慢性鼻窦炎.pptx

鼻鼻 窦窦 炎炎(Sinusitis)耳鼻喉科耳鼻喉科 刘松涛刘松涛一、定义一、定义 鼻窦炎：是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。其发病率鼻窦炎：是指鼻窦粘膜的化脓性炎症。其发病率占占鼻科总发病率鼻科总发病率1/41/51/41/5。摘自过敏和鼻科学国际共识声明：鼻窦炎2016年2月鼻窦的体表投影区域鼻窦的体表投影区域鼻窦冠状位标本鼻窦冠状位标本正常鼻窦正常鼻窦CTCT正常鼻窦正常鼻窦CTCT正常鼻窦正常鼻窦CTCT二、各鼻窦解剖特点与鼻窦炎发生关系二、各鼻窦解剖特点与鼻窦炎发生关系 上颌窦上颌窦:发育早，窦腔大发育早，窦腔大，底低，底低，自然开口高自然开口高，处于额筛引流通道下方，发病率最高。处于额筛引流通道下方，发病率最高。筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛），筛窦：发育早，吸入气流的首先冲击部（前筛），发病率次于上额窦。发病率次于上额窦。额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病额窦：位于筛窦之上，感染来源于额隐窝，发病 率位于第三。率位于第三。蝶窦：位置最深，常规检查不易，发病率最低。蝶窦：位置最深，常规检查不易，发病率最低。三、鼻窦炎的扩展方式三、鼻窦炎的扩展方式额窦炎额窦炎前组筛窦炎前组筛窦炎后组筛窦炎后组筛窦炎蝶窦炎蝶窦炎上颌窦炎上颌窦炎上上下下后后后后四、鼻窦炎分类四、鼻窦炎分类 （从病理生理角度）（从病理生理角度）1.1.急性鼻窦炎（急性鼻窦炎（ARSARS）：可经药物治愈不留明显窦粘膜损）：可经药物治愈不留明显窦粘膜损 伤。伤。2.2.复发性急性鼻窦炎（复发性急性鼻窦炎（RARSRARS）：反复发作的急性鼻窦炎，）：反复发作的急性鼻窦炎，炎症炎症 可治愈不留窦粘膜损伤。可治愈不留窦粘膜损伤。3.3.慢性鼻窦炎（慢性鼻窦炎（CRSCRS）：单纯药物治疗无法缓解的持续性）：单纯药物治疗无法缓解的持续性 鼻窦疾患。鼻窦疾患。4.4.慢性鼻窦炎急性加重（慢性鼻窦炎急性加重（AECRSAECRS）：）：CRS CRS 症状突然加重，在症状突然加重，在治疗后症状严重程度恢复至基线水平。治疗后症状严重程度恢复至基线水平。急性鼻窦炎急性鼻窦炎 一、一、急性鼻窦炎的急性鼻窦炎的病因：病因：1.1.全身抵抗力下降全身抵抗力下降全身抵抗力下降全身抵抗力下降+感染感染感染感染2.2.感染分窦源性、鼻腔源性感染分窦源性、鼻腔源性感染分窦源性、鼻腔源性感染分窦源性、鼻腔源性3.3.邻近组织源性、血源性和创邻近组织源性、血源性和创邻近组织源性、血源性和创邻近组织源性、血源性和创伤性等。伤性等。伤性等。伤性等。4.4.致病菌：球菌（主）、杆菌致病菌：球菌（主）、杆菌致病菌：球菌（主）、杆菌致病菌：球菌（主）、杆菌（次）、厌氧菌。注意混合（次）、厌氧菌。注意混合（次）、厌氧菌。注意混合（次）、厌氧菌。注意混合感染。感染。感染。感染。5.5.鼻腔结构异常：鼻中隔偏曲、鼻腔结构异常：鼻中隔偏曲、鼻腔结构异常：鼻中隔偏曲、鼻腔结构异常：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大。鼻甲肥大。鼻甲肥大。鼻甲肥大。正常鼻甲正常鼻甲鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲CTCT影像影像二、二、急性鼻窦炎的急性鼻窦炎的临床表现：临床表现：1.1.全身症状：全身症状：全身症状：全身症状：常继常继“感冒感冒”、急性鼻炎之后，、急性鼻炎之后，出现畏寒发出现畏寒发 热，热，周身不适，食欲不振，小儿可有呕吐、腹泻、咳嗽周身不适，食欲不振，小儿可有呕吐、腹泻、咳嗽症状。症状。2.2.局部症状：局部症状：局部症状：局部症状：（1 1）鼻塞：单侧或双侧，嗅觉暂时减退或丧失）鼻塞：单侧或双侧，嗅觉暂时减退或丧失（2 2）多脓涕：鼻腔大量脓涕或粘涕，可流向前、后鼻孔。）多脓涕：鼻腔大量脓涕或粘涕，可流向前、后鼻孔。3.3.头面部疼痛或压迫感。其特点是：头面部疼痛或压迫感。其特点是：（1 1）部位性：前组鼻窦）部位性：前组鼻窦位于头颅表面；后组鼻位于头颅表面；后组鼻 窦窦于头颅深部。于头颅深部。（2 2）时间性：额窦）时间性：额窦呈周期性，上午重，下午轻。呈周期性，上午重，下午轻。上颌窦上颌窦晨起轻，午后晨起轻，午后重。重。三、三、急性鼻窦炎的急性鼻窦炎的检查与诊断：检查与诊断：病史：病史：病史：病史：急性鼻炎后症状加重（全身、局部）。检查：检查：检查：检查：1.局部红肿压痛：局部红肿压痛：额窦前额、眶内上角；筛窦 鼻根；上颌窦尖牙窝。2.前后鼻镜检查：前后鼻镜检查：（1）鼻粘膜充血肿胀；（2）鼻道积脓：前组鼻窦炎见于中鼻道；后组鼻窦炎者见于嗅裂 3.鼻内窥镜检查：鼻内窥镜检查：判断鼻腔粘膜尤其窦口粘膜病变。急性鼻窦炎内镜检查急性鼻窦炎内镜检查鼻内镜经前鼻鼻内镜经前鼻孔像孔像经后鼻孔镜像经后鼻孔镜像4.4.口腔检查：口腔检查：口腔检查：口腔检查：齿源性上颌窦炎查出病齿。齿源性上颌窦炎查出病齿。5.5.鼻窦鼻窦鼻窦鼻窦X X X X线片及线片及线片及线片及CTCTCTCT检查：检查：检查：检查：示鼻窦粘膜增示鼻窦粘膜增厚、窦腔密度增高、上颌窦可见液平厚、窦腔密度增高、上颌窦可见液平面。面。6.6.穿刺冲洗法：穿刺冲洗法：穿刺冲洗法：穿刺冲洗法：拟诊上颌窦炎，在抗菌拟诊上颌窦炎，在抗菌素控制下、退烧后可用。观察有无脓素控制下、退烧后可用。观察有无脓液随冲洗液流出，并做细菌培养。该液随冲洗液流出，并做细菌培养。该方法同时有治疗之功效。方法同时有治疗之功效。四、急性鼻窦炎的治疗四、急性鼻窦炎的治疗原则：原则：根除病因，通畅引流，控制感染和预防并发症。根除病因，通畅引流，控制感染和预防并发症。1.1.一般治疗：一般治疗：一般治疗：一般治疗：同上感（止咳化痰药物、解热镇痛）。同上感（止咳化痰药物、解热镇痛）。2.2.控制感染：控制感染：控制感染：控制感染：怀疑急性细菌性鼻窦炎（怀疑急性细菌性鼻窦炎（ABRSABRS）时应）时应及时全身及时全身应用应用足量足量抗生素很重要，以防转为慢性，避免产生并发症。抗生素很重要，以防转为慢性，避免产生并发症。3.3.局部治疗：局部治疗：局部治疗：局部治疗：基本同急性鼻炎。基本同急性鼻炎。（1 1）体位引流：短期使用鼻腔粘膜收缩剂收缩鼻腔，）体位引流：短期使用鼻腔粘膜收缩剂收缩鼻腔，使窦口开放，促进引流，减少症状。使窦口开放，促进引流，减少症状。强烈推荐鼻腔局部使用糖皮质激素。不推荐全身性给强烈推荐鼻腔局部使用糖皮质激素。不推荐全身性给予糖皮质激素。予糖皮质激素。生理盐水冲洗鼻腔可能改善鼻部症状。生理盐水冲洗鼻腔可能改善鼻部症状。（2 2）针对上颌窦炎的上颌窦穿刺冲洗：于全身症状）针对上颌窦炎的上颌窦穿刺冲洗：于全身症状消退及局部炎症基本控制后进行，有的冲洗一次即愈，消退及局部炎症基本控制后进行，有的冲洗一次即愈，否则，每周冲洗否则，每周冲洗2 2次，直至无脓为止。可作细菌学检次，直至无脓为止。可作细菌学检查和药物敏感试验，向窦腔注入抗生素、糖皮质激素、查和药物敏感试验，向窦腔注入抗生素、糖皮质激素、糜蛋白酶等。糜蛋白酶等。（3 3）理疗：局部热敷，短波透热，红外线照射等。）理疗：局部热敷，短波透热，红外线照射等。4.病因治疗：病因治疗：病因治疗：病因治疗：如治疗鼻中隔矫正术、鼻甲肥大畸如治疗鼻中隔矫正术、鼻甲肥大畸形，治疗牙疾等邻近病灶。形，治疗牙疾等邻近病灶。急性鼻窦炎急性鼻窦炎正确的滴鼻方法正确的滴鼻方法上颌窦穿刺术上颌窦穿刺术慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎 一、一、一、一、慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：有相应症状体征有相应症状体征有相应症状体征有相应症状体征：持续：持续8 8周（成人）、周（成人）、1212周（儿童）；周（儿童）；复发性急性鼻窦炎每年发作复发性急性鼻窦炎每年发作4 4次（成人）、次（成人）、6 6次（儿童），症状次（儿童），症状体征致少持续体征致少持续1010天；药物治疗天；药物治疗4 4周后无急性感染，但周后无急性感染，但CTCT异常持异常持续存在。续存在。此外，需要通过以下手段明确诊断：此外，需要通过以下手段明确诊断：鼻窦检查或鼻窦检查或 CT CT检查发现炎症证据：鼻窦或窦口鼻道复合体有检查发现炎症证据：鼻窦或窦口鼻道复合体有脓性分泌物流出，脓性分泌物流出，CTCT影像学支持影像学支持 。二、为什么有的鼻窦炎能治愈而有的转为慢性？二、为什么有的鼻窦炎能治愈而有的转为慢性？二、为什么有的鼻窦炎能治愈而有的转为慢性？二、为什么有的鼻窦炎能治愈而有的转为慢性？目前研究结论：病因有多种因素参与作用，其中许目前研究结论：病因有多种因素参与作用，其中许多因素仍未能了解。常认为与病原体种类相关，与患者个体差多因素仍未能了解。常认为与病原体种类相关，与患者个体差异相关。异相关。细菌感染：需氧菌、厌氧菌、混合感染。细菌感染：需氧菌、厌氧菌、混合感染。真菌感染真菌感染 病毒感染：占病毒感染：占20%20%、鼻病毒、流感副流杆病毒。、鼻病毒、流感副流杆病毒。变态反应：占变态反应：占2570%2570%。环境因素：烟雾、有害气体。环境因素：烟雾、有害气体。解剖异常：鼻中隔偏曲、中鼻甲反向偏曲、中鼻甲泡性样变、解剖异常：鼻中隔偏曲、中鼻甲反向偏曲、中鼻甲泡性样变、鼻甲肥大、勾突肥大、鼻息肉形成。鼻甲肥大、勾突肥大、鼻息肉形成。免疫功能缺陷：支气管扩张、哮喘、抗丙种球蛋白血症。免疫功能缺陷：支气管扩张、哮喘、抗丙种球蛋白血症。三、三、三、三、临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.全身症状：慢性鼻窦炎者的伴随症状多不明显或较轻，可有全身症状：慢性鼻窦炎者的伴随症状多不明显或较轻，可有头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退、注意力不集中等现象。头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退、注意力不集中等现象。2.2.局部症状：局部症状：（1 1）多脓涕：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性涕，）多脓涕：为本症主要症状之一，为粘液脓性或脓性涕，从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，常诉多从前鼻孔擤出，或经后鼻孔抽吸吐出，常诉多“痰痰”。齿源性。齿源性鼻涕有腐臭味。鼻涕有腐臭味。（2 2）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或）鼻塞：因鼻粘膜肿胀、中鼻甲息肉样变、息肉形成，或分泌物潴留所致。分泌物潴留所致。（3 3）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头痛。）头痛：钝痛、昏痛、闷痛、鼻源性头痛。（4 4）嗅觉障碍：鼻粘膜肥厚的机械阻塞；或嗅区粘膜）嗅觉障碍：鼻粘膜肥厚的机械阻塞；或嗅区粘膜 变性萎缩所致。多为暂时性。变性萎缩所致。多为暂时性。（5 5）视功能障碍：）视功能障碍：引起眶并发症所致。引起眶并发症所致。鼻源性头痛的特点：鼻源性头痛的特点：鼻源性头痛的特点：鼻源性头痛的特点：a.a.头痛常伴鼻塞，流脓涕嗅觉减退等症状。头痛常伴鼻塞，流脓涕嗅觉减退等症状。b.b.头痛有一定的头痛有一定的时间性时间性与与部位性，部位性，多为头深部钝痛或隐多为头深部钝痛或隐 痛、昏痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻；痛、昏痛、无搏动性；白天加重，卧床休息减轻；c.c.休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛减轻；咳嗽、休息、滴鼻药、通鼻，引流改善则头痛减轻；咳嗽、低头弯腰、吸烟饮酒、情绪激动时，头痛加重；低头弯腰、吸烟饮酒、情绪激动时，头痛加重；1.1.病史：反复流脓涕、鼻塞、头痛。病史：反复流脓涕、鼻塞、头痛。2.2.鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜。鼻腔检查：前鼻镜、鼻内窥镜。3.3.口腔和咽部检查口腔和咽部检查 。4.4.副鼻窦副鼻窦X X线检查线检查,CTCT（冠状位、轴位）检查（冠状位、轴位）检查 已已常规应用。常规应用。5.5.针对上颌窦炎的上颌窦穿刺冲洗，可见上颌窦内引流出大量针对上颌窦炎的上颌窦穿刺冲洗，可见上颌窦内引流出大量脓性分泌物。脓性分泌物。四、检查及诊断四、检查及诊断慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎CT慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎CT慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎CT可见左侧上颌窦外侧壁骨质破坏(一一)保守治疗保守治疗1.1.消除病因：消除病因：矫治鼻部阻塞性病变；治疗变应性病因；清除邻近感染性病灶等。2.2.增强体质，提高机体整体免疫力。增强体质，提高机体整体免疫力。五、五、慢性鼻窦炎的治疗慢性鼻窦炎的治疗 3.3.药物治疗：药物治疗：全身应用抗生素，推荐小剂量（常规抗菌剂量的1/2）口服大环内酯类（14环）抗生素为主，疗程要足（不少于12周）。用于慢性鼻-鼻窦炎急性发作，青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类等敏感药物，常规剂量，疗程不超过 2周。不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗生素。抗组胺药物以及中成药可选择。4.4.局部治疗：局部治疗：应用糖皮质激素，及减充血剂麻黄素滴鼻；负压置换法；上颌窦穿刺冲洗。5.5.其它：其它：免疫球蛋白替代治疗；免疫预防治疗；脱敏 治疗；理疗等。（二）手术：保守治疗无效后可采用。（二）手术：保守治疗无效后可采用。鼻窦手术分类：鼻窦手术分类：根治术（传统）根治术（传统）内窥镜鼻窦手术内窥镜鼻窦手术内窥镜鼻窦手术内窥镜鼻窦手术(Endoscopic sinus(Endoscopic sinussurgery,ESS)surgery,ESS)近近1010年来鼻科领域最引人注目的进年来鼻科领域最引人注目的进展，已成为治疗慢性鼻窦炎的发展趋势。清除病灶、展，已成为治疗慢性鼻窦炎的发展趋势。清除病灶、改善鼻腔结构、恢复正常的鼻腔及鼻窦功能。改善鼻腔结构、恢复正常的鼻腔及鼻窦功能。中鼻道息肉中鼻道息肉治疗后治疗后慢性蝶窦炎慢性蝶窦炎患者43岁，男，“持续头痛3个月”。无鼻塞，无流涕，无鼻腔异味。无发热。发病以来，记忆力减退，易疲惫，睡眠后头痛减轻，白天正常工作后头痛加重。经功能性鼻内镜手术后头痛明显好转。