影像麻醉眼表疾病.pptx

眼表疾病福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院何青何青眼表疾病v眼表概述眼表概述v眼表疾病及其治疗原则眼表疾病及其治疗原则v干干眼眼v睑板腺功能障碍睑板腺功能障碍 眼表概述v眼表眼表:指起始于上下指起始于上下眼睑缘灰线之间的眼眼睑缘灰线之间的眼球表面全部粘膜上皮，球表面全部粘膜上皮，包括角膜上皮和结膜包括角膜上皮和结膜上皮。上皮。眼表概述v眼表上皮和泪膜之间互相依赖，互相影响。v具有临床意义的眼表包括结膜、角膜、眼睑、泪器及泪道，泛指参与维持眼球表面健康的防护体系中的所有外眼附属器。眼睑在维持眼表健康中的作用v眼睑的主动性闭睑动作v非随意性闭睑动作眼睑在维持眼表健康中的作用v主动性闭睑动作：当外界刺激出现时，眼睑会发生保护性闭睑反射。v这种反射以视神经或听神经为传入弧，面神经为传出弧。v保护性闭睑动作可使角、结膜等眼表组织避免与外界损伤因素的接触。眼睑在维持眼表健康中的作用v非随意性闭睑动作：正常人一般每510s发生1次。v非随意瞬目反射由三叉神经的眼支作为传入弧，面神经为传出弧来完成。v非随意瞬目动作是形成稳定泪膜的重要条件之一，其作用在于将泪膜均匀地涂布于眼表，并且对眼表泪液的流量及蒸发速度进行相应调节，维持眼表泪膜的稳定性。眼睑在维持眼表健康中的作用v眼睑的保护性反射一旦受损，会使眼表易于遭受到外界有害因素的侵袭，引起眼表及角膜损害。v因此进行其他眼表重建手术和角膜移植手术前必须先行眼睑重建。泪液和泪膜v泪膜从外至内可分为脂质层、水样液层和粘蛋白层。泪液的分泌v脂质层由睑板腺分泌。v水液层由主、副泪腺分泌，富含盐类和蛋白质。v粘蛋白层位于泪膜的最内侧，含多种糖蛋白，由结膜的杯状细胞、角膜上皮和结膜上皮分泌产生。泪膜功能v填补上皮间的不规则界面，保证角膜的光滑；v湿润及保护角膜和结膜上皮；v通过机械冲刷及内含的抗菌成份抑制微生物生长；v为角膜提供氧气和所需的营养物质。角膜上皮及其干细胞v角膜上皮来源于位于角膜缘的干细胞，角膜缘干细胞属于单能干细胞，存在于角膜缘基底细胞层中，人类角膜缘的Vogt栅栏结构即角膜缘干细胞所在区，角膜缘附近丰富的血管网滋养代谢旺盛的干细胞。角膜上皮及其干细胞v病理环境下，这些血管也运送炎症细胞来对抗感染（例如周边角膜溃疡），炎症细胞能释放金属蛋白酶导致角膜基质溶解。如果角膜缘干细胞缺乏，上皮创伤将不能愈合，出现持续性的上皮缺损或结膜上皮和新生血管向角膜内生长。角膜缘干细胞是分开角膜和结膜的独特结构，是角膜上皮增殖和移行的动力来源，对于维持角膜上皮的完整性有重要作用。结膜上皮v结膜上皮可能来源于结膜穹隆部或睑缘的皮肤粘膜结合处，也有研究认为结膜的干细胞均匀地分布于眼表。v在睑缘附近，结膜上皮移行为眼睑皮肤角化的复层鳞状上皮，而在角膜缘附近结膜上皮移行为角膜上皮。结膜上皮v光滑的结膜可以使眼睑滑过角膜，提供保护，涂布泪膜，带走外源性物质。灵活的结膜皱褶和宽松的结膜囊对眼球运动和维持正常的睑球关系意义重大。v在结膜瘢痕情况下（如眼类天疱疮）正常的穹隆结构被破坏，导致瘢痕性睑内翻、倒睫，引起继发性角膜损伤和瘢痕。外伤导致角膜及角膜缘完全破坏后，周围的结膜上皮前向移动，覆盖角膜表面。一些细胞会发生形态上的改变，它们不具备角膜缘干细胞的多能性，所以不能分化成角膜表型，也不具备成熟角膜上皮的生化学标记，因此造成角膜失去透明性，临床上称为角膜表型结膜化。眼表疾病及其治疗原则眼表疾病v泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾病。v眼表健康的维持是通过为眼球表面提供稳定泪膜的外源性因素，和眼表上皮下的基质微环境等内源性因素，共同调控上皮干细胞的功能来实现。v其中任何一个环节发生病变都将引起角、结膜表面或泪膜即眼表的异常。眼表疾病的分类v病理性的非角化上皮向角化型化生，称为“鳞状上皮化生”（squamousmetaplasia）。v正常角膜上皮被结膜上皮侵犯和替代为特征，即“角膜缘干细胞缺乏”（limbalstemcellsdeficiency）：损伤造成、基质微环境异常。眼表疾病的治疗原则v眼表的正常与稳定是维持角膜透明性的重要保证。v眼表疾病治疗：眼表重建。狭义的眼表重建v指通过手术恢复眼表的上皮表型和稳定。v维持眼表正常功能有五个不可分割的因素：正常表型的结膜上皮和角膜上皮；两种上皮的干细胞的解剖及功能必须正常；能产生及维持一层正常且稳定的泪膜；眼睑的解剖及生理功能正常，能保护眼表和维持泪膜正常流体动力学功能；相关的神经支配及反射功能正常。广义的眼表重建手术v重建眼表的上皮或干细胞；v重建泪液分泌或泪膜稳定性；v保护或恢复眼表相关的神经支配；v重建眼睑的解剖和功能。广义的眼表重建手术v相应的治疗措施：眼睑成形术恢复眼睑正常的闭合功能；v角膜缘移植或角膜缘干细胞移植术恢复正常的角膜缘干细胞的功能；v结膜囊成形术（包括羊膜移植、羊膜移植加结膜移植及异体结膜移植）形成正常的结膜囊。v通过这些综合性措施恢复眼表的正常结构以后，复明性的角膜移植手术的成功率将大为提高。眼表重建手术分类v结膜眼表重建v角膜眼表重建v泪膜重建v眼睑重建眼表重建手术适应症v尽可能地保留健康的眼表上皮，特别是眼表干细胞的来源部位，避免医源性损伤；v同时彻底切除坏死或炎症反应强烈的病变组织，为上皮细胞提供健康的生长环境。眼表疾病v角、结膜重建的另一重要前提条件就是泪膜的大致正常。v角膜、结膜和泪膜及其相应的影响要素在眼表重建的过程中应当视为一个整体性概念。干眼v角结膜干燥症（keratoconjunctivitissicca）又称干眼（dryeye），是指任何原因引起的泪液质或量异常，或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，和（或）眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。干眼v干眼症：患者仅具有干眼的症状，但为一过性，只要经过休息或短暂应用人工泪液则恢复正常，且无干眼的各种体征，尤其是没有眼表的损害，亦无引起干眼的局部及全身性原因。v干眼综合征：既有症状又有体征者则称为干眼病，合并全身免疫性疾病者。干眼病因v眼表面的病理性改变v基于免疫的炎症反应v细胞凋亡v性激素水平的降低v外界环境的影响。干眼分类v泪液生成不足型：由于泪腺疾病或者功能不良导致的干眼，即为水样液缺乏性干眼（Aqueousteardeficiency,ATD），又可分为Sjogren综合征所致干眼（Sjogrensyndrome，SS-ATD）及非SS-ATD。v蒸发过强型：主要指睑板腺功能障碍（MeibomainglanddysfunctionMGD）泪膜的相关检查v干眼问卷评分表v泪河宽度v泪液分泌实验：Schirmer试验（Schirmertest）最为常用，分为SchirmerI和SchirmerII两种。酚红棉丝试验v泪膜稳定性检查：泪膜破裂时间、泪膜镜和泪膜脂质层干涉成像、共焦显微镜观察泪膜脂质层相对厚度来评价泪膜稳定性。泪膜的相关检查v眼表上皮活性染色：荧光素染色、虎红染色、丽丝胺绿染色v泪液蕨类试验v乳铁蛋白含量测定v泪液渗透压的测定v角膜地形图检查v其他：活检及印迹细胞学检查干眼的临床表现v最常见症状是眼疲劳、异物感、干涩感、其它症状有烧灼感、眼胀感、眼痛、畏光、眼红等。v严重的眼干，应询问是否伴有口干、关节痛，以排除SS。干眼的临床表现v体征包括球结膜血管扩张、球结膜失去光泽，增厚水肿、皱褶，泪河变窄或中断、有时在下穹窿见微黄色粘丝状分泌物，睑裂区角膜上皮不同程度点状脱落。1%虎红染色阳性，角膜上皮缺损区荧光素着染。v干眼病早期轻度影响视力，病情发展后，可出现丝状角膜炎，症状演变为不能忍受，晚期出现角膜溃疡、角膜变薄、穿孔、偶有继发细菌感染。角膜瘢痕形成后，严重影响视力。干眼诊断v症状v泪膜不稳定v眼表面上皮细胞的损害v泪液的渗透压增加干眼治疗原则按临床类按临床类型型分泌减少型补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、抑制炎症和免疫反应蒸发过强型主要针对睑板腺功能障碍治疗，抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发脂质替代治疗按病情轻按病情轻重重轻度患者仅给予粘稠度较小的人工泪液中度患者主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液二线治疗方法是泪小点栓塞重度患者加用环孢霉素和泪小点栓塞最后考虑手术（眼睑缝合术或自体颌下腺移植）干眼症的治疗v消除诱因v泪液成分的替代治疗v延迟泪液在眼表的停留时间v促进泪液分泌v局部免疫抑制治疗v泪膜重建手术v其他辅助治疗睑板腺功能障碍临床表现v症状：眼红、眼部烧灼感、异物感、干燥感，刺激感、痒、视疲劳、视力波动、流泪等。睑板腺功能障碍v体征：睑缘常增厚，可伴有红斑、过度角化等体征，睑缘后层出现自后向前的永久性血管扩张，睑板腺开口有白色角质蛋白堵塞而凸起变形，挤压后分泌物呈泡沫样、颗粒样或牙膏样（图66）。v病变进展时睑板腺会有黄色的粘液样分泌物，睑板腺炎症持续多年后，睑板腺广泛萎缩。其他常见的伴随体征有霰粒肿、结膜结石、结膜充血、乳头增生、角膜点状着色等，严重者出现角膜血管翳、角膜溃疡与睑外翻。诊断vMGD尚没有统一的诊断标准，根据（1）睑板腺体缺如;（2）睑缘及睑板腺开口异常;（3）睑板腺分泌物数量和质量改变，以上任何一种体征结合症状可诊断MGD。治疗v眼睑的物理清洁：注意眼睑卫生。v口服抗生素：强力霉素50mg口服，2次/天。v药物的应用：包括治疗睑缘炎的抗生素眼液、短期糖皮质激素眼液、不含防腐剂的人工泪液。