物理诊断查体30项.doc

查体30项
1、气管检查：示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，中指置于甲状软骨下缘，然后向下滑动触诊气管，随后观察中指是否在示环指之间。
（偏向健侧：大量胸腔积液、积气、纵膈肿瘤、单侧甲状腺肿大。偏向患侧：肺不张、肺硬化、胸膜粘连）
胸廓扩张度：前胸廓扩张度,手掌置于前侧胸壁,拇指指尖沿肋缘对称性指向剑突.
后胸廓扩张度（嘱患者双臂抱肩），双手平置于背部第十肋骨水平,拇指与中线平行,并将两侧皮肤向中线轻推.
拇指尖相距2-3厘米,嘱患者深呼吸,观察双手拇指的离合度是否对称一致。
（若一侧胸廓扩张受限：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张）
2、肺尖叩诊：自斜方肌前缘中点,先左后右,先内后外叩诊，清音变浊音时作标记,宽4—6cm。
（肺上界变窄、浊音：肺结核所致的肺尖浸润、纤维变性及萎缩。上界变宽、过清音：肺气肿）
3、右侧肺下界定界： 6、8、10——锁骨中线、腋中线、肩胛线。叩诊时，只叩肩胛线上的肺界。先嘱患者双臂下垂，找到肩胛下角确定肩胛线，做好标记后再嘱患者双手抱肩，沿标记好的肩胛线向下叩，叩诊时注意手法要平行于肋弓方向。
（肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏下垂。上升：肺不张、腹内压升高如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤、膈肌麻痹）
4、肺下界移动度：先嘱患者双臂下垂，找到肩胛下角确定肩胛线，做好标记后再嘱患者双手抱肩，现在平静呼吸时沿肩胛线叩出肺下界位置，后嘱患者做深呼吸并屏住呼吸，继续向下叩诊叩出肺下界最低点。待患者平静呼吸一至两个呼吸周期后，再嘱作深呼气并屏住呼吸，由平静时肺下界的位置向上叩出肺下界的最高点。
肺下界的最低点与最高点间距即为肺下界移动度，正常是6~8cm。
（减小：肺弹性消失如肺气肿，肺组织萎缩如肺不张和肺纤维化，肺组织炎症和水肿。叩不出：大量胸腔积液、积气、广泛胸膜增厚粘连、膈神经麻痹）
定数肋骨：前——胸骨角为第二肋；乳头处是第四肋间。
后——最突出的棘椎为第七颈椎（随脖子转动）；肩胛下角连线平第八胸椎。
5、肺部叩诊：从左到右、从上到下、从外到内，左右对比。从上往下移动时要体现出确定肋间隙的动作。（前胸第一到第四肋间是胸骨旁线、锁骨中线、腋前线；第五肋间是锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线。后胸每侧肩胛间区两次，肩胛下区两次。）检查后胸时被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，上半身略向前倾，注意检查肩胛间区时，
扳指与脊柱平行叩诊。
胸部体表标志：1、骨骼标志：胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角（平第2肋软骨、第五胸椎）、
腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛骨（肩胛下角平第7或8肋或第8胸椎），颈椎棘突
（第7颈椎）、肋脊角；2、垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前
线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线；3、自然陷窝和骨性标志：腋窝、胸骨上窝、
锁骨上窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区。
注意点：注意叩诊音变化。
6、肺部听诊及语音共振：听诊顺序与叩诊同，每一位置听诊一到两个呼吸周期。
气管呼吸音：胸外气管上面可听及，吸呼时间比约为1:1，基本无临床意义；
支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1、2胸椎附近，吸呼时间比约为
1:3，响亮，音调高，呈管样；
支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前
后均可听及，吸呼时间比约为1:1，强度中等，音调中等，呈管样沙沙声；
肺泡呼吸音：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝下部，肺尖及肺下缘区域较弱，吸呼
时间比接近3:1，柔和，音调低，呈轻柔的沙沙声；
7、胸部语颤检查：将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁对称部位，嘱被检查者用同样的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。检查位置为胸部二、四、六肋间，背部四个肺部听诊区。语音震颤在肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部最强，于肺底最弱。
语音震颤减弱或消失：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大
量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连，胸部皮下气肿。
语音震颤增强：肺泡内有炎症侵润，肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、
大片肺梗死；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤空洞周围有炎性浸润
并与胸壁粘连时，更有利于声波传导，如空洞型肺结核、肺脓肿等。
8、心脏触诊：两部法（先用右手掌至于心前区，后用示指和中指指腹同时触诊）
内容：心尖搏动（5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0厘米）及心前区搏动（判断有无抬举
性搏动—左室肥厚体征）、震颤（提示器质性心脏病变，举例见书P135）、心包摩擦感（胸
骨左缘3、4肋间，见于急性心包炎）
9、叩心界：先左后右。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始、由外向内，逐个肋间向上，直至第2肋间；右界叩诊先沿右锁骨中线由上到下叩出肝下界（约第5肋间），从上一肋间由外向内逐个肋间向上叩诊，直至第2肋间。对个肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离（用两把尺子）。注意测量左锁骨中线距胸骨中线距离。
正常范围
右界（cm） 肋间 左界（cm）
2-3 Ⅱ 2-3
2-3 Ⅲ 3.5-4.5
3-4 Ⅳ 5-6
Ⅴ 7-9
（左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm）
10、心脏听诊：先用膜型体件，后换钟型体件，反“R”型听诊顺序，依次为心尖区（左锁骨中线第5肋间内侧0.5-1.0cm，范围2.0-2.5cm），肺动脉瓣听诊区（胸骨左缘第2肋间），主动脉瓣听诊区（胸骨右缘第2肋间）、主动脉瓣第2听诊区（胸骨左缘第3肋间）、三尖瓣听诊区（胸骨左缘第4、5肋间）
听诊内容：心率（正常60-100次/分、心动过速、心动过缓）、心律（有无早搏、房颤）、
心音（第一心音、第二心音及其变化）、额外心音（舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、
心包叩击音、肿瘤扑落音；收缩期额外心音：收缩早期喷射音、收缩中、晚期喀喇音；医
源性额外心音）、杂音、心包摩擦音
11、毛细血管搏动、肱动脉听诊、血流方向检查（以前臂血管代替）
（1）毛细血管搏动征：
检查：用手指轻压患者指甲末端，使局部发白。
判断标准：当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变即为毛细
血管搏动征；
（2）肱动脉听诊：
检查：暴露病人右上肢，将手指置于肘窝处，触摸到病人动脉的搏动。将钟型体件放于搏
动处进行听诊；
判断标准：是否有血管杂音。
（3）血流方向检查：
检查：检查者将右手示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出
该段静脉内血液，至一定距离后放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈。（腕
部静脉也可）
判断标准：如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端。再同法放松另
一手指，观察静脉充盈速度，即可看出血流方向。
12、腹部触诊（不包括肝脾）及腹壁反射
（1）腹部触诊：
体位：排空膀胱，取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌
尽量松弛，作张口缓慢腹式呼吸，吸气时横膈向下而腹部上抬隆起，呼气时腹部自然下陷，
可使膈下脏器随呼吸上下移动。
检查：医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者，前臂应与腹部表面在同一水平，检查
时手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。
然后以轻柔动作按顺序触诊，自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部，依次检查腹
部各区（注意手法）。原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，以免造成患者感受的
错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。
浅部触诊：使腹壁压陷约1cm，用于发现腹壁的紧张度、浅表的压痛、肿块、搏动和腹壁
上的肿物等（如皮下脂肪瘤、结节等）；
深部触诊使腹壁压陷至少2cm以上，有时可达4~5cm，以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、
反跳痛和腹内肿物等。包括“深压触诊”，以探测腹腔深在病变的压痛点和反跳痛。
（2）腹壁反射：
检查：（注意体位）检查时，患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别
沿肋弓下（胸髓7~8节）、脐平（胸髓9~10节）及腹股沟上（胸髓11~12节）的方向，由
外向内轻划两侧腹壁皮肤，（注意左右对比，先两侧上，再两侧中，最后两侧下）分别称
为上、中、下腹壁反射。正常反应是上、中或下部局部腹肌收缩。
13、肝脏单手触诊
检查：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘平行地放在髂前上嵴与右锁骨中线
的交点处，随患者呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指顺势抬起并向上迎触下移的
肝缘，（用示指的桡侧缘）如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为
止。再在髂前上嵴与前正中线的交点上，用同样方法触诊。（正常肋缘触不到，剑突下3cm
以内；瘦长者肋弓下1cm，剑突下可达5cm）
口答内容：注意点
紧（紧贴腹壁）平（与肋缘平行）下（自脐下开始）
移（随呼吸上移每次不超过1cm）压（主动下压）抬（被动上抬）
14、脾脏触诊（两种体位）
检查：用双手触诊法进行检查，患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手置于其左胸下部第9~11
肋处，试将其脾脏从后面向前托起，并限制胸廓运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大
致成垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。触不
到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，此时用双手触诊则容易触到。
15、肝颈静脉回流征、胆囊触诊（莫菲氏征）
（1）肝颈静脉回流征：
检查：嘱病人头部转向左侧，暴露右侧颈静脉，右手按压右侧肋弓下缘约10秒（向肋弓
处挤压肝脏），观察颈静脉扩张情况。
阳性标准：松开手，若颈静脉扩张部分下降4cm以上，则为阳性。
（2）胆囊触诊：
检查：医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患
者缓慢深呼吸。（胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处）
阳性标准：患者因剧烈疼痛而致吸气暂停称Murphy征阳性。
16、腹部移动性浊音：
方法：先让患者仰卧，双腿屈曲，自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，
板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度叩诊；后嘱患者恢复仰卧位，双腿屈曲，自腹中部脐
水平面开始向患者右侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者左侧卧，再度叩诊。
阳性标准：患者变换体位后，原浊音点变为鼓音，说明浊音移动。
意义：腹腔内游离腹水在1000ml以上时 ，即可查出。
17、肝肾区叩击痛、液波震颤：
肝肾区叩击痛
方法：肝，肝区位置，左手贴于右胸壁外缘，右手握拳叩击左手背；肾，患者取坐位，医
师用左手掌平放在肋脊角处，右手握拳叩击左手背。
阳性体征：若有疼痛感，则为阳性体征
意义：肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核和肾周围炎
液波震颤
方法：患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击
对侧腹壁。为防腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。
阳性体征：贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉（即波动感），即为阳性体征。
意义：腹水3000-4000ml以上才可查出。
18、腹部听诊：
肠鸣音，在脐右下缘听诊；血管，大约在九分法的四个分界点，由上到下分别听诊肾动脉
与髂动脉，腹主动脉听诊点在前正中线与肋弓下缘连线交点， 股动脉的听诊点在腹股沟
韧带中点。
内容：肠鸣音（右下腹，4-5次/分）、血管杂音
19、测血压：
方法：患者半小时内禁烟、禁咖啡，排空膀胱，安静休息至少5分钟。坐位或仰卧位，裸
露上肢伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，下缘在
肘窝以上约2cm，气袖中央位于肱动脉表面。将听诊器体件置于搏动上准备听诊，然后向
气袖充气，边充边听，待肱动脉搏动声消失，再升高约30mmHg，缓慢下降汞柱。第一下
响亮拍击声代表收缩压，声音消失为舒张压。测量两次，间隔1—2分钟，取最低值。气
袖应包裹80%的上臂。（注意：测血压之前应检查血压计的开关、水银柱中是否有气泡、
气袖内气体是否放尽，第二次测量前必须将水银柱放至0刻度处）
标准:
正常血压 ＜120 ＜80
正常高值 120−139 80−89
高血压 ≥140 ≥90
轻度 140−159 90−99
中度 160−179 100−109
重度 ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90
20、头颈部浅表淋巴检查：
方法：医师将示中环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
顺序：耳前→耳后→枕后→颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上
注意点：颌下与颏下检查，头应偏向检查侧；锁骨上淋巴结应作完耸肩动作后触诊。
21、腋窝、四肢淋巴结检查：
检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑行触诊。检查腋窝淋巴结时，被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝各部。检查顺序为尖群（腋窝顶部）、中央群（腋窝内侧壁近肋骨、前锯肌处）、胸肌群（胸大肌下缘深部）、肩胛下群（腋窝后皱襞深部）和外侧群（腋窝外侧壁）。检查滑车上淋巴结时，以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上由浅及深进行触摸。
注意点：除了以上要点，还有发现淋巴结肿大时，应该注意部位、大小、数目、硬度、
压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结
肿大的原发病灶。
22、眼球运动及集合反射：
眼球运动：检查者置目标物（棉签或手指尖）于受检查者眼前30〜40cm处，嘱受检者固
定头部，眼球随目标方向移动，一般按左（右内直肌CNⅢ；左外直肌CNⅥ），左上（左上
直肌，右下斜肌CNⅢ），左下（左下直肌CNⅢ；右上斜肌CNⅣ）；右（左内直肌CNⅢ；右
外直肌CNⅥ），右上（右上直肌，左下斜肌CNⅢ），右下（右下直肌CNⅢ；左上斜肌CN
Ⅳ），6个方向的顺序进行，每个方向代表双眼的一对配偶肌的功能。
异常意义：若有某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍，并伴有复视。
集合反射：嘱受检者注视1m以外的目标（通常是检查者的食指尖），然后将目标逐渐移近
眼球，距眼球约5〜10cm，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。
异常意义：动眼神经功能损害时，睫状肌和双眼內直肌麻痹，集合反射消失。
23、对光反射：
操作内容：
1、直接对光反射，通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。注意哦〜快进慢出
意义：正常人，当眼球受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。
2、间接对光反射，应以一手挡在两眼中间，用手电照射一侧瞳孔，并观察另一侧瞳孔的
动态反应。
意义：光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。
24、副鼻窦检查：
操作步骤：上颌窦→额窦→筛窦
1、上颌窦：检查者双手固定于受检者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压，
询问有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。（也可用指腹叩击颧部）
2、额窦：检查者双手固定于受检者头部，将双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，
询问有无压痛，两侧有无差异。（也可用中指叩击）
3、筛窦：检查者双手固定于受检者的两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间
向后方按压，询问有无压痛。
意义：鼻窦发生炎症出现鼻窦压痛。
25、甲状腺检查（视触听）：
1、视诊：观察甲状腺的大小和对称性。嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作
而向上移动。
2、触诊：峡部：双手握住患者颈部，用右手拇指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前
软组织，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动， 判断有无增厚，判断有无长大
和肿块。
侧叶：前面触诊，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对
侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重
复检查，示、中和拇指同时触诊推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。
3，听诊 当触及甲状腺肿大时，用钟型体件听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调
的连续静脉＂嗡嗡＂音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。
甲状腺肿大分度标准：不能看出肿大但能触及者为1度；能看到肿大又能触及，但在胸锁
乳突肌以内者为2度；超过胸锁乳突肌外缘这为3度。
26、上下肢腱反射：
肱二头肌反射：左臂，嘱患者屈曲左前臂置于检查者左臂，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指；右臂，嘱患者屈曲右前壁置于其右上方，检查者以左拇指置于患者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左拇指。反射中枢为颈髓5—6节。
肱三头肌反射：手法同上，叩击位置为鹰嘴上方的肱三头肌腱。反射中枢为颈髓6—7节。
桡骨膜反射：双侧均为嘱患者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手托住前臂，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突。反射中枢为颈髓5—6节。
膝反射：检查者以左手托起患者膝关节使之屈曲约120°，用手持叩诊锤叩击膝盖病故下方股四头肌腱。反射中枢在腰髓2—4节。
跟腱反射：嘱患者屈曲髋、膝关节，下至去外旋外展位。检查者左手将患者足部屈曲成直角，以叩诊锤叩击跟腱。反射中枢为骶髓1—2节。
27、病理征检查
Babinski征：嘱患者下肢伸直，检查者左手握住患者踝部，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾近跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。
Oppenheim征：检查者用示指及中指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压。
Gordon征：检查时用手以一定力量捏压腓肠肌。
Hoffmann：检查者左手持患者腕部，然后以示指与中指夹住患者中指并稍向上提，使腕部放松并处于轻度过伸位，而后以拇指迅速弹刮患者的中指指甲，引起其余四指掌屈反应则为阳性。
28、浮髌实验
检查者左手虎口卡于患者膝关节髌骨上极，并加压压迫髌上囊，右手示指垂直按压髌骨并迅速抬起。若按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨抬起，即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液。
29、脑膜刺激征
颈强直：检查者以左手托患者枕部，另一手置于胸前作屈颈动作。如感觉到抵抗力增强，即为颈强直，在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后，即可认为有脑膜刺激征。
Kernig征：患者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。
Brudzinski征：患者仰卧，下肢伸直，检查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前。当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。
30、脊柱检查：定数棘突、叩击痛、压痛检查
定数棘突：以第七颈椎（隆椎）为标志计数病变椎体位置。
叩击痛：直接叩击法，用叩诊锤垂直叩击胸椎与腰椎棘突；间接叩击法，嘱患者取端坐位，检查者将左手掌置于其头部，右手半握拳以小鱼际部位叩击左手背。如疼痛阳性则考虑脊柱结核、脊椎骨折和腰椎间盘突出等。如有颈椎病或颈椎间盘脱出症，间接叩诊时可出现上肢的放射性疼痛。
压痛检查：嘱患者取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。如有压痛，提示压痛部位可能有病变（结核、骨折、椎间盘突出等）。Jackson压头实验，嘱患者取端坐位，检查者双手重叠放于患者头顶部，向下加压。如有颈痛或上至放射痛即为阳性，多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。

六队物诊小组联合出品