改变六、纤溶活性改变一、一、血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤 -启动启动内源性内源性凝血系统凝血系统缺氧、酸中毒、抗原缺氧、酸中毒、抗原-抗体复合抗体复合物、严重感染、内毒素物、严重感染、内毒素 损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞 血管内皮损血管内皮损伤使伤使NO、PGI2、ADP酶等产生减少，酶等产生减少，血小板的粘附、血小板的粘附、活化和聚集功活化和聚集功能增强能增强 损伤损伤的血管的血管内皮细内皮细胞可释胞可释放放TF血管血管内皮细内皮细胞的抗胞的抗凝作用凝作用降低降低血管内皮血管内皮细胞产生细胞产生tPA减少，减少，而而PAI-1产产生增多，使生增多，使纤溶活性降纤溶活性降低。低。二、组织损伤二、组织损伤 -启动启动外源性外源性凝血途径凝血途径大手术、严重创伤、产科大手术、严重创伤、产科意外（如胎盘早期剥离、意外（如胎盘早期剥离、宫内死胎等）、恶性肿瘤宫内死胎等）、恶性肿瘤或实质性脏器的坏死或实质性脏器的坏死2000胎盘胎盘2000蜕膜蜕膜50肺肺50脑脑10肝肝20肌肉肌肉含量（含量（ug/mg）组织组织人体组织中凝血因子人体组织中凝血因子III的含量的含量三、三、血细胞大量破坏，释放促凝物质血细胞大量破坏，释放促凝物质(一一)红细胞大量破坏红细胞大量破坏红细胞红细胞破坏破坏ADP血小板血小板激活激活促促凝凝膜内磷脂膜内磷脂血型不合的输血血型不合的输血(二二)白细胞大量破坏白细胞大量破坏白血病白血病白细胞白细胞破坏破坏凝血活酶凝血活酶样物质样物质外外源源性性DIC(三三)血小板损伤血小板损伤GPb;GPb/a,ADP,5-HT,TXA2,PF3,PF4四、外源性促凝血物质入血四、外源性促凝血物质入血细菌、羊水激活细菌、羊水激活XII因子内源性因子内源性蛇毒组织因子样作用外源性蛇毒组织因子样作用外源性蛋白水解酶蛋白水解酶五、五、抗凝系统抗凝系统肝脏合成肝脏合成六、纤溶活性改变六、纤溶活性改变清除纤维蛋白清除纤维蛋白溶解血凝块溶解血凝块维持血流通畅维持血流通畅第三节第三节 DIC的诱发因素的诱发因素一、一、单核吞噬细胞系统功能降低单核吞噬细胞系统功能降低Generalized Shwartzman reaction Shwartzman反应反应GSR二二、毛细血管血流缓慢毛细血管血流缓慢休克、心力衰竭、高粘血症休克、心力衰竭、高粘血症血细胞聚集血细胞聚集微血栓微血栓三三、血液高凝状态血液高凝状态缺氧缺氧酸中毒酸中毒损伤内皮损伤内皮内源性内源性血小板聚集血小板聚集促凝因子促凝因子妊娠妊娠凝血因子凝血因子抗凝物质抗凝物质高凝高凝 抗凝物质减少抗凝物质减少 凝血因子的灭活凝血因子的灭活释放组织凝血活酶样物质释放组织凝血活酶样物质第四节第四节 DIC的的分期分期1、高凝期2、消耗性低凝期：出血3、继发性纤溶亢进期：出血明显()慢性型慢性型慢性型慢性型 临床表现较轻，临床表现较轻，临床表现较轻，临床表现较轻，不明显。这给不明显。这给不明显。这给不明显。这给诊断带来一定诊断带来一定诊断带来一定诊断带来一定困难，常以某困难，常以某困难，常以某困难，常以某器官功能不全器官功能不全器官功能不全器官功能不全为主要表现。为主要表现。为主要表现。为主要表现。此型此型此型此型DICDIC有时有时有时有时仅有实验室检仅有实验室检仅有实验室检仅有实验室检查异常，尸检查异常，尸检查异常，尸检查异常，尸检病理检查时始病理检查时始病理检查时始病理检查时始被发现。被发现。被发现。被发现。()急性型急性型 其特点是其特点是DICDIC可在数小时或可在数小时或天内发病。临床天内发病。临床表现明显，常以休克表现明显，常以休克和出血为主，病情迅和出血为主，病情迅速恶化分期不明显。速恶化。分期不明显。实验室检查明显异常。实验室检查明显异常。常见于：严重感染，常见于：严重感染，特别是革兰氏阴性菌特别是革兰氏阴性菌引起的败血症休克、引起的败血症休克、异型输血、严重创伤、异型输血、严重创伤、急性移植排斥反应等。急性移植排斥反应等。()亚急性亚急性型型 特点是特点是在数天内在数天内逐渐形成逐渐形成DICDIC，其表，其表现常介于现常介于急性与慢急性与慢性之间。性之间。常见病因常见病因有：恶性有：恶性肿瘤转移、肿瘤转移、宫内死胎宫内死胎等等DIC的的分型分型按按DIC的代偿情况分型的代偿情况分型 ()失代偿型 患者常有明显的出血和休克等。常见于急性型DIC。()代偿型 临床表现不明显或仅有轻度出血和血栓形成症状，易被忽视，也可转为失代偿型。常见于轻度DIC。()过度代偿型第五节第五节 DIC时的时的功能代谢功能代谢变化变化1、出血、出血 2、脏器功能衰竭、脏器功能衰竭“3P”试验；试验；D-二聚体检查二聚体检查 3、休克、休克激激肽肽C3a,C5a-组胺组胺肥大细胞肥大细胞休克的休克的特点特点：突然发生突然发生伴有多发性出血倾向伴有多发性出血倾向器官功能障碍出现早器官功能障碍出现早常规抗休克治疗效果不明显常规抗休克治疗效果不明显4.微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血第六节第六节 DIC的治疗原则的治疗原则一一、治疗原发病治疗原发病控制感染控制感染去除滞留在宫腔内的死胎去除滞留在宫腔内的死胎切除肿瘤切除肿瘤二、改善微循环二、改善微循环 补充血容量补充血容量 纠正酸中毒纠正酸中毒 应用血管活性物质应用血管活性物质 增强心功能增强心功能三三 恢复恢复凝血凝血和和纤溶纤溶的动态平衡的动态平衡（一（一）抗凝血药物的应用抗凝血药物的应用 肝素肝素+抗凝血酶抗凝血酶III抑制血小板聚集的药物：阿斯匹林抑制血小板聚集的药物：阿斯匹林减轻红细胞聚集的药物：丹参减轻红细胞聚集的药物：丹参（二（二）抗纤溶药物的应用抗纤溶药物的应用 6-氨基己酸氨基己酸