经鼻高流量湿化氧疗系统治疗小儿重症肺炎的观察和护理.doc

经鼻高流量湿化氧疗系统治疗小儿重症肺炎的观察和护理
张凤蝉 （厦门市妇幼保健院）
【摘要】目的：探讨经鼻高流量湿化氧疗系统( HHFNC)对小儿重症肺炎的治疗效果观察和护理措施。方法：对15例重症肺炎患儿采用HHFNC的护理过程: 将HHFNC装置管道与患儿双鼻腔连接形成输氧通道，调整氧流量，调整湿化罐温度。
结果：15 例重症肺炎患儿应用HHFNC治疗中，5例脱机后使用的患儿治愈出院; 10例早期应用的患儿中，8例治愈出院，2例改为气管插管后1例治愈, 1 例死亡, 抢救成功率86.7%
结论：正确应用 HHFNC治疗小儿重症肺炎，严密观察病情，精心护理在诊治过程中起着重要的作用。
【关键词】 经鼻高流量湿化氧疗系统 小儿重症肺炎 护理
引子：肺炎是儿科领域的常见病, 重症肺炎仍是我国5岁以下儿童死亡的主要原因。重症肺炎时气体交换面积减少和病原微生物的影响, 缺氧和呼吸功能障碍突出, 易出现一系列并发症, 如低氧血症、呼吸性酸中毒, 导致病情进展、恶化, 甚至死亡, 因此紧急纠正缺氧, 有效氧疗[1]显得尤为重要。近年来一种新型的无创呼吸辅助装置--经鼻高流量湿化氧疗系统(HHFNC), 在国外广泛应用于各种原因引起的呼吸衰竭但未达到气管插管呼吸机辅助呼吸标准的成人及婴幼儿患者。我科自2013年开始对15例重症肺炎患儿采用HHFNC辅助治疗，经严密观察和护理，取得良好治疗效果。现在报告如下：
1. 对象和方法
1.1 对象：选择2014.1--2014.10我科PICU住院危重患儿15例，年龄1个月-3.2岁，平均年龄（10.5±5.2）个月，其中男9例，女6例，I型呼吸衰竭10例,II型呼吸衰竭5例，5例合并先天性心脏病，室间隔缺损2例，房间隔缺损1例，室间隔缺损并房间隔缺损1例，复杂畸形1例，15例均符合《诸福棠实用儿科学》[2]相关诊断标准。10例是经面罩给氧病情无改善后使用HHFNC支持，5例是经机械通气改善拔管后使用。
1.2 设备： 采用新西兰费雪派克公司生产的Optiflow经鼻高流量湿化呼吸治疗系统（AIRVO爱我呼吸治疗仪）。
1.3 方法：操作过程：（1）安装湿化水罐并加入无菌注射用水，水量不得超过最高水位线；（2）连接呼吸管路和患儿界面，患儿界面的选择根据患儿实际情况选择大约鼻孔直径的1/2的双腔鼻导管，注意不能密闭；（3）气源连接，连接好氧源后注意先开机预热后再调整流量计，根据显示屏的氧浓度调整需要给患儿的氧浓度，以及调整温度和流量。
开始一般调氧流量3L/min--6L/min，氧浓度35%-40%, 同时接上心电监护仪, 监测呼吸( R)、心率( HR)、SaO2 , 30 min 后行血气分析; 如PaO2 、SaO2 无改善, 可每次逐渐调高氧流量和氧浓度 ，流量可高达8L/min, 氧浓度达60%~ 70%。通过不断调整氧流量及氧浓度, 维持在PaO2 50--70 mm H g ( 6. 7 ~ 9. 3 kPa ) , SaO285%--92% 。如氧浓度大于75% 时, PaO2 、SaO2 仍无改善, 立即行气管插管接呼吸机。如病情好转, PaO2 稳定、SaO2 改善，可每8~ 12 h 逐渐减少氧流量和氧浓度, 当氧流量达1L/min--3L/min , 氧浓度达30%~ 35%, PaO2 、SaO2 稳定在正常范围为止。患儿生命体征和血气结果稳定24-48小时后，予改为头罩或普通鼻导管吸氧过渡至环境内氧气，或可直接过渡至环境内氧气。
2.结果
15 例重症肺炎患儿应用HHFNC治疗中,5例脱机后使用的患儿治愈出院; 10例早期应用的患儿中，8例治愈出院，2例改为气管插管后1例治愈, 1 例死亡, 抢救成功率86.7%。
3.护理：
3.1 心理护理
根据患儿年龄不同采取不同的心理护理措施。护士应把母爱融入护理的全过程。护士应主动细心观察患儿的心理状态，尽量满足患儿的生理和心理需要，以安抚患儿取得他们的氧疗配合。
3.2 保持输氧通路的通畅
患儿肩部垫上小毛巾抬高2--3 cm，使颈部伸直、头稍后仰，选择最合适双鼻孔大小的鼻导管，用人工皮辅助或单纯3M透明敷贴固定双腔鼻导管于双侧面颊部；在使用过程中严密观察，保持输氧管路通畅，防止折管、脱管；保持患儿呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止鼻导管堵塞；如患儿有呕吐或溢奶，应及时清洗口腔、鼻腔及双腔鼻导管，以保证正常通气。
3.3 注意冷凝水的问题　
由于加温加湿的作用，经过湿化器后所含的气体湿度高，在加热管路里仍然可以出现冷凝水，如果出现可移动的冷凝水，应该及时清除。为了防止冷凝水倒流，管路的最低端一定要低患儿。
3.4 吸痰护理
及时清除口咽部及气道分泌物, 保持呼吸道通畅, 改善呼吸功能; 吸痰前后观察SaO2、PaO2 、面色变化，每次吸痰不宜超过10--15 s, 注意口腔分泌物、痰液的量、性状、颜色、是否肺出血，及时发现问题及时处理；若出现发绀、S aO2 下降时立即停止吸痰，给面罩加压吸氧至皮肤发红，必要时吸痰前后短暂调高氧流量，以改善缺氧，提高动脉血氧饱和度。每2小时给予翻身、拍背使痰液松动易于排出。
3.5 加强病情观察
加强巡视，专人守护, 观察患儿面色、呼吸节律、频率, 收集血氧分析结果、X 线胸片情况, 定期对患儿进行评估。根据PaO2、S aO2 随时调节H氧流量, 并每2小时观察并记录一次。氧气经加温湿化器维持32--37e , 提供适宜温度, 减少气道水分丢失, 有利痰液排出, 维持呼吸道通畅, 增加患儿舒适感。 H应用高流量的气体以此来产生气道正压压力使部分氧气随吞咽进入胃腔, 少数患儿产生胃胀, 影响胃肠功能, 可经口留置胃管定期抽出胃内气体。各种操作治疗集中进行, 尽量少搬动患儿, 减少对患儿的干扰。应用H 期间以连续监测R, H R、PaO2 、SaO2 , 并做好记录, 按不同胎龄、病情调整高、低报警限值。出现报警时, 立即查看患儿, 检查各管道是否漏气及通畅, 鼻导管是否脱落或是否痰堵, 发现问题及时处理。正确应用监护仪器对生命信息和病情变化施行连续不断监测, 以便早期发现病情变化、并发症发生, 及时采取相应抢救措施。本病易发生心力
衰竭、呼吸衰竭; 观察记录心率情况, 如出现心衰时, 立即报告医生给予西地兰对症处理, 随时观察患儿是否出现进行性呼吸困难、呼吸不规则或暂停现象、青紫等, 备齐急救药物及气管插管设备。本组有2例出现呼吸困难逐渐加重、SaO2 < 80%、报告医生后立即行气管插管接呼吸机机械通气，1例治愈, 1 例死亡。
3.6 预防感染
重症患儿抵抗力较低, 一切治疗、护理操作、各种抢救过程中均应严格遵守无菌原则, 坚持执行消毒制度, 接触患儿前后要洗手, 吸痰时严格无菌操作, 使用一次性吸痰管, 以防交叉感染, 一切接触患儿的设备严格消毒后才能应用, 湿化罐里需加入无菌注射用水, 积极治疗原发病, 按医嘱合理用药。

3.7 营养支持
维持营养、体液、电解质平衡, 维持体内环镜稳定, 根据患儿病情采用经口喂养或鼻饲管喂养， 病情较重不能喂养者, 进行全胃肠外静脉高营养, 由输液泵控制液体速度, 24 h均匀输入, 输液部位严密观察, 加强巡视, 避免体液外渗, 定时测血糖, 做好记录。
4 讨论
小儿重症肺炎目前仍是我国5 岁以下儿童死亡的主要原因, 其中绝大多数患儿是死于各种肺炎并发症[3] 。小儿时期由于肺的弹力组织发育差, 血管丰富, 毛细血管及淋巴细胞间隙偏大, 肺泡数量少而间质发育旺盛, 使肺含血量多而含气量少, 气体交换量小, 一旦肺部发生感染容易导致广泛支气管粘膜肿胀及分泌物堵塞, 出现严重的通气和换气功能障碍, 导致严重机体缺氧。此外重症肺炎本身可进一步导致肺损伤, 影响肺泡表面活性物质, 形成肺泡萎陷, 通气/ 血流比例失调, 形成难治性低氧血症。一般给氧不能纠正, 易出现中毒症状和一系列并发症, 病情凶险, 严重影响预后, 采取快速有效方法纠正缺氧是抢救过程中的重要环节之一。肺部感染启动异常全身炎症反应, 在细胞因子和炎症介质参与下, 可造成急性肺损伤, 病情重, 进展快, 临床表现为急心衰、呼衰、严重低氧血症, 普通给氧不能缓解。
新型高流量湿化氧疗系统，在主要由空氧混合系统、加温湿化系统和带加热丝管路、多种界面系统组成。空氧混合系统可以输送给病人（21%-100%）的精确氧浓度，保证了病人所需要氧浓度的稳定性，湿化器系统确保对输送给病人气体加温加湿，能够做到最佳温湿化保证气道纤毛的防御机制，并且减少病人温湿度、能量的丢失；密闭性双浮子结果的水灌减少开放同时可以维持恒定的水位和恒定的可变容积，自动加水。加热丝管路保证了输送气体的温湿度，并且能有效减少水汽冷凝，无需集水杯，增加了系统的密闭性，减少了无效腔；整个协调的加热系统确保当病人氧气到达口鼻时，温度可达34℃左右，绝对湿度为32 mg／L，加温、湿化过的氧气吸入气道后再经呼吸道温湿化作用，温度可达到37℃ 、相对湿度100% 、绝对湿度44 mg／L的最佳湿化状态。整个加热系统具有自动监控、温度调节功能，避免了气道湿化不足或湿化过度产生的不良反应，使呼吸道分泌物处于良好水化状态，保持理想湿化，有效防止因分泌物黏稠、积聚引起的细支气管阻塞，降低了气道压力及阻力[4]。
HHFNC 作为一种新型的无创辅助通气方式, 产生的高流量湿化温化气体通过细短的双腔鼻导管输送至气道内, 不需要密闭回路, 不会对患儿鼻中隔造成明显的压迫，更简便、舒适, 更容易护理[5] 。应用H过程中，护士必须具有爱心和高度责任心，严密细致观察病情, 保持呼吸道通畅; 根据临床症状恢复情况、PaO2、S aO2 显示，不断调节氧流量, 减少给氧时间。重症患儿儿免疫力下降，侵入性抢救使感染机会明显增加，做好保护隔离制度，严格执行无菌操作，准确及时执行医嘱，密切观察和精心护理，在诊治过程中起着重要作用。

参考文献
[1] 殷磊．护理学基础[M]．北京：人民卫生出版社，2002：270.
[2] 胡亚美, 江载芳, 吴瑞萍, 等. 实用儿科学. 北京: 人民卫生出版
社, 1996: 1468, 2546.
[3] 赵祥文1 儿科急诊医学[ M]1 第2 版1 北京: 人民卫生出版社,
1999: 290-2911.
[4] 晁月甫，陈玉爱，戴捷．新型高流量湿化氧疗系统探讨［Ｊ］．中国
医学装备，２０１１，８（９）：３．
[5] Wilkinson D, Andersen C, O′Donnell CP, et al. High flow nasal
cannula for respiratory support in preterm infants. Cochrane
Database Syst Rev, 2011, CD006405.

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