1、健診様式健健 康康 診診 断断 問問 診診 票票被保険者証記号氏名生年月日昭 和 年 月 日 健診日 平 成 年 月 日番号続柄事業所名称電話 健康診断実施年度年度末（月日）時点歳以上方提出。質問事項回答腹囲数値記入。血圧下薬服用。注射使用又血糖下薬服用。下薬服用。医師、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）、治療受。医師、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）、治療受。医師、慢性腎不全、治療（人工透析）受。医師、貧血。現在、習慣的吸。（現在、習慣的喫煙者、合計本以上、又月以上吸者、最近月間吸者）歳時体重Kg以上増加。10回分以上軽汗運動週日以上、年以上実施11日常生活歩行又同等身体活動日時間以上実施12同年齢同性
2、比較歩速度速。13年間体重増減Kg以上。14人比較食速度速。速 遅15就寝前時間以内夕食週回以上。16夕食後間食（食以外夜食）週回以上。17朝食抜週回以上。18酒（清酒、焼酎、洋酒）飲頻度毎日時 飲（飲）19飲酒日日当飲酒量合未満合未満清酒合（）目安：中瓶本（約）、合未満合以上焼酎度（）、一杯（）、杯（）20睡眠休養十分。21運動食生活等生活習慣改善思。改善 改善（概月以内）近（概月以内）改善、少始 既改善取組（月未満）既改善取組（月以上）22生活習慣改善保健指導受機会、利用。23既往歴特24自覚症状特25他覚症状特東東京京電電子子機機械械工工業業健健康康保保険険組組合合XLS13.XLS13.0 01 1
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