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股骨转子间骨折诊疗常规
2011-08-26 本文行家：张锴博士
90%髋部骨折发生于65岁以上的老年人，其中3/4为女性，Griffin300例粗隆间骨折病例分析，伤后3月病人的死亡率为16.7% 诊断 1.病因与损伤机制：老年摔伤病史； 2.临床表现：转子区疼痛、瘀斑、肿胀，转子区压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有纵向叩击痛。测量可发现下肢缩短； 3.影像学评估：X线片可明确骨折的类型及移位情况。 骨折分型 根据稳定性分类：股骨距完整性未受破坏为稳定性骨
目录
· 【病情评估】
· 【诊断】
· 【治疗方案】
90%髋部骨折发生于65岁以上的老年人，其中3/4为女性，股骨转子间骨折围手术期死亡率高，Griffin300例粗隆间骨折病例分析，伤后3月病人的死亡率为16.7%
【病情评估】
1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意股骨近端畸形情况，髋关节活动情况，同时注意有否存在其他部位的骨折。
2.影像学检查： X线检查：对损伤部位及时拍摄双髋关节前后位X线片，股骨全长片。CT检查进一步明确骨折详细情况，指导治疗方案的制定。
3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。
4.双下肢超声检查排除深静脉血栓。
【诊断】
1.判断是否有骨折
（1）病史：老年患者多有摔伤病史,年轻患者可能系高能量损伤病史。
（2）转子区疼痛、瘀斑、肿胀，转子区压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有纵向叩击痛。测量可发现下肢缩短；。
（3）X线检查发现骨折移位情况，CT检查明确类型。
2.判断骨折的类型
根据稳定性分类：股骨距完整性未受破坏为稳定性骨折，股骨距不完整为不稳定骨折，稳定骨折约占50%，特点是近端和远端骨折块的内侧皮质无粉碎且小转子无移位，不稳定转子间骨折见于2种情况，一是骨折线呈反斜形，由于内收肌的牵拉骨折具有明显的股骨干内移趋势，二是大转子及相邻的股骨干后外侧粉碎性骨折，由于骨折的粉碎性或者骨折块的后内侧移位使得远近端骨折块之间无任何接触。
常用的骨折分型为Evans 分型，以后改良Evans分型为

Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下 Undisplaced 2-fragment fracture
Ⅱ型：移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整 Displaced 2-fragment fracture
Ⅲ型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折3-fragment   fracture without posterolateral support, owing to displacement of greater trochanter fragment
Ⅳ型：3部分骨折合并小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折3- fragment  fracture  without  medial support, owing to displaced lesser trochanter or femoral arch fragment
Ⅴ型：4-fragment  fracture without  posterolateral and  medial  support  (combination  of  Type III and Type IV)
R:为反转子间骨折，骨折线由内上斜向外下，可伴有小转子骨折，股骨距破坏 Reversed obliquity fracture
常用的骨折分型方法为AO分型

AO分类（1981）股骨转子间骨折属于AO31.A型骨折

AO31.A1
两部分骨折，大粗隆外侧皮质完整，内侧皮质仍有良好的支撑Simple (2-fragment) pertrochanteric area fractures
A1.1沿粗隆间线骨折，无嵌插Fractures along the intertrochanteric line
A1.2沿粗隆间线骨折，有嵌插Fractures through the greater trochanter
A1.3顺粗隆间骨折，骨折线至小粗隆下Fractures below the lesser trochanter

AO31.A2：粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上断裂，小转子粉碎，但外侧皮质保持良好Multifragmentary pertrochanteric fractures
A2.1有一个中间骨折块 With one intermediate fragment
A2.2有两个中间骨折块 With 2 intermediate fragments
A2.3有两个以上中间骨折块 With more than 2 intermediate fragments

A3：骨折线经过外侧及内侧皮质，股骨转子间骨折外侧皮质断裂，逆向骨折Intertrochanteric fractures
A3.1简单骨折，由外下斜向内上斜形骨折线Simple, oblique
A3.2简单骨折，横行骨折骨折线 Simple, transverse
AO31.A3.3粉碎骨折 With a medial fragment
3.鉴别诊断
与股骨颈骨折、病理骨折相鉴别。
【治疗方案】
保守治疗：骨牵引8-12周
手术目的：尽可能达到解剖复位、恢复股骨距的连续性、矫正髋内翻、坚强内固定、早期活动、避免并发症。
手术时机：伤后72小时手术安全，
手术方式：如果使用得当，各种不同类型的内固定均能获得良好的治疗效果。
DHS动力髋螺钉用于31A1、31A2.1稳定骨折，DHS必须放置在股骨头中心位置，否则偏上会导致螺钉拉出；
锁定接骨板:适用于股骨转子部外侧皮质碎裂的股骨转子间骨折，LISS选用对侧股骨远端接骨板；
对于股骨颈基底部骨折发生于粗隆间线上，一些作者提倡使用多枚空心钉固定；
带大转子稳定钢板的DHS和张力带钢丝固定；
动力髁螺钉或者动力髁钢板；
髓内固定（PFNA、PFN、Gamma3）用于外侧皮质不连续的不稳定骨折；
外固定支架；
关节置换：取下股骨距复位钢丝临时固定，可以用骨水泥或生物型假体。
【并发症】
DVT及肺栓塞；
褥疮
内固定失效，必要时二次手术返修；
骨折愈合问题：骨折畸形愈合（髋内翻）、骨折延迟愈合、骨不连
股骨头坏死
疼痛及功能障碍
【出院标准】
症状改善，无近期并发症，可出院。
【康复计划】

【参考资源】
(Evans分型是由EM Evans 1949年发表在JBJS（B）上的文章（EM Evans. The treatment of trochanteric fractures of the femur. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1949 - JBJS (Br))：
外科学第七版，吴在德主编，人民卫生出版社，2008年第七版，780-781
骨与关节疾病诊断学，邱贵兴主译，2009第四版， 天津科技翻译出版公司，第三卷，2907-3000
王满宜主译，骨折治疗的AO原则，华夏出版社，2003第一版
鲁迪主编，危杰主译，骨折治疗的AO原则，上海科学技术出版社，2010年，第二版
积水潭骨科教程，田伟主编，北京大学医学出版社，2006年第一版，126-128
骨科关键技术，温建民主译，中国医药科技出版社，2004年第一版，髋部骨折内固定 p131-135
施慧鹏，王俏杰，罗从风等，临床病例讨论-外侧皮质碎裂的股骨转子部骨折治疗对策，中华创伤骨科杂，2009，11（6），599-600
洪劲松，潘永雄，李中万等，微创内固定系统倒置固定治疗股骨近端及转子下骨折，中华创伤骨科杂志，2009，11（6），584-589.