卫生应急能力评估调查问卷(县级)DOC.doc

行政区划代码（国标）
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卫生应急能力评估调查问卷
（县级）

填写人
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单位名称： 填写日期：

审核人
姓 名： 职 务：
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单位名称： 审核日期：

单位公章

问卷说明

1. 编制说明：本调查问卷根据《国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发卫生应急能力评估工作指导方案的通知》（卫办应急发〔2013〕24 号）制定，是评估我国各县级卫生（计生）部门应急能力的工具。
2. 调查目的：了解目前我国各县级卫生（计生）部门卫生应急能力现状，寻找差距，发现不足，明确工作重点，以提升卫生应急能力。
3. 评价对象：各县级卫生（计生）部门卫生应急工作。
4. 填写人员：卫生（计生）行政部门卫生应急办公室负责人作为问卷填写人，组织及协调当地疾控部门、卫生监督部门、医疗机构等共同讨论填写问卷。
5. 审核人员：卫生（计生）行政部门主要领导或卫生应急分管领导为问卷审核人。
6.填写方式：
（1）单选题，请在每个问题后符合当地情况的选项处打“√”；
（2）填空题，请在问题横线处填写。
7. 填写要求：要求填写情况属实，字迹清晰，无遗漏。问卷填写人和审核人要在问卷上签名，注明联系方式和日期，加盖单位公章。
8. 填写说明：
（1）对于医疗机构卫生应急工作的评估，只抽取本级所属（管）的1所承担卫生应急任务的定点医疗机构（简称“医疗机构1”，下同）和1所综合性医疗机构进行考核（简称医疗机构2）。
（2）若当地有鼠疫防控机构，也应进行评估，评估办法和评分标准同疾控中心，最终两者的平均分为疾控机构的最后得分。
（3）如无特殊说明，本次评估均是对上一年度工作进行评估（如在2013年开展评估，评估内容是2012年1-12月份开展的相关工作）。

一、体系建设
（一）政策保障
1 政府将卫生应急体系建设的重点内容纳入三个规划情况
1.1 是否纳入本级国民经济和社会发展规划？ 1.是 2.否
1.2 是否纳入突发公共事件应急体系建设“十二五”规划？ 1.是 2.否
1.3 是否纳入卫生事业发展“十二五”规划？ 1.是 2.否
2 卫生行政部门“十二五”规划的制定和实施
2.1 是否制定本级“十二五”卫生应急体系建设和发展规划？ 1.是 2.否
2.2 是否实施本级“十二五”卫生应急体系建设和发展规划？ 1.是 2.否
3 卫生应急工作经费
3.1 政府是否将卫生应急常规工作经费列入本级财政年度预算？ 1.是 2.否
若是，政府本级卫生财政年度预算是： 万元
卫生应急常规工作经费是： 万元
3.2 卫生行政部门是否能从政府得到指挥系统、应急队伍、培训基地、救援基地、装备储备等项目建设专项经费？ 1.是 2.否
3.3 政府是否有可用于卫生应急工作的应急储备金？ 1.是 2.否
若是，可用于卫生应急工作的应急储备金额是： 万元
3.4 政府是否在需要时及时向卫生部门追加经费？ 1.是 2.否 3.不适用
（二）预案制定
4 政府的两大专项预案
4.1 政府是否编制本级《突发公共卫生事件应急预案》？ 1.是 2.否
4.2 若是，是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
4.3 政府是否编制本级《突发公共事件医疗卫生救援应急预案》？ 1.是 2.否
4.4 若是，是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
5 卫生行政部门的单项卫生应急预案
5.1 卫生行政部门是否编制本级部门单项卫生应急预案？ 1.是 2.否
5.2 若是，预案种类是否与风险评估结果、当地实际需要相符？ 1.是 2.否
5.3 是否制定本级预案管理制度？
5.4 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
6 本级是否有鼠疫防控机构？ 1.是 2.否
若无，以下关于鼠疫防控机构的问题均无需填写。
7 疾控中心的卫生应急预案
7.1 是否编制本单位卫生应急预案？ 1.是 2.否
7.2 若是，是否符合工作需要？ 1是 2.否
7.3 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
若有鼠疫防控机构，其是否编制本单位卫生应急预案？ 1.是 2.否
若是，是否符合工作需要？ 1.是 2.否
是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
8 疾控中心的卫生应急技术工作方案
8.1 是否编制卫生应急技术工作方案？ 1.是 2.否
8.2 若是，是否符合工作需要？ 1.是 2.否
8.3 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
若有鼠疫防控机构，其是否编制卫生应急技术工作方案？
若是，是否符合工作需要？ 1.是 2.否
是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
9 卫生监督机构的卫生应急预案
9.1 是否编制本单位卫生应急预案？ 1.是 2.否
9.2 若是，是否符合工作需要？ 1.是 2.否
9.3 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
10 卫生监督机构的卫生应急技术工作方案
10.1 卫生监督机构是否编制卫生应急技术工作方案？ 1.是 2.否
10.2 若是，是否符合工作需要？ 1.是 2.否
10.3 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
11 医疗机构1（名称： ）的卫生应急预案
11.1 是否编制本单位卫生应急预案？ 1.是 2.否
11.2 若是，是否符合工作需要？ 1.是 2.否
11.3 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
12 医疗机构1的卫生应急技术工作方案
12.1 该机构是否编制卫生应急技术工作方案？ 1.是 2.否
12.2 若是，是否符合工作需要？ 1.是 2.否
12.3 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
13 医疗机构2（名称： ）的卫生应急预案
13.1 是否编制本单位卫生应急预案？ 1.是 2.否
13.2 若是，是否符合工作需要？ 1.是 2.否
13.3 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
14 医疗机构2的卫生应急技术工作方案
14.1 是否编制卫生应急技术工作方案？ 1.是 2.否
14.2 若是，是否符合工作需要？ 1.是 2.否
14.3 是否在编制后5年内进行评估或修订？ 1.是 2.否
（三）法制建设
15 卫生行政部门是否开展卫生应急相关法律法规的宣贯工作？ 1.是 2.否
16 卫生行政部门是否制订卫生应急工作规范（工作指南）？ 1.是 2.否
（四） 体制建设
17 县级卫生行政部门的卫生应急办公
17.1 是否设立或指定部门负责卫生应急工作？ 1.是 . 2.否
若是设立独立部门负责，则该部门名称是：
该部门编制人员数： 人（若未明确编制数量可不填，下同）
卫生应急实际工作人员数： 人
若是指定其他部门负责，则该部门名称是：
该部门卫生应急实际工作人员数： 人
17.2 卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？ 1.是 2.部分 3.否
17.3 是否有独立的办公场所？ 1.是 . 2.否
17.4 设施设备是否能满足工作需要？ 1.是 2.部分 3.否
17.5 卫生应急相关工作制度是否健全？ 1.是 2.部分 3.否
17.6 卫生应急相关工作制度是否有效执行？ 1.是 2.部分 3.否
18 县级疾控中心的卫生应急办公室
18.1 是否设立或指定部门负责卫生应急工作？ 1.是 . 2.否
若是设立独立部门负责，则该部门名称是：
该部门编制人员数： 人，卫生应急实际工作人员数： 人
若是指定其他部门负责，则该部门名称是：
该部门卫生应急实际工作人员数： 人
18.2 卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？ 1.是 2.部分 3.否
18.3 是否有独立的办公场所？ 1.是 . 2.否
18.4 设施设备是否能满足工作需要？ 1.是 2.部分 3.否
18.5 卫生应急相关工作制度是否健全？ 1.是 2.部分 3.否
18.6 卫生应急相关工作制度是否有效执行？ 1.是 2.部分 3.否
若有县级鼠疫防控机构
是否设立或指定部门负责卫生应急工作？ 1.是 . 2.否
若是设立独立部门负责，则该部门名称是：
该部门编制人员数： 人，卫生应急实际工作人员数： 人
若是指定其他部门负责，则该部门名称是：
该部门卫生应急实际工作人员数： 人
卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？ 1是 2.部分 3.否
是否有独立的办公场所？ 1.是 . 2.否
设施设备是否能满足工作需要？ 1.是 2.部分 3.否
卫生应急相关工作制度是否健全？ 1.是 2.部分 3.否
卫生应急相关工作制度是否有效执行？ 1.是 2.部分 3.否
19 县级卫生监督机构的卫生应急部门
19.1 是否设立或指定部门负责卫生应急工作？ 1.是 . 2.否
若是设立独立部门负责，则该部门名称是：
该部门编制人员数： 人，卫生应急实际工作人员数： 人
若是指定其他部门负责，则该部门名称是：
该部门卫生应急实际工作人员数： 人
19.2 卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？ 1.是 2.部分 3.否
19.3 是否有独立的办公场所？ 1.是 . 2.否
19.4 设施设备是否能满足工作需要？ 1.是 2部分 3.否
19.5 卫生应急相关工作制度是否健全？ 1.是 2.部分 3.否
19.6 卫生应急相关工作制度是否有效执行？ 1.是 2.部分 3.否
20 县属（管）医疗机构1的卫生应急工作部门
20.1 是否设立或指定部门负责卫生应急工作？ 1.是 . 2.否
若是设立独立部门负责，则该部门名称是：
该部门编制人员数： 人，卫生应急实际工作人员数： 人
若是指定其他部门负责，则该部门名称是：
该部门卫生应急实际工作人员数： 人
20.2 卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？ 1.是 2.部分 3.否
20.3 是否有独立的办公场所？ 1.是 . 2.否
20.4 设施设备是否能满足工作需要？ 1.是 2.部分 3.否
20.5 卫生应急相关工作制度是否健全？ 1.是 2.部分 3.否
20.6 卫生应急相关工作制度是否有效执行？ 1.是 2.部分 3.否
21 县属（管）医疗机构2的卫生应急工作部门
21.1 是否设立或指定部门负责卫生应急工作？ 1.是 . 2.否
若是设立独立部门负责，则该部门名称是：
该部门编制人员数： 人，卫生应急实际工作人员数： 人
若是指定其他部门负责，则该部门名称是：
该部门卫生应急实际工作人员数： 人
21.2 卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？ 1.是 2.部分 3.否
21.3 是否有独立的办公场所？ 1.是 . 2.否
21.4 设施设备是否能满足工作需要？ 1.是 2.部分 3.否
21.5 卫生应急相关工作制度是否健全？ 1.是 2.部分 3.否
21.6 卫生应急相关工作制度是否有效执行？ 1.是 2.部分 3.否
（五）机制建设
22 与本级政府其他相关部门的机制建设
22.1 卫生行政部门是否建立与本级政府其他相关部门的多部门合作机制、联防联控工作机制（包括与有关部门的单项合作机制）？ 1.是 2.否
若是，建立协作机制的部门有：
22.2 机制运行是否良好？ 1.是 2.否
23 与毗邻地区政府卫生等部门的机制建设
23.1 卫生行政部门是否与毗邻地区政府卫生等部门建立区域合作机制？ 1.是 2.否
若是，建立合作机制的地区有：
23.2 机制运行是否良好？ 1.是 2.否
24 与军队、武警等部门的机制建设
24.1 卫生行政部门是否与军队、武警等部门建立协作机制？ 1.是 2.否
24.2 机制运行是否良好？ 1.是 2.否
（六）指挥决策
25 卫生行政部门的卫生应急指挥决策系统建设
25.1 是否完成本级卫生应急指挥决策系统及其决策辅助系统建设？
1.是 2.否
25.2 该系统是否具备监测预警、应急值守、信息沟通、指挥协调、专家研判、视频会商等基本功能？ 1.是 2.部分 3.否
25.3 该系统是否与政府指挥平台对接？ . 1.是 2.部分 3.否
25.4 该系统是否与本级医疗卫生机构联网？ .. 1.是 2.部分 3否

二、应急队伍
（一）专家库
26 卫生应急专家库和专家咨询委员会
26.1 卫生行政部门是否建立本级卫生应急专家库？ 1.是 2.否
若是，卫生应急专家库人数： 人
26.2 是否制定本级卫生应急专家库管理制度？ 1.是 2.否
26.3 卫生行政部门是否建立卫生应急专家咨询委员会？ 1.是 2.否
若是，卫生应急专家咨询委员会人数： 人
26.4 是否制定本级卫生应急专家咨询委员会管理制度？ 1.是 2.否
27 专家构成
27.1 卫生应急专家库专家构成是否包含以下类型人员？
应急管理 1.是 2.否
突发急性传染病 1.是 2.否
中毒处置 1.是 2.否
核和辐射处置 1.是 2.否
紧急医学救援 1.是 2.否
心理救援 1.是 2.否
27.2 卫生行政部门是否对专家库的信息及时更新？ 1.是 2.否
27.3 卫生应急专家咨询委员会专家构成是否包含以下类型人员？
应急管理 1.是 2.否
突发急性传染病 1.是 2.否
中毒处置 1.是 2.否
核和辐射处置 1.是 2.否
紧急医学救援 1.是 2.否
心理救援 1.是 2.否
27.4 卫生行政部门是否对委员会的信息及时更新？ 1.是 2.否
（二） 应急队伍
28 卫生应急队伍建立
28.1 卫生行政部门是否组建卫生应急队伍？ 1.是 2.否
28.2 卫生行政部门是否建立本级队伍成员资料库或成员单位名单？ 1.是 2.否
29 卫生应急队伍结构
29.1 专业结构是否合理？ 1.是 2.否
29.2 应急队伍的资料、名单是否能及时更新？ 1.是 2.否
三、装备储备
（一）装备
30 卫生应急装备管理
30.1 卫生行政部门是否制定卫生应急装备管理办法？ 1.是 2.否
30.2 卫生应急队伍日常管理单位是否制定卫生应急装备仓储、管理、调配、维护、更新等管理制度且执行良好？（填写下表）
30.3 参照《卫生应急队伍装备参考目录（试行）》或本地相关标准，卫生应急队伍装备配备是否符合要求？（填写下表）
序号
队伍名称
队伍类别*
人数
管理单位
制度是否健全＃
制度执行
是否良好＃
装备是否符合要求＃
1

2

3

4

5

6

*队伍类别是指：①医疗救援，②突发急性传染病防控，③突发中毒事件处置，④核和辐射突发事件医学应急，⑤其他（请注明）
＃请填写：①是 ②否
（二）储备
31 卫生行政部门是否制定本级卫生应急物资储备目录或标准？ 1.是 2.否
32 政府或相关部门的卫生应急物资储备管理及使用
321 是否制定卫生应急物资储备管理制度？ 1.是 2.否
32.2 是否落实卫生应急物资实物储备？ 1.是 2.否
32.3 是否有计划储备合同？ 1.是 2.否
32.4 是否有建立卫生应急物资储备调用机制？ 1.是 2.否
32.5 是否有物资储备系统及管理平台？ 1.是 2.否
33 卫生应急物资储备（含计划储备）是否符合卫生应急物资储备目录或标准，且满足本地工作需要？ 1.是 2.否
四、培训演练
（一）培训
34 卫生行政部门是否制定卫生应急培训年度计划？ 1.是 2.否
35 县级卫生行政部门是否依托1－2个综合实力强的医疗卫生专业机构建立本级培训演练中心？ 1.是 2.否
若是，依托的机构名称是：
36 卫生行政部门是否建立卫生应急事件处置案例库？ 1.是 2.否
37 卫生行政部门是否组织开展了针对本级医疗卫生人员的卫生应急全员培训？
1.是 2.否
若是，考核通过率是 %
38 卫生行政部门组织的培训
38.1 是否组织开展了针对卫生应急指挥决策人员的培训？ 1.是 2.否
若是，培训时长是 周
考核通过率是 %
38.2 是否组织开展了针对卫生应急技术骨干的培训？ 1.是 2.否
若是，培训时长是 周
考核通过率是 %
（二）演练
39 卫生行政部门是否制定本级卫生应急演练年度计划？ 1.是 2.否
40 卫生行政部门是否开展本级卫生应急演练？ 1.是 2.否
若是，演练次数是 次
41 是否历次演练均有工作实施方案、总结和评估报告？ 1.是 2.否

五、宣教科研
（一）宣传教育
42 编制宣传教育材料
42.1 卫生行政部门是否组织编制了本级卫生应急公众宣传教育材料？ 1.是 2.否
42.2 该材料内容是否丰富？ 1.是 2.否
42.3 该材料形式是否多样？ 1.是 2.否
43 建立宣传教育协作机制
43.1 卫生行政部门是否有与报刊、广播、电视、互联网等新闻媒体建立卫生应急知识宣传教育协作的文件。 1.是 2.否
43.2 卫生行政部门是否有与报刊、广播、电视、互联网等新闻媒体建立卫生应急知识宣传教育协作的工作记录。 1.是 2.否
44 志愿者培训
44.1 卫生行政部门是否依托相关部门或社会组织建立了卫生应急志愿者培训制度？
1.是 2.否
44.2 是否将卫生应急宣教内容纳入对志愿者的培训中？ 1.是 2.否
45 卫生行政部门开展卫生应急知识宣传活动
45.1 卫生行政部门是否组织开展了卫生应急知识宣传活动？ 1.是 2.否
45.2 学生知晓率： %
群众知晓率： %
（二）科学研究
46 卫生行政部门或医疗卫生机构是否开展了卫生应急应用性研究课题？
1.是 2.否
卫生应急应用性研究课题立项数量 个，经费总额 万元。
47 卫生应急交流合作
47.1 卫生行政部门是否主持或参与了与卫生应急有关的交流合作？ 1.是 2.否
交流合作次数为 次。
47.2 疾控中心是否主持或参与了与卫生应急有关的交流合作？ 1.是 2.否
交流合作次数为 次。
鼠疫防控机构是否主持或参与了与卫生应急有关的交流合作？ 1.是 2.否
交流合作次数为 次。
47.3 卫生监督机构是否主持或参与了与卫生应急有关的交流合作？ 1.是 2.否
交流合作次数为 次。
47.4 医疗机构1是否主持或参与了与卫生应急有关的交流合作？ 1.是 2.否
交流合作次数为 次。
47.5 医疗机构2是否主持或参与了与卫生应急有关的交流合作？ 1.是 2.否
交流合作次数为 次。
六、监测预警
（一）监测分析
48 卫生行政部门是否制定了突发公共卫生事件判定操作流程和工作规范。 1.是 2.否
49 制定定期分析报告制度
49.1 卫生行政部门是否制定传染病和突发公共卫生事件定期分析制度？ 1.是 2.否
根据该“分析制度”，至少多长时间对该系统的监测数据进行一次分析？
（请注明时间单位，如日、周、旬、月、季、半年、年）
49.2 疾控中心是否制定传染病和突发公共卫生事件定期分析制度？ 1.是 2.否
根据该“分析制度”，至少多长时间对该系统的监测数据进行一次分析？
（请注明时间单位，如日、周、旬、月、季、半年、年）
若有鼠疫防控机构，其是否制定传染病和突发公共卫生事件定期分析制度？
1.是 2.否
根据该“分析制度”，至少多长时间对该系统的监测数据进行一次分析？
（请注明时间单位，如日、周、旬、月、季、半年、年）
50 疾病监测信息报告管理系统
50.1 疾控中心工作人员能否顺利登录到“疾病监测信息报告管理系统”？ 1.是 2.否
50.2 工作人员能否对该系统进行数据获取、分析的基本操作？ 1.是 2.否
50.3 是否有对该系统监测数据定期分析报告或简报？ 1.是 2.否
若有鼠疫防控机构，其工作人员能否顺利登录到“疾病监测信息报告管理系统”？
.1.是 2.否工作人员能否对该系统进行数据获取、分析的基本操作？ 1.是 2.否
是否有对该系统监测数据定期分析报告或简报？ 1.是 2.否
51 突发公共卫生事件管理信息系统
51.1 疾控中心工作人员能否顺利登录到“突发公共卫生事件管理信息系统”？
.1.是 2.否
51.2 工作人员能否对该系统进行数据获取、分析的基本操作？ 1.是 2.否
51.3 是否有对该系统监测数据定期分析报告或简报？ 1.是 2.否
若有鼠疫防控机构，其工作人员能否顺利登录到“突发公共卫生事件管理信息系统”？
1.是 2.否
工作人员能否对该系统进行数据获取、分析的基本操作？ 1.是 2.否
是否有对该系统监测数据定期分析报告或简报？ 1.是 2.否
52 国家传染病自动预警系统
52.1 疾控中心工作人员能否顺利登录到“国家传染病自动预警系统”？ 1.是 2.否
52.2 工作人员能否对该系统进行数据获取、分析的基本操作？ 1.是 2.否
52.3 是否有对该系统监测数据定期分析报告或简报？ 1.是 2.否
若有鼠疫防控机构，其工作人员能否顺利登录到“国家传染病自动预警系统”？
1.是 2.否
工作人员能否对该系统进行数据获取、分析的基本操作？ 1.是 2.否
是否有对该系统监测数据定期分析报告或简报？ 1.是 2.否
53 救灾防病网络直报系统
53.1 疾控中心工作人员能否顺利登录到“救灾防病网络直报系统”？ 1.是 2.否
53.2 工作人员能否对该系统进行数据获取、分析的基本操作？ 1.是 2.否
53.3 是否有对该系统监测数据定期分析报告或简报？ 1.是 2.否
54 疾控中心是否开展了舆情监测？ 1.是 2.否
55 突发公共卫生事件报告率： %
56 突发公共卫生事件报告及时率： %
57 突发公共卫生事件报告完整率： %
58 突发公共卫生事件网络直报率：