循环系统的评估专科.pptx

患者，女，患者，女，4040岁。诊断为风湿性心脏岁。诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全，原发病二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全，原发性高血压病，性高血压病，IIIIII级。视诊二尖瓣面容，触级。视诊二尖瓣面容，触及心尖抬举样搏动和震颤；叩诊心脏相对及心尖抬举样搏动和震颤；叩诊心脏相对浊音界向左下扩大；听诊心尖区舒张期隆浊音界向左下扩大；听诊心尖区舒张期隆隆样响亮杂音；主动脉瓣区舒张期哈气样隆样响亮杂音；主动脉瓣区舒张期哈气样杂音。杂音。心脏听诊心脏听诊一、听诊的方法、部位一、听诊的方法、部位二、心率和节律二、心率和节律三、心音三、心音四、额外心音四、额外心音五、心脏杂音五、心脏杂音六、心包摩擦音六、心包摩擦音二、心率和节律二、心率和节律（一）心率（一）心率（heart rate)每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常成人心率成人心率成人心率成人心率6060100100次次次次/分钟。分钟。分钟。分钟。窦性心动过速窦性心动过速：成人超过：成人超过100次次/分钟，分钟，婴幼儿超过婴幼儿超过150次次/分钟。分钟。窦性心动过缓窦性心动过缓：每分钟低于：每分钟低于60次。次。（二）心律（二）心律(cardiac rhythm)心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的。生理改变：窦性心律不齐生理改变：窦性心律不齐 心率失常：期前收缩、心房颤动心率失常：期前收缩、心房颤动 期前收缩期前收缩（premature beat）在原来规则心律的基础上突然提前出在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。为代偿间歇。听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。并伴有该次脉搏减弱或消失。心房颤动心房颤动（atrial fibrillation)：由于心房内异位节律点发出极高频率由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动，的冲动，使心房肌发生快速而不规则的波使心房肌发生快速而不规则的波动，此时心室率也极不规则。动，此时心室率也极不规则。听诊特点：心室快慢不一，第一心听诊特点：心室快慢不一，第一心音强弱不一，心率和脉率不一。音强弱不一，心率和脉率不一。三、心音（三、心音（cardiac sound)正常心音有正常心音有4个，个，第一心音第一心音(first heart sound,S1)第二心音第二心音(second heart sound,S2)第三心音第三心音(third heart sound,S3）第四心音第四心音(fourth heart sound,S4)（一）心音产生机制和特点（一）心音产生机制和特点1.第一心音：第一心音：标志着心室收缩的开始。主要是由标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。然关闭的振动所产生。特点：特点：音调较低钝，频率音调较低钝，频率5558Hz，持续，持续时间约时间约0.1s，在心尖部听诊最强且清晰。，在心尖部听诊最强且清晰。2.第二心音：第二心音：标志着心室舒张的开始。主要是由于心标志着心室舒张的开始。主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生。动所产生。特点：特点：音调较第一心音为高，较清脆，频率音调较第一心音为高，较清脆，频率62Hz、所占时间较短，约、所占时间较短，约0.08s。在心底部听。在心底部听诊最强且清晰。诊最强且清晰。第一心音与第二心音的区别第一心音与第二心音的区别心音心音音调音调性质性质强度强度历时历时 最响最响 部位部位与心与心跳跳第一第一心音心音低低5558Hz钝钝响响较长较长0.1s心尖心尖部部同步同步收缩收缩开始开始第二第二心音心音高高62Hz清脆清脆弱弱较短较短0.08s心底心底部部之后之后舒张舒张开始开始区分第一心音与第二心音的临床意义区分第一心音与第二心音的临床意义 才能正常判定收缩期和舒张期才能正常判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期确定异常心音或杂音出现的时期3.第三心音第三心音 心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室壁产生振动所致心室壁产生振动所致心室壁产生振动所致心室壁产生振动所致 。听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；生理性第三心音常见于儿童和青少年。生理性第三心音常见于儿童和青少年。生理性第三心音常见于儿童和青少年。生理性第三心音常见于儿童和青少年。4040岁以岁以岁以岁以上如能闻及，则为病理性。上如能闻及，则为病理性。上如能闻及，则为病理性。上如能闻及，则为病理性。（二）心音改变（二）心音改变1.心音强度改变心音强度改变 第一心音强度的改变第一心音强度的改变 第二心音强度的改变第二心音强度的改变2.心音性质改变心音性质改变1.全心音增强和减弱全心音增强和减弱 第一、二心音同时增强可见于：胸壁第一、二心音同时增强可见于：胸壁薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血、薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢等。甲亢等。第一、二心音同时减弱可见于肥胖、第一、二心音同时减弱可见于肥胖、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎等。肌炎等。（1）第一心音强度的改变）第一心音强度的改变 取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。左心室充盈左心室充盈左心室充盈左心室充盈收缩时间收缩时间收缩时间收缩时间 二尖瓣位置低二尖瓣位置低二尖瓣位置低二尖瓣位置低 左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快 二尖瓣膜关闭振动幅度大二尖瓣膜关闭振动幅度大二尖瓣膜关闭振动幅度大二尖瓣膜关闭振动幅度大 第一心音增强第一心音增强（大炮音）（大炮音）二尖瓣二尖瓣 狭窄狭窄第一心音减弱：第一心音减弱：瓣膜损害瓣膜损害瓣膜损害瓣膜损害 闭合不严闭合不严闭合不严闭合不严 心室收缩前心室收缩前心室收缩前心室收缩前二尖瓣位置较高二尖瓣位置较高二尖瓣位置较高二尖瓣位置较高 二尖瓣活动幅度二尖瓣活动幅度二尖瓣活动幅度二尖瓣活动幅度二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心室舒张期左心室舒张期左心室舒张期左心室舒张期 过度充盈过度充盈过度充盈过度充盈第一心音减弱第一心音减弱（2）第二心音强度的改变）第二心音强度的改变 第二心音强度改变主要取决于第二心音强度改变主要取决于第二心音强度改变主要取决于第二心音强度改变主要取决于 主动脉与肺动脉内压力；主动脉与肺动脉内压力；主动脉与肺动脉内压力；主动脉与肺动脉内压力；半月瓣的完整性和弹性。半月瓣的完整性和弹性。半月瓣的完整性和弹性。半月瓣的完整性和弹性。主动脉瓣成分（主动脉瓣成分（A2）在主动脉瓣区最清晰在主动脉瓣区最清晰肺动脉瓣成分（肺动脉瓣成分（P2）在肺动脉瓣区最清晰在肺动脉瓣区最清晰 A A2 2：主：主：主：主A A压力增高所致。压力增高所致。压力增高所致。压力增高所致。见于高血压、主动脉硬化；见于高血压、主动脉硬化；见于高血压、主动脉硬化；见于高血压、主动脉硬化；P P2 2：肺动脉压力增高所致。：肺动脉压力增高所致。：肺动脉压力增高所致。：肺动脉压力增高所致。见于肺心病、左向右分流的先心病。见于肺心病、左向右分流的先心病。见于肺心病、左向右分流的先心病。见于肺心病、左向右分流的先心病。A A2 2：主动脉内压降低。：主动脉内压降低。：主动脉内压降低。：主动脉内压降低。见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣粘连或钙化；P P2 2：肺动脉内压降低。：肺动脉内压降低。：肺动脉内压降低。：肺动脉内压降低。见于肺动脉瓣狭窄等。见于肺动脉瓣狭窄等。见于肺动脉瓣狭窄等。见于肺动脉瓣狭窄等。（3）心音性质的改变）心音性质的改变钟摆律（胎心律）：钟摆律（胎心律）：可可见见于于重重症症心心肌肌炎炎、心心肌肌病病、心心肌肌梗梗死死等等，是是心心力力衰衰竭竭的的重重要要体体征征之之一。一。四、额外心音四、额外心音 在在S1、S2之外出现额外的附加心音。之外出现额外的附加心音。1.收缩期额外心音收缩期额外心音 收缩早期喷射音收缩早期喷射音收缩早期喷射音收缩早期喷射音中、晚期喀喇音中、晚期喀喇音中、晚期喀喇音中、晚期喀喇音 2.舒张期额外心音舒张期额外心音奔马律：临床最常见奔马律：临床最常见开瓣音：二尖瓣狭窄开瓣音：二尖瓣狭窄心包叩击音：缩窄性心包炎心包叩击音：缩窄性心包炎舒张早期奔马律舒张早期奔马律：第三心音奔马律或室性奔马律第三心音奔马律或室性奔马律,为病理性第三为病理性第三心音心音。产生机制：产生机制：听诊特点：听诊特点：音调较低；音调较低；强度较弱；强度较弱；在在S2之后；之后；左心室奔马律在心尖部或其内上方左心室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响，吸气时减弱。听到，呼气末最响，吸气时减弱。听诊特点：听诊特点：右心室奔马律在胸骨左缘第右心室奔马律在胸骨左缘第3、4肋间或肋肋间或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，呼气时减骨下端左侧听到，吸气末最响，呼气时减弱。弱。临床意义：提示心室顺应性减退；反映心临床意义：提示心室顺应性减退；反映心 室功能低下，心肌功能严重障碍。室功能低下，心肌功能严重障碍。舒张早期奔马律和第三心音的区别：舒张早期奔马律和第三心音的区别：奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现于正常人；现于正常人；现于正常人；现于正常人；奔马律出现于心率较快时（奔马律出现于心率较快时（奔马律出现于心率较快时（奔马律出现于心率较快时（100100次次次次/分），而分），而分），而分），而第三心音出现于心率正常或较慢时；第三心音出现于心率正常或较慢时；第三心音出现于心率正常或较慢时；第三心音出现于心率正常或较慢时；奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质相似，音调较高；而第三心音距第二心音较质相似，音调较高；而第三心音距第二心音较质相似，音调较高；而第三心音距第二心音较质相似，音调较高；而第三心音距第二心音较近，音调较低。近，音调较低。近，音调较低。近，音调较低。开瓣音开瓣音(Opening Snap)称二尖瓣开放拍击音，位于称二尖瓣开放拍击音，位于称二尖瓣开放拍击音，位于称二尖瓣开放拍击音，位于S S2 2后，见于二尖瓣狭窄后，见于二尖瓣狭窄后，见于二尖瓣狭窄后，见于二尖瓣狭窄的病人的病人的病人的病人产生机制产生机制产生机制产生机制听诊特点是调高、短促、亮而脆，呈拍击样，在听诊特点是调高、短促、亮而脆，呈拍击样，在听诊特点是调高、短促、亮而脆，呈拍击样，在听诊特点是调高、短促、亮而脆，呈拍击样，在心尖内侧较清楚。心尖内侧较清楚。心尖内侧较清楚。心尖内侧较清楚。二尖瓣开瓣音，是二尖瓣分离术指证。二尖瓣开瓣音，是二尖瓣分离术指证。二尖瓣开瓣音，是二尖瓣分离术指证。二尖瓣开瓣音，是二尖瓣分离术指证。心包叩击音心包叩击音(Pericardial Knock)在在S2后出现，见于缩窄性心包炎的病人后出现，见于缩窄性心包炎的病人发生机制：发生机制：听诊特点：中频、较响而短促，胸壁左缘最易听到听诊特点：中频、较响而短促，胸壁左缘最易听到五、杂音五、杂音(cardiac murmurs)在心音和额外心音以外出现的一种在心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。它可与心音分开或相连续或长的声音。它可与心音分开或相连续或完全遮盖心音。完全遮盖心音。（一）（一）杂音产生的机制杂音产生的机制 杂音是由于血流加速或血流紊乱产杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流，并形成湍流场生湍流，并形成湍流场(旋涡旋涡)使心壁和血使心壁和血管壁发生振动所致。通常可归纳：管壁发生振动所致。通常可归纳：血流加速和血液粘稠度减低；血流加速和血液粘稠度减低；血流经过结构异常的通道；血流经过结构异常的通道；血流途径异常或流向改变血流途径异常或流向改变。杂音产生的机制杂音产生的机制杂音产生的机制杂音产生的机制（二）听诊要点（二）听诊要点 最响部位最响部位 出现时期出现时期 性性 质质 传导方向传导方向 强强 度度 杂杂音音与与体体位位、呼呼吸吸及及运运动动 的关系。的关系。听到杂音应根据其听到杂音应根据其1.最响的部位最响的部位(location)由于杂音产生的部位及血流方向的不由于杂音产生的部位及血流方向的不同，杂音最响的部位亦不同。一般说来，同，杂音最响的部位亦不同。一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示病杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示病变主要是在该区相应的瓣膜。变主要是在该区相应的瓣膜。2.发生的时期发生的时期(timing and duration)收缩期杂音（收缩期杂音（SM)：房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄 舒张期杂音舒张期杂音 (DM):房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全 连续性杂音连续性杂音(CM)：动脉导管未闭动脉导管未闭 临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩期杂音则有病理性和功能性两种。期杂音则有病理性和功能性两种。期杂音则有病理性和功能性两种。期杂音则有病理性和功能性两种。3.杂音性质杂音性质(character)吹风样杂音（高调）吹风样杂音（高调）吹风样杂音（高调）吹风样杂音（高调）二、三尖瓣关闭不全二、三尖瓣关闭不全 主、肺动脉瓣狭窄主、肺动脉瓣狭窄 隆隆样杂音隆隆样杂音隆隆样杂音隆隆样杂音 （低调）（低调）（低调）（低调）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 ；叹气样杂音叹气样杂音叹气样杂音叹气样杂音 主、肺动脉瓣关闭不全主、肺动脉瓣关闭不全主、肺动脉瓣关闭不全主、肺动脉瓣关闭不全 ；机器声样杂音机器声样杂音机器声样杂音机器声样杂音 动脉导管末闭；动脉导管末闭；动脉导管末闭；动脉导管末闭；乐音样杂音乐音样杂音乐音样杂音乐音样杂音 感染性心内膜炎等感染性心内膜炎等感染性心内膜炎等感染性心内膜炎等一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。4.传导方向传导方向(direction of conduct)一定的杂音向一定部位传导。根一定的杂音向一定部位传导。根据杂音的最响部位及其传导方向，可据杂音的最响部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。判断杂音的来源及其病理性质。病病病病 变变变变时时时时 期期期期 最响部位最响部位最响部位最响部位 传传传传 导导导导二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全SMSM心尖部心尖部心尖部心尖部左腋下、肩胛左腋下、肩胛左腋下、肩胛左腋下、肩胛下区下区下区下区主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全DMDM胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间肋间肋间胸骨下端、心胸骨下端、心胸骨下端、心胸骨下端、心尖部尖部尖部尖部主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄SMSM胸骨右缘胸骨右缘胸骨右缘胸骨右缘2 2颈部、胸骨上颈部、胸骨上颈部、胸骨上颈部、胸骨上窝窝窝窝肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全DMDM胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘2 2胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间肋间肋间肋间二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄DMDM局限心尖部局限心尖部局限心尖部局限心尖部肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄SMSM局限胸骨左缘局限胸骨左缘局限胸骨左缘局限胸骨左缘2 2室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损SMSM局限胸骨左局限胸骨左局限胸骨左局限胸骨左3 3、4 4主要心脏杂音听诊部位和传导主要心脏杂音听诊部位和传导主要心脏杂音听诊部位和传导主要心脏杂音听诊部位和传导杂音的传导杂音的传导杂音的传导杂音的传导5.杂音的强度杂音的强度(intension)杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度 ；血流速度血流速度血流速度血流速度 ；压力阶差压力阶差压力阶差压力阶差 。收缩期杂音的强度通常采用收缩期杂音的强度通常采用收缩期杂音的强度通常采用收缩期杂音的强度通常采用LevineLevine分级法，分级法，分级法，分级法，分分分分为为为为6 6级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一 。一般一般一般一般2 26 6级以下的收缩期杂音多为功能性的，无级以下的收缩期杂音多为功能性的，无级以下的收缩期杂音多为功能性的，无级以下的收缩期杂音多为功能性的，无病理意义。病理意义。病理意义。病理意义。3 36 6级以上者多为器质性的，具有病级以上者多为器质性的，具有病级以上者多为器质性的，具有病级以上者多为器质性的，具有病理意义。理意义。理意义。理意义。级别级别 听诊特点听诊特点 1微弱，安静环境下需仔细听诊才能听到微弱，安静环境下需仔细听诊才能听到 2较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮 3明显杂音，较响亮明显杂音，较响亮 4杂音响亮杂音响亮 伴有震颤伴有震颤 5很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到不到 6杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到离也能听到杂杂 音音 强强 度度 分分 级级6.杂音与体位、呼吸、运动的关系杂音与体位、呼吸、运动的关系 体位：体位：左侧卧位左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显坐位前倾坐位前倾：主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音：主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音 更明显更明显仰仰 卧卧 位位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的 杂音更明显杂音更明显呼吸：呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，从而影响杂音的强度，有助于的位置，从而影响杂音的强度，有助于病变部位的判断。病变部位的判断。深吸气深吸气回心血量回心血量使与右心（三尖使与右心（三尖瓣、肺动脉瓣）相关的杂音瓣、肺动脉瓣）相关的杂音运动：运动：运运动动增增快快心心率率、增增加加循循环环血血流流量量和和流流速速，可可使使器器质质性性杂杂音音增增强强。例例如如，二二尖尖瓣瓣区区隆隆样舒张期杂音在活动后增强。隆隆样舒张期杂音在活动后增强。杂音的临床意义杂音的临床意义有杂音不一定有心脏病，有心脏病也不有杂音不一定有心脏病，有心脏病也不一定有杂音；一定有杂音；杂音分器质性、功能性（包括相对性杂杂音分器质性、功能性（包括相对性杂音和生理性杂音）音和生理性杂音）二尖瓣区收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音功能性杂音：可见于部分正常人、剧烈运动等生功能性杂音：可见于部分正常人、剧烈运动等生功能性杂音：可见于部分正常人、剧烈运动等生功能性杂音：可见于部分正常人、剧烈运动等生理情况下，也可见于发热、贫血、甲状腺功能亢理情况下，也可见于发热、贫血、甲状腺功能亢理情况下，也可见于发热、贫血、甲状腺功能亢理情况下，也可见于发热、贫血、甲状腺功能亢进等病理状况下。听诊特点为性质柔和、吹风样，进等病理状况下。听诊特点为性质柔和、吹风样，进等病理状况下。听诊特点为性质柔和、吹风样，进等病理状况下。听诊特点为性质柔和、吹风样，一般在一般在一般在一般在2/6 2/6 级以下，较常见。级以下，较常见。级以下，较常见。级以下，较常见。相对性杂音：如相对性二尖瓣关闭不全，因左心相对性杂音：如相对性二尖瓣关闭不全，因左心相对性杂音：如相对性二尖瓣关闭不全，因左心相对性杂音：如相对性二尖瓣关闭不全，因左心室扩大所引起，见于高血压性心脏病、贫血性心室扩大所引起，见于高血压性心脏病、贫血性心室扩大所引起，见于高血压性心脏病、贫血性心室扩大所引起，见于高血压性心脏病、贫血性心脏病、冠心病以及扩张型心肌病，杂音特点为吹脏病、冠心病以及扩张型心肌病，杂音特点为吹脏病、冠心病以及扩张型心肌病，杂音特点为吹脏病、冠心病以及扩张型心肌病，杂音特点为吹风样，性质较粗糙。风样，性质较粗糙。风样，性质较粗糙。风样，性质较粗糙。二尖瓣区收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音器质性杂音：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关器质性杂音：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全，听诊特点为吹风样，性质粗糙、响亮、闭不全，听诊特点为吹风样，性质粗糙、响亮、高调，多占据全收缩期，强度常在高调，多占据全收缩期，强度常在3/6 级以上，级以上，可遮盖第一心音，并向左腋下或左肩胛下传导，可遮盖第一心音，并向左腋下或左肩胛下传导，呼气及左侧卧位时明显。呼气及左侧卧位时明显。六、心包摩擦音六、心包摩擦音产生机制：产生机制：听诊特点听诊特点：似头发在听诊器上摩擦产生的：似头发在听诊器上摩擦产生的 声音，性质粗糙，如在耳边。声音，性质粗糙，如在耳边。听诊部位听诊部位：胸骨左缘：胸骨左缘3、4肋间最清楚。肋间最清楚。临床意义临床意义：主要见于各种心包炎。：主要见于各种心包炎。与胸膜摩擦音的区别与胸膜摩擦音的区别：心脏杂音和心包摩擦音的听诊心脏杂音和心包摩擦音的听诊小结听诊的方法小结听诊的方法选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍分辨第一和第二心音，确定时相分辨第一和第二心音，确定时相分辨第一和第二心音，确定时相分辨第一和第二心音，确定时相听心脏的节律听心脏的节律听心脏的节律听心脏的节律计数心率计数心率计数心率计数心率在每个听诊区在每个听诊区在每个听诊区在每个听诊区 仔细倾听仔细倾听仔细倾听仔细倾听第一心音，注意强度第一心音，注意强度第一心音，注意强度第一心音，注意强度第二心音，强度、分裂第二心音，强度、分裂第二心音，强度、分裂第二心音，强度、分裂收缩期额外心音收缩期额外心音收缩期额外心音收缩期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音舒张期杂音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音外周血管的评估外周血管的评估一、视诊一、视诊一、视诊一、视诊肝颈静脉回流征：肝颈静脉回流征：肝颈静脉回流征：肝颈静脉回流征：毛细血管搏动征：检查方法和临床意义毛细血管搏动征：检查方法和临床意义毛细血管搏动征：检查方法和临床意义毛细血管搏动征：检查方法和临床意义二、触诊二、触诊二、触诊二、触诊浅表动脉的位置：浅表动脉的位置：浅表动脉的位置：浅表动脉的位置：异常脉搏：水冲脉、交替脉、奇脉临床意义异常脉搏：水冲脉、交替脉、奇脉临床意义异常脉搏：水冲脉、交替脉、奇脉临床意义异常脉搏：水冲脉、交替脉、奇脉临床意义三、听诊三、听诊三、听诊三、听诊动脉杂音：周围血管征动脉杂音：周围血管征动脉杂音：周围血管征动脉杂音：周围血管征静脉杂音静脉杂音静脉杂音静脉杂音血压血压血压血压水水水水冲脉检查冲脉检查冲脉检查冲脉检查周围血管征：周围血管征：包括：包括：水水冲脉：冲脉：枪击音：枪击音：杜氏双重杂音：杜氏双重杂音：毛细血管搏动征：毛细血管搏动征：产生机制：产生机制：常见疾病：常见疾病：一、单项选择题一、单项选择题1.1.正常心尖搏动范围以直径计算：（正常心尖搏动范围以直径计算：（）A.1.0A.1.01.5cm B.1.51.5cm B.1.52.0cm 2.0cm C.2.0 C.2.02.5cm2.5cm D.2.5 D.2.53.0cm E.3.03.0cm E.3.03.5cm3.5cm2 2胸腔积液患者，心尖搏动位置有何改变？（胸腔积液患者，心尖搏动位置有何改变？（）A.A.向上移位向上移位 B.B.向下移位向下移位 C.C.向患侧移位向患侧移位 D.D.向健侧移位向健侧移位 E.E.不能确定不能确定3.心尖抬举样搏动是下列哪项诊断的可靠体征：心尖抬举样搏动是下列哪项诊断的可靠体征：A.心脏扩大心脏扩大 B.右心室扩大右心室扩大 C.左心室扩大左心室扩大 D.有力的正常心脏有力的正常心脏 E.心房扩大心房扩大4.心脏触及震颤说明心脏触及震颤说明 A.病人较瘦，胸壁薄病人较瘦，胸壁薄 B.心脏搏动强烈心脏搏动强烈 C.心律极不规则心律极不规则 D.心包炎时摩擦音的传导心包炎时摩擦音的传导 E.心脏肯定有器质性病变心脏肯定有器质性病变5.5.心尖搏动位于左锁骨中线外第心尖搏动位于左锁骨中线外第心尖搏动位于左锁骨中线外第心尖搏动位于左锁骨中线外第6 6肋间，可能的原因肋间，可能的原因肋间，可能的原因肋间，可能的原因 A.A.右房增大右房增大右房增大右房增大 B.B.左房增大左房增大左房增大左房增大 C.C.右室增大右室增大右室增大右室增大 D.D.左室增大左室增大左室增大左室增大 E.E.肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿6.6.检查心脏震颤常用检查心脏震颤常用检查心脏震颤常用检查心脏震颤常用 A.A.全手掌全手掌全手掌全手掌 B.B.食指、中指指腹食指、中指指腹食指、中指指腹食指、中指指腹 C.C.食指、中指指尖食指、中指指尖食指、中指指尖食指、中指指尖 D.D.手掌桡侧手掌桡侧手掌桡侧手掌桡侧 E.E.手掌尺侧手掌尺侧手掌尺侧手掌尺侧7 7关于脉率的变化，下列哪项是错误的？（关于脉率的变化，下列哪项是错误的？（）A A男性较女性慢男性较女性慢 B B老年人较慢老年人较慢 C C儿童较成人慢儿童较成人慢 D D情绪激动时较快情绪激动时较快 E E餐后较快餐后较快8.8.8.8.水冲脉不见于：（水冲脉不见于：（水冲脉不见于：（水冲脉不见于：（）A A A A心包积液心包积液心包积液心包积液 B B B B主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 C C C C动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭 D D D D严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血 E E E E甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进二、二、X X型题型题9 9脉搏检查内容包括：（脉搏检查内容包括：（）A A脉率脉率 B B节律节律C C紧张度和动脉壁弹性紧张度和动脉壁弹性 D D强弱和波形强弱和波形 E E血管杂音血管杂音 1010检查脉搏时常用手指是：（检查脉搏时常用手指是：（）A A拇指拇指 B B食指食指 C C中指中指 D D环指环指 E E小指小指1212心前区隆起可见于：（心前区隆起可见于：（）A A风湿性心脏瓣膜病；风湿性心脏瓣膜病；B.B.先天性心脏病；先天性心脏病；C.C.粘连性心包炎；粘连性心包炎；D.D.右位心右位心;E.E.大量心包积液；大量心包积液；1313震颤常见于：（震颤常见于：（）A.A.瓣膜关闭不全；瓣膜关闭不全；B.B.严重贫血；严重贫血；C.C.瓣膜狭窄；瓣膜狭窄；D.D.室间隔缺损；室间隔缺损；E.E.动脉导管未闭。动脉导管未闭。第二心音两个主要成分第二心音两个主要成分主动脉瓣成分（主动脉瓣成分（A2）在主动脉瓣区最清晰在主动脉瓣区最清晰肺动脉瓣成分（肺动脉瓣成分（P2）在肺动脉瓣区最清晰在肺动脉瓣区最清晰 正常儿童和青少年正常儿童和青少年正常儿童和青少年正常儿童和青少年P P2 2较较较较 A A2 2为强为强为强为强 (P(P2 2 A A2 2)；老年人则相反老年人则相反老年人则相反老年人则相反(P(P2 2 A A2 2)；中年人两者大致相等（中年人两者大致相等（中年人两者大致相等（中年人两者大致相等（P P2 2 A A2 2)。