痿病脊髓损伤诊疗方案.doc

痿病（脊髓损伤）诊疗方案
2023年
一、诊断
1. 中医诊断标准
参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》诊断为“痿病”进行诊断。
1）有典型脊柱骨折外伤史，于伤后立即发病。
2）以下肢或上肢、一侧或双侧肢体筋脉弛缓，痿软无力，甚至肌肉萎缩、瘫痪为主症。
3）西医学神经系统检查肌力减少，肌萎缩，或肌电图、肌活检与酶学检查，符合神经、肌肉系统相关疾病诊断者。
鉴别诊断
1）痿病以肢体痿软无力，肌肉萎缩为主症；筋脉失养、弛缓不收为其病机。
2）痹证以肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为主症；外邪侵袭，经络痹阻为其病机。
3）风痱以四肢不收，废而不用为主症，常伴有舌体病变，言语不利；肝肾局限性，脑髓失养为其病机。
2.西医诊断标准：依据（《中医骨病学》 人民卫生出版社蒋位庄 王和鸣）制定
1）神经检查：脊髓神经支配的肢体运动和感觉区域是按照阶段分布的，截瘫后脊髓损伤平面以下的运动及感觉完全或部分消失，因此可以根据截瘫平面推断损伤部位及病情进展。此外可通过检查腱反射，提睾反射、肛门反射以及膀胱功能，判断神经损伤的限度和水平等。
2） X线检查 可显示脊椎骨折，脱位及病变的部位，性质与限度，以及手术术式及固定情况。
依据脊柱骨折外伤史+神经系统的检查+X线、CT、MRI明确诊断
鉴别诊断
与下列疾病引起的截瘫相鉴别：脊椎结核、脊椎原发肿瘤、转移性肿瘤及颈椎病引起的截瘫均无明显的外伤史，病程进展缓慢，其中脊椎结核可有椎体破坏，椎间隙变窄，椎旁脓肿，并伴有低热、消瘦、血沉增快；脊椎肿瘤，病程进展缓慢，椎体破坏，椎间隙不变窄，无椎旁脓肿，有恶病质表现；颈椎病多见于中老年，椎体前后及小关节均有增生。脊髓动脉血栓形成、急性脊髓炎、脊髓内外出血均无明显的外伤史，起病急骤，需CT、MRI检查鉴别。
二、治疗
1. 病因病机
本病的病因比较单纯，脊髓损伤多因外伤所致。现代中医认为本病的病机为督脉所损。脏腑通过足太阳膀胱经背部的腧穴受督脉经气的支配，督脉损伤则引起经脉阻滞不通导致“四肢懈惰、不仁不用” 。随之出现脏腑功能失调，涉及足太阳膀胱经出现排尿功能障碍；涉及手阳明大肠经出现大便功能失常。
2. 辨证论治
⑴ 截瘫初期(伤后10天内)多为外伤跌仆，瘀血阻滞，经络不通，宜活血化瘀，疏通督脉，疏筋壮骨，用补阳还五汤加减：
黄芪30g、 赤芍15g、 当归20g 、 地龙20g
桃仁15g 、川芎15g 、 熟地黄20g、 党参15g
⑵ 中期(伤后10天至20天)肿痛减轻，腹胀消减，大便不畅，小便储留，治宜温经通脉，续筋接骨，用健脾温肾汤加减：
党参15g 、黄芪30g 、山药20g、 白术15g
枸杞子15g 、山萸肉25g、白扁豆15g、补骨脂15g
茯苓10g、诃子肉10g、 五味子10g、吴茱萸15g
⑶ 后期(伤后20天至3个月)多为脾肾阳虚，督伤络阻致腰背、四肢软弱无力，治宜助阳补火，温通经络，用归脾汤加减，此外气血两虚，应以大剂补益之品，固本培元，方用壮阳健肾丸或虎潜丸加减：
黄柏25g 、龟板25g 、知母25g 、熟地黄25g
陈皮25g 、白芍25g 、锁阳25g 、虎骨（用狗骨代，炙，30g）
干姜15g、当归20g 、 牛膝15g
3．康复治疗
A.初期康复
急性不稳定期（卧床期）
1.运动疗法+关节松动训练 2.膀胱功能训练 3.神经功能重建 4.床上体位变换训练 5.CPM
急性稳定期（轮椅期）
1.运动疗法+关节松动训练 2.膀胱功能训练 3.坐位平衡训练（转移床—轮椅） 4.电动起立床 5.作业治疗（ADL） 6.神经功能重建
B.中后期康复
四肢瘫(T1以上损伤)
1.运动疗法+关节松动训练 2.神经功能重建 3.坐位平衡训练 4.支具、自助具应用训练 5.作业治疗（ADL）
截瘫（T1以下损伤)
1.运动疗法+关节松动训练 2.神经功能重建 3.坐位平衡训练 4.支具、自助具应用训练 5.作业治疗（ADL） 6.平衡功能训练 7.步态平衡训练
4. 针灸治疗
针灸治疗痿病(脊髓损伤)可起到“疏通督脉，调理阴阳”的作用。脊柱骨折应一方面手术复位，待脊椎骨折愈合后才干进行针灸治疗，以防止脊柱骨折复发，重新压迫脊髓。
⑴ 肢体瘫痪：
① 夹脊电场疗法
处方：脊髓损伤节段的上下端两侧各一对夹脊穴。
操作：针柄接电针仪导线，同1组导线连接同侧1对夹脊穴，正极在上，负极在下。采用KWD-808型脉冲电针仪，用密波，输出强度以双下肢瘫痪肌肉出现收缩为度,每日1～2次，每次30分钟，6次后休息1日。
② 电针疗法
处方：上肢用肩髃、天井、手三里、外关、八邪等穴位，下肢用髀关、血海、阳陵泉、悬钟、八风等穴位。
方解：取神经干的腧穴，通以电流，有助于防止神经支配区的肌萎缩。
操作：针尖达神经干根部。用电针仪疏波，输出强度以瘫痪肢体肌肉出现节律性收缩为度,每日1～2次，每次30分钟，6次后休息1日。
⑵ 二便障碍:
① 尿潴留：
处方：双肾俞、双会阳
操作：针柄接电针仪导线，正极在上，负极在下。采用KWD-808型脉冲电针仪，用密波，输出强度以患者耐受为度,每日1～2次，每次30分钟，6次后休息1日。
② 尿失禁：
处方：双肾俞、双会阳
操作：针柄接电针仪导线，正极在上，负极在下。采用KWD-808型脉冲电针仪，用疏波，输出强度以患者耐受为度，每日1～2次，每次30分钟，6次后休息1日。
三、护理
护理内容涉及体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的防止与护理。
⑴ 防褥疮 应保持患者皮肤清洁。在骶部、踝部、肩胛部等易受压部位加橡皮气圈或厚软垫。每日进行按摩和肢体被动运动，以促进血液循环。
⑵ 防尿路感染 用１∶1000呋喃西林冲洗液250毫升或庆大霉素１６万单位加入250毫升生理盐水中，天天冲洗膀胱１－２次。有尿路感染者应及时选用有效抗生素予以控制。鼓励患者多喝开水，起到机械性冲刷尿道和促进代谢产物排出的作用。
⑶ 防呼吸道感染 呼吸肌无力，痰不易咳出，易发生肺炎。应告之患者将痰咳出，经常变换体位，注意保暖。
四、疗效评价
（一）评价标准
基愈：能单独行走，肌力恢复在Ⅳ级以上，生活自理，大小便基本自控。
显效：治疗前卧床或靠轮椅，治疗后能扶单拐或双拐行走1千米以上，肌力Ⅱ级或Ⅲ级，大小便控制1～２分钟；有效肌力提高1～2级，运动、感觉、大便均有好转。
无效：治疗前后无变化。
（二）评价方法
肌力分级及评估方法
0级 完全瘫痪，不能做任何自由无能无力。
Ⅰ 级 完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移动。
Ⅱ 级 肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。
Ⅲ 级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。
Ⅳ 级 肢体能做对抗外界阻力的运动。
Ⅴ 级 肌力正常，行动自如。

实行过程存在的难点
（一）难点分析
1.截瘫患者尿潴留潴留是临床一个常见并发症，西医导尿弊端诸多，最易引发尿路感染，是临床治疗的难点，目前缺少有效的防治手段。
2.截瘫患者有不同限度的心理障碍，负面因素也是影响康复疗效的一个不可忽视的因素。
（二）解决措施
1. 进一步优化诊疗方案
2．通过测定脊髓损伤患者膀胱容量及膀胱残余尿量制定患者的饮水计划及间歇导尿计划，协助患者建立自主性膀胱；
3．通过低频电子脉冲膀胱治疗仪对膀胱左右上角、中点连线及骶尾关节上3-10cm处进行电刺激，改善膀胱功能；
4.采用针灸治疗：针刺中极、曲骨、关元，局部施灸、按摩或热敷；或运用提壶揭盖法治疗尿潴留，取列缺或经渠、翳风穴。

痿病（脊髓损伤）诊疗方案
2023年
一、诊断
1. 中医诊断标准
参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》诊断为“痿病”进行诊断。
1）有典型脊柱骨折外伤史，于伤后立即发病。
2）以下肢或上肢、一侧或双侧肢体筋脉弛缓，痿软无力，甚至肌肉萎缩、瘫痪为主症。
3）西医学神经系统检查肌力减少，肌萎缩，或肌电图、肌活检与酶学检查，符合神经、肌肉系统相关疾病诊断者。
鉴别诊断
1）痿病以肢体痿软无力，肌肉萎缩为主症；筋脉失养、弛缓不收为其病机。
2）痹证以肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为主症；外邪侵袭，经络痹阻为其病机。
3）风痱以四肢不收，废而不用为主症，常伴有舌体病变，言语不利；肝肾局限性，脑髓失养为其病机。
2.西医诊断标准：依据（《中医骨病学》 人民卫生出版社蒋位庄 王和鸣）制定
1）神经检查：脊髓神经支配的肢体运动和感觉区域是按照阶段分布的，截瘫后脊髓损伤平面以下的运动及感觉完全或部分消失，因此可以根据截瘫平面推断损伤部位及病情进展。此外可通过检查腱反射，提睾反射、肛门反射以及膀胱功能，判断神经损伤的限度和水平等。
2） X线检查 可显示脊椎骨折，脱位及病变的部位，性质与限度，以及手术术式及固定情况。
依据脊柱骨折外伤史+神经系统的检查+X线、CT、MRI明确诊断
鉴别诊断
与下列疾病引起的截瘫相鉴别：脊椎结核、脊椎原发肿瘤、转移性肿瘤及颈椎病引起的截瘫均无明显的外伤史，病程进展缓慢，其中脊椎结核可有椎体破坏，椎间隙变窄，椎旁脓肿，并伴有低热、消瘦、血沉增快；脊椎肿瘤，病程进展缓慢，椎体破坏，椎间隙不变窄，无椎旁脓肿，有恶病质表现；颈椎病多见于中老年，椎体前后及小关节均有增生。脊髓动脉血栓形成、急性脊髓炎、脊髓内外出血均无明显的外伤史，起病急骤，需CT、MRI检查鉴别。
二、治疗
1. 病因病机
本病的病因比较单纯，脊髓损伤多因外伤所致。现代中医认为本病的病机为督脉所损。脏腑通过足太阳膀胱经背部的腧穴受督脉经气的支配，督脉损伤则引起经脉阻滞不通导致“四肢懈惰、不仁不用” 。随之出现脏腑功能失调，涉及足太阳膀胱经出现排尿功能障碍；涉及手阳明大肠经出现大便功能失常。
2. 辨证论治
⑴ 截瘫初期(伤后10天内)多为外伤跌仆，瘀血阻滞，经络不通，宜活血化瘀，疏通督脉，疏筋壮骨，用补阳还五汤加减：
黄芪30g、 赤芍15g、 当归20g 、 地龙20g
桃仁15g 、川芎15g 、 熟地黄20g、 党参15g
⑵ 中期(伤后10天至20天)肿痛减轻，腹胀消减，大便不畅，小便储留，治宜温经通脉，续筋接骨，用健脾温肾汤加减：
党参15g 、黄芪30g 、山药20g、 白术15g
枸杞子15g 、山萸肉25g、白扁豆15g、补骨脂15g
茯苓10g、诃子肉10g、 五味子10g、吴茱萸15g
⑶ 后期(伤后20天至3个月)多为脾肾阳虚，督伤络阻致腰背、四肢软弱无力，治宜助阳补火，温通经络，用归脾汤加减，此外气血两虚，应以大剂补益之品，固本培元，方用壮阳健肾丸或虎潜丸加减：
黄柏25g 、龟板25g 、知母25g 、熟地黄25g
陈皮25g 、白芍25g 、锁阳25g 、虎骨（用狗骨代，炙，30g）
干姜15g、当归20g 、 牛膝15g
3．康复治疗
A.初期康复
急性不稳定期（卧床期）
1.运动疗法+关节松动训练 2.膀胱功能训练 3.神经功能重建 4.床上体位变换训练 5.CPM
急性稳定期（轮椅期）
1.运动疗法+关节松动训练 2.膀胱功能训练 3.坐位平衡训练（转移床—轮椅） 4.电动起立床 5.作业治疗（ADL） 6.神经功能重建
B.中后期康复
四肢瘫(T1以上损伤)
1.运动疗法+关节松动训练 2.神经功能重建 3.坐位平衡训练 4.支具、自助具应用训练 5.作业治疗（ADL）
截瘫（T1以下损伤)
1.运动疗法+关节松动训练 2.神经功能重建 3.坐位平衡训练 4.支具、自助具应用训练 5.作业治疗（ADL） 6.平衡功能训练 7.步态平衡训练
4. 针灸治疗
针灸治疗痿病(脊髓损伤)可起到“疏通督脉，调理阴阳”的作用。脊柱骨折应一方面手术复位，待脊椎骨折愈合后才干进行针灸治疗，以防止脊柱骨折复发，重新压迫脊髓。
⑴ 肢体瘫痪：
① 夹脊电场疗法
处方：脊髓损伤节段的上下端两侧各一对夹脊穴。
操作：针柄接电针仪导线，同1组导线连接同侧1对夹脊穴，正极在上，负极在下。采用KWD-808型脉冲电针仪，用密波，输出强度以双下肢瘫痪肌肉出现收缩为度,每日1～2次，每次30分钟，6次后休息1日。
② 电针疗法
处方：上肢用肩髃、天井、手三里、外关、八邪等穴位，下肢用髀关、血海、阳陵泉、悬钟、八风等穴位。
方解：取神经干的腧穴，通以电流，有助于防止神经支配区的肌萎缩。
操作：针尖达神经干根部。用电针仪疏波，输出强度以瘫痪肢体肌肉出现节律性收缩为度,每日1～2次，每次30分钟，6次后休息1日。
⑵ 二便障碍:
① 尿潴留：
I 处方：双肾俞、双会阳
操作：针柄接电针仪导线，正极在上，负极在下。采用KWD-808型脉冲电针仪，用密波，输出强度以患者耐受为度,每日1～2次，每次30分钟，6次后休息1日。
Ⅱ 通过低频电子脉冲膀胱治疗仪对膀胱左右上角、中点连线及骶尾关节上3-10cm处进行电刺激；■2023年优化
Ⅲ 针刺中极、曲骨、关元，局部施灸、按摩或热敷；或运用提壶揭盖法治疗尿潴留，取列缺或经渠、翳风穴。■2023年优化
② 尿失禁：
处方：双肾俞、双会阳
操作：针柄接电针仪导线，正极在上，负极在下。采用KWD-808型脉冲电针仪，用疏波，输出强度以患者耐受为度，每日1～2次，每次30分钟，6次后休息1日。
三、护理
护理内容涉及体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的防止与护理。
⑴ 防褥疮 应保持患者皮肤清洁。在骶部、踝部、肩胛部等易受压部位加橡皮气圈或厚软垫。每日进行按摩和肢体被动运动，以促进血液循环。
⑵ 防尿路感染 用１∶1000呋喃西林冲洗液250毫升或庆大霉素１６万单位加入250毫升生理盐水中，天天冲洗膀胱１－２次。有尿路感染者应及时选用有效抗生素予以控制。鼓励患者多喝开水，起到机械性冲刷尿道和促进代谢产物排出的作用。
⑶ 防呼吸道感染 呼吸肌无力，痰不易咳出，易发生肺炎。应告之患者将痰咳出，经常变换体位，注意保暖。
(4) 运用膀胱容量测定仪测定患者膀胱容量及膀胱残余尿量制定患者的饮水计划及间歇导尿计划。■2023年优化
四、疗效评价
（一）评价标准
基愈：能单独行走，肌力恢复在Ⅳ级以上，生活自理，大小便基本自控。
显效：治疗前卧床或靠轮椅，治疗后能扶单拐或双拐行走1千米以上，肌力Ⅱ级或Ⅲ级，大小便控制1～２分钟；有效肌力提高1～2级，运动、感觉、大便均有好转。
无效：治疗前后无变化。
（二）评价方法
肌力分级及评估方法
0级 完全瘫痪，不能做任何自由无能无力。
Ⅰ 级 完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移动。
Ⅱ 级 肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。
Ⅲ 级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离桌面。
Ⅳ 级 肢体能做对抗外界阻力的运动。
Ⅴ 级 肌力正常，行动自如。