重症医学医疗质量检查表.doc

重症医学科医疗质量检查表
检查部门： 时间：
质量标准
评估方法
问题反馈
成立医疗质量及管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动一次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
查看质量与管理小组材料。

各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全，并执行。
查看相关文件。

有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程，转入转出患者与标准的符合率>90%。
查看标准及流程，随机抽查病人。

患者诊疗活动由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。
检查病历，患者诊疗活动未由重症医学科主治医师及以上人员主持与负责。

对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，评估率100%并有记录。
检查病历有无危重评分。

有各岗位“三基”培训及考核制度，每月进行一次三基培训与考核，有完整的培训与考核记录，在岗人员参加“三基”考核合格率100%。
查看制度、记录。

掌握重症医学检测和支持理论及相关技能：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、静脉及动脉置管技术、血流动力学检测技术持续血液净化技术。
随机抽考一名有资质医师。

危重病人抢救制度。
查看制度，抽查抢救病历，有无抢救不及时、主治医师以上人员参与抢救及抢救措施不当。

三级查房制度规范、查房人员资质合格。
抽查病历三级医师查房记录。

值班与交接班制度。
抽查值班医师对病人病情熟知情况。

死亡、危重、疑难病历讨论制度。
无讨论本或通过讨论本调不出讨论的病历，漏讨论，记录内容不规范。

住院病历质量（按时完成住院病历和各项记录：①主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；②入院24小时内完成患者的入院记录；手术记录、病例讨论记录、交接班记录、各项检查和检验结果分析记录、转科记录、出院记录、死亡记录在规定时限内完成；③12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录；④8小时内完成首次病程记录；⑤有创操作记录应当在操作完成后即可书写，即使完成术后首次病记录、危急重病例的各项医疗活动记录；⑥病危患者病情变化随时记录，记录时间应具体到分钟）。
参照《病历书写规范要求》。

有专人负责设备、维护设备，设施处于备用完好状态。
现场查看。

保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。
现场查看。

有抗菌药物使用与管理的相关规定，抗菌药物合理使用率>90%。
查看有无规定，随机查看病历。

对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗，有记录。
有无培训记录。

护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗，有记录。
有无培训记录。

对高风险技术操作实行授权，定期评估和再授权管理。
有无记录。

手卫生的依从性及正确率100%。
抽查医务人员洗手。

有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
有无措施、预案。

有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。有能够显示持续改进效果的记录。
查看有无制度及措施。

有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
查看有无制度。

有医疗废物相关规定及措施。
查看有无制度。

输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0，处置需记录。
查看归档输血病历，检查输血指证掌握程度和输血控制情况。

急危重症抢救成功率≥80%。
查看资料。

急救药品物品设施管理符合要求。
查看有无制度。

病情告知制度执行率100%。
查看有无制度。随机询问住院病人，查看病历。

医疗差错发生数。

医疗纠纷发生数。

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%，不良事件上报率100%。
查看有无制度。

有转诊或转科管理制度及流程转诊或转科前病人评估记录和知情同意书。
查看有无制度。

有出院患者健康教育相关制度并落实。
查看有无制度。

有保护患者隐私权的相关制度和具体措施，有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。
查看有无制度。

有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
查看有无制度。

落实患者安全目标，组织员工培训与考核“患者安全目标”相关制度，预案对患者安全目标的知晓率≥90%,主动邀请患者参加医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
查看有无制度。

临床用药规范合理。
查看病历。

抗菌药物使用。
查看病历。

处方书写合格率≥95%。
抽查处方。

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签字确认。正确执行核对程序100%。
查看核对记录。

对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药做到全院统一掌握“警示标识”，符合率100%
查看有无“警示标识”。

执行麻醉药品、精神药品的使用管理制度。麻醉处方合格率100%。
抽查麻醉处方。

原因分析:

整改意见：

质控人员签字： 日期：
整改措施：

科室负责人签字： 日期：
改进评价：

科室负责人签字： 质控人员签字： 日期：