怎样使用抗菌素.pptx

合理使用抗菌药合理使用抗菌药 xx大学附一院大学附一院第一部分：第一部分：合理使用抗生素合理使用抗生素问题的提出问题的提出 抗抗抗生素（抗生素（an-tibioticsan-tibiotics）原意是指这样原意是指这样的一种化学物质，它由某种有机体（一般来的一种化学物质，它由某种有机体（一般来说是某种微生物）所产生，在稀释状态下对说是某种微生物）所产生，在稀释状态下对别种微生物有抑制或杀灭作用。抗生素依据别种微生物有抑制或杀灭作用。抗生素依据它们的作用对象以及功能的不同，可分为抗它们的作用对象以及功能的不同，可分为抗细菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比细菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比如由青霉菌属所产生的青霉素。如由青霉菌属所产生的青霉素。抗菌药（抗菌药（antibacte-rialsantibacte-rials）是指一类对是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生细菌有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌素，比如磺胺类、素外，还包括合成的抗菌素，比如磺胺类、喹诺酮类等。喹诺酮类等。n n因因为为原原来来来来源源于于微微生生物物的的抗抗生生素素现现在在大大都都来来源源于于人人工工合合成成或或半半合合成成，因因此此国国内内外外都都有有学学者者主主张张“凡凡是是抑抑制制细细菌菌生生长长繁繁殖殖或或杀杀灭灭细细菌菌的的药药物物都都可可称称之之为为抗抗生生素素或或抗抗菌菌药药”。比比如如不不列列颠颠百百科科辞辞典典就就把把喹喹诺诺酮酮类类列列为为抗抗生生素素（antibioticsantibiotics）。但但早早期期抗抗菌菌药药磺磺胺胺类类一一般般按按习习惯惯仍仍称称为为抗菌药，而不称抗生素。抗菌药，而不称抗生素。n n1928年年，英英国国细细菌菌学学家家弗弗莱莱明明发发明明青青霉霉素素，1940年年用用于于临临床床，开开创创了了感感染染性性疾疾病病治治疗疗的的新新纪纪元元。几几十十年年来来，青青霉霉素素挽挽救救了了数数以以千千百百万万计计的的生生命命，使使人人类类平平均均寿寿命命从从40岁岁提提高高到了到了65岁。岁。n n然然而而仅仅仅仅60年年间间，很很多多细细菌菌就就对对抗抗生生素素已已产产生生了严重的耐药，有的甚至产生了多重耐药了严重的耐药，有的甚至产生了多重耐药。例例如如，耐耐青青霉霉素素的的肺肺炎炎链链球球菌菌，过过去去对对青青霉霉素素、红红霉霉素素、磺磺胺胺等等药药品品都都很很敏敏感感，现现在在几几乎乎“刀刀枪枪不不入入”；绿绿脓脓杆杆菌菌对对阿阿莫莫西西林林、西西力力欣欣等等8种种抗抗生生素素的的耐耐药药性性达达100%；多多重重耐耐药药菌菌引起的感染更是对人类健康造成了严重的威胁。引起的感染更是对人类健康造成了严重的威胁。20世世纪纪50年年代代在在欧欧美美首首先先发发生生了了耐耐甲甲氧氧西西林林金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌的的感感染染，这这种种感感染染很很快快席席卷卷全球，有全球，有5000万人被感染万人被感染,50多万人死亡。多万人死亡。n n耐药菌的出现是人类不合理使用抗生素的直接后果，并且细菌产生耐药性的速度远远快于人类新药开发的速度，如不遏止，人类将进入“后抗生素时代”，也即回到抗生素发现之前的人们面对细菌性感染束手无策的黑暗时代！为何细菌对抗生素的耐药如此严重？n n美国哈佛大学的研究人员针对46477份儿童病历的一项调查表明，当前抗生素使用的频繁度极高，平均每个儿童一年间接受3次抗生素处方，其中有一半的抗生素是用于处理中耳炎等问题的正常使用，而有12%是用在感冒、上呼吸道感染、气管炎等并不需要使用抗生素的感染治疗。在美国，医生每天的抗菌药物处方中有50%是不必要的。美国在美国在1982年年1992年间死年间死于传染性疾病的人数上升了于传染性疾病的人数上升了40%，死于败血症者上升了死于败血症者上升了89%，其主要，其主要原因是耐药菌带来的治疗困难，仅原因是耐药菌带来的治疗困难，仅1992年全美就有年全美就有13300名患者死名患者死于抗生素耐药性细菌感染。于抗生素耐药性细菌感染。n n法国每年大约有900万1000万人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期间服用抗生素，而实际上，只有约22.2%的咽炎属于细菌感染，其他均为病毒感染，服用抗生素根本没有任何作用。此外，医生也常对鼻炎、支气管炎等多为病毒感染的疾病错用抗生素治疗。n n中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，WHO在国际范围内的多中心调查显示，住院患者抗菌药物使用约30%，而我国住院患者中使用抗生素的占80%90%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，就连门诊感冒患者都有75%应用抗生素，大大超过了已经很不正常的国际平均水平。根根据据对对全全国国1414家家综综合合性性医医院院的的专专项项调调查查显显示示，在在最最常常用用的的1515种种药药物物中中，1010种种是是抗抗生生素素，住住院院患患者者50%50%左左右右的的费费用用是是用用在在抗抗生生素素上上。在在相相当当一一部部分分的的医医生生处处方方单单上上，患患者者的的疾疾病病不不论论是是细细菌菌性性感感染染还还是是病病毒毒性性感感染染，或或者者是是发发热热，都都千千篇篇一一律律地地使使用用抗抗生生素素，使使患患者者的的耐耐药药性性大大为为增增加加。而而且且，使使用用的的抗抗生生素也越来越高级，形成一个恶性循环，素也越来越高级，形成一个恶性循环，这这种种抗抗生生素素滥滥用用造造成成我我国国的的细细菌菌耐耐药药性性问问题题尤尤为为突突出出：我我国国临临床床分分离离的的一一些些细细菌菌对对某某些些药药物物的的耐耐药药性性已已居居世世界界首首位位。除除了了上上面面提提到到的的耐耐青青霉霉素素的的肺肺炎炎链链球球菌菌、耐耐甲甲氧氧西西林林的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、肠肠球球菌菌、真真菌菌等等多多种种耐耐药药菌菌外外，喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素进进入入我我国国仅仅20多多年年，可可其其耐耐药药率率已已经经达达60%70%。上上海海人人群群感感染染的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌中中，80%已已经经产产生生了了对对青青霉霉素素G的的耐耐药药性性。凯凯福福隆隆、头头孢孢三三嗪嗪等等第第三三代代的的头头孢孢类类菌菌抗抗生生素素的的应应用用已已日日趋趋普普遍遍，抗抗生素品种的选用明显超前。生素品种的选用明显超前。造成我国抗生素滥用的原因造成我国抗生素滥用的原因:一是医疗卫生系统对医务人员如何正确使一是医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗生素缺乏行政与法律的界定。用抗生素缺乏行政与法律的界定。这导致医这导致医院不重视病原学检查，抗生素药敏试验过少；院不重视病原学检查，抗生素药敏试验过少；抗生素适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物抗生素适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长；偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长；不了解抗生素药物代谢动力学特点，在给药不了解抗生素药物代谢动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范操作。剂量、途径、间隔时间上存在不规范操作。二是抗生素在畜牧、养殖业中的大量使用，二是抗生素在畜牧、养殖业中的大量使用，导致在环境中大量的抗生素释放和耐药细菌导致在环境中大量的抗生素释放和耐药细菌的驯化与进化。的驯化与进化。滥滥用用抗抗生生素素导导致致的的另另一一严严重重恶恶果果是是院内感染率已高达院内感染率已高达40%40%左右。左右。如如院院内内获获得得性性肺肺炎炎在在滥滥用用抗抗生生素素4848小小时时后后就就会会出出现现，这这在在老老年年护护理理院院、康康复复院院内内尤尤为为突突出出。如如果果是是免免疫疫力力低低下下的的患者，会直接导致死亡。患者，会直接导致死亡。n n中国、世界；n n各国人民、政府n n对于“不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的严重恶果”这一背景已经到了不能再充耳不闻、视而不见的时候了！我国政府为制止滥用抗生素采取的措施：我国政府为制止滥用抗生素采取的措施：n n20042004年年7 7月月1 1日日起起，抗抗生生素素再再次次被被明明确确规规定定为处方用药；为处方用药；n n国国家家食食品品药药品品监监督督管管理理局局（SFDA）下下发发的的关关于于开开展展抗抗菌菌药药物物合合理理使使用用的的宣宣传传活活动动的的通通知知，就就是是为为了了加加强强专专业业医医务务人人员员合合理理使使用用抗抗生生素素的的素素质质，也也促促使使普普通通民民众众和患者建立合理使用抗生素的意识。和患者建立合理使用抗生素的意识。n n中华医学会、中华医院管理学会药事管理专中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会业委员会、中国药学会医院药学专业委员会在其联合制定、发布的在其联合制定、发布的“抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用指导原则指导原则”前言中指出：前言中指出：“抗菌药物的不合抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订订抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则”（附后）（附后）n卫生部正在起草卫生部正在起草合理使用抗生合理使用抗生素指南素指南，不久将会出台。，不久将会出台。这这将将是是我我国国政政府府首首次次使使用用行行政政手手段段指指导导和和控控制制医医生生对对某某类类药药品的使用，品的使用，也也是是我我国国首首次次为为某某一一类类药药品品制订使用指南；制订使用指南；第二部分合理使用抗生素 合理使用抗生素的原则合理使用抗生素的原则n n确认抗生素药效，确认抗生素药效，“对症对症”选用抗生素；选用抗生素；n n经验治疗与药敏检查相结合，结合患者经验治疗与药敏检查相结合，结合患者全身情况选用适宜抗生素，尽早实现目全身情况选用适宜抗生素，尽早实现目标用药；标用药；n n了解药代动力学和药效学制定合理用药了解药代动力学和药效学制定合理用药方案；方案；n n针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察监察/及时处理抗生素的不良反应。及时处理抗生素的不良反应。n n针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察/及时处理抗生及时处理抗生及时处理抗生及时处理抗生素的不良反应。素的不良反应。素的不良反应。素的不良反应。一一确认抗生素药效确认抗生素药效对症选用抗生素对症选用抗生素（一）（一）内酰胺类内酰胺类1、青霉素类、青霉素类*青霉素青霉素对葡萄球菌以外的对葡萄球菌以外的Gr+球菌和奈球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！瑟菌属感染，应为首选药！*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对林等耐酶青霉素对-内酰胺酶稳定，内酰胺酶稳定，主要用主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染；于产酶葡萄球菌所致各种感染；*以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对霉素，对Gr+菌效果不如青霉素，但菌效果不如青霉素，但对流感对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。2、头孢菌素类头孢菌素类n n第一代头孢菌素第一代头孢菌素 对耐青霉素葡萄球菌、其它对耐青霉素葡萄球菌、其它Gr+菌、大肠菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力流感杆菌等有交叉抗菌活力:其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻口服品种，适用于各种轻-中度感染中度感染;而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；感染有效；n n第二代头孢菌素第二代头孢菌素对对Gr+菌的活性与一代头孢比较相近菌的活性与一代头孢比较相近或稍差，而对或稍差，而对Gr-菌的活性作用则增强，菌的活性作用则增强，但但对部分肠杆菌耐药。对部分肠杆菌耐药。用于用于Gr+和和Gr菌敏感的各种感染。菌敏感的各种感染。常用品种有：头孢呋辛常用品种有：头孢呋辛/克洛克洛/孟多孟多/替安等。替安等。前两者的片剂是口服代表品种。前两者的片剂是口服代表品种。n第三代头孢菌素第三代头孢菌素 对对-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。强大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用较一但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。代和二代头孢菌素差。第三代头孢菌素第三代头孢菌素注射后，血药浓度高、脑脊注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝液中能达到有效血药浓度、对肝/肾毒性较低，肾毒性较低，为其三个特点，为其三个特点，故适用于：严重故适用于：严重Gr及敏感及敏感Gr+菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染。内感染。常用品种：头孢噻肟常用品种：头孢噻肟/凯福隆、头孢曲松凯福隆、头孢曲松/菌菌必治（半衰期达必治（半衰期达8h可可qd用药）、头孢哌酮用药）、头孢哌酮/先锋先锋必（抗铜绿假单孢菌）、头孢他啶必（抗铜绿假单孢菌）、头孢他啶/复达欣（抗复达欣（抗铜绿假单孢菌活力最强）；其口服品种有头孢铜绿假单孢菌活力最强）；其口服品种有头孢特仓酯、头孢克肟、头孢泊肟酯等。特仓酯、头孢克肟、头孢泊肟酯等。n n第四代头孢菌素第四代头孢菌素同三代头孢菌素比较：对同三代头孢菌素比较：对内酰胺酶内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中：更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中：头孢匹美头孢匹美/马斯平马斯平-用于用于Gr+/-菌感染，如菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。症。头孢匹罗头孢匹罗-用于用于耐药的金葡菌耐药的金葡菌/铜绿假单孢铜绿假单孢菌菌/肠杆菌肠杆菌/柠檬酸菌感染。柠檬酸菌感染。头孢立定头孢立定-对铜绿假单孢菌有特效，对铜绿假单孢菌有特效，是头是头孢哌酮抗菌活力的孢哌酮抗菌活力的32倍。倍。3、其他、其他内酰胺类内酰胺类1 1）头酶素头酶素n n对对-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。也有良好活性。n n主要品种有：头孢西丁主要品种有：头孢西丁/美唑美唑/替坦替坦/拉腙等。拉腙等。n n适用于：适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。2 2）单环单环-内酰胺类内酰胺类n n对多种对多种-内酰胺酶稳定，内酰胺酶稳定，对对Gr菌作用菌作用强，对强，对Gr+菌及厌氧菌作用差，属窄谱菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！抗菌素！n n以安曲南为代表。以安曲南为代表。n n适应证：适应证：Gr菌感染或三代头孢无效菌感染或三代头孢无效的的Gr菌感染。菌感染。3 3）碳青霉素类碳青霉素类n n抗菌谱极广，抗菌谱极广，对对对对Gr-菌、菌、Gr+需氧菌和厌需氧菌和厌氧菌有强大活性，对氧菌有强大活性，对-内酰胺酶稳定。内酰胺酶稳定。n n代表品种为代表品种为亚安培南亚安培南/泰能，美洛培南泰能，美洛培南/美平美平。n n适应证：适应证：各种细菌所致严重感染各种细菌所致严重感染;病因不明的感染病因不明的感染;院内感染院内感染;免疫缺陷感染者。免疫缺陷感染者。4 4）-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n n有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最强；唑巴坦作用最强；n n临床产品有：临床产品有：阿莫西林阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林克拉克拉维酸。氨苄西林维酸。氨苄西林舒巴坦，以上产品舒巴坦，以上产品适用于适用于产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、产酶金葡菌、肠杆菌、流感杆菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染。卡他莫拉菌、脆弱类杆菌等感染。哌拉西林哌拉西林三唑巴坦三唑巴坦还适用于铜绿假单还适用于铜绿假单孢菌引起的严重感染。孢菌引起的严重感染。（二）喹诺酮类（二）喹诺酮类n n第一代奈啶酸第一代奈啶酸仅对仅对Gr-菌有效菌有效/吸收差吸收差/反应多；反应多；n n第二代吡哌酸第二代吡哌酸对对Gr-杆菌有效杆菌有效可用于尿路感染；可用于尿路感染；n n第三代氟喹诺酮类（第三代氟喹诺酮类（氟哌酸氟哌酸/环丙环丙/依若依若/氧氟氧氟/左左氟氟/洛美洛美/培氟沙星等培氟沙星等），对，对Gr-/+菌、铜菌、铜绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期绿假单孢菌均有效。体内分布广、半衰期长、反应轻、耐药率低，长、反应轻、耐药率低，可用于各种感染；可用于各种感染；n n第四代莫西第四代莫西/加替加替/司帕司帕/左氧氟沙星，左氧氟沙星，对对Gr-/+菌菌及需氧及需氧/厌氧菌、支厌氧菌、支/衣原体作用强，衣原体作用强，能安能安全、有效地治疗各种感染。全、有效地治疗各种感染。（三）新大环内酯类（三）新大环内酯类n n特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳特点是：均为依托红霉素的衍生物，对胃酸稳定、生物利用度高、半衰期长，定、生物利用度高、半衰期长，如罗红、地红、如罗红、地红、克拉、阿奇霉素等，克拉、阿奇霉素等，抗菌谱加宽，对葡萄球菌、抗菌谱加宽，对葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核链球菌、流感杆菌、支原体、衣原体、非结核分支杆菌均有效；不良反应轻而少；可分支杆菌均有效；不良反应轻而少；可qd用药；用药；组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度组织浓度高、分布广，如阿奇在前列腺的浓度是血的是血的10倍、倍、n n是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感是治疗呼吸道感染如社区获得性肺炎、尿路感染的常用药。染的常用药。（四）氨基糖苷类（四）氨基糖苷类n n对对Gr-杆菌如杆菌如大肠大肠/肺炎肺炎/流感杆菌抗菌活力强；流感杆菌抗菌活力强；对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢对沙雷菌、肠杆菌、拘橼酸菌、铜氯假单孢菌、不动菌、不动/产碱杆菌产碱杆菌敏感。对葡萄球菌和敏感。对葡萄球菌和Gr-杆菌杆菌有有3h或更长久的后续作用（或更长久的后续作用（PAE)。n n主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素主要品种：链霉素主用于结核病；卡那霉素趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药趋于淘汰；庆大耐药率较高；阿米卡星耐药率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；率最低；妥布和西索米星与庆大有交叉耐药；此外外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、此外外还有核糖霉素、小诺霉素、奈替米星、新霉素。新霉素。（五）（五）（五）（五）糖肽类糖肽类万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素1 1万万古古霉霉素素及及去去甲甲万万古古霉霉素素适适用用于于耐耐药药革革兰兰阳阳性性菌菌所所致致的的严严重重感感染染，特特别别是是甲甲氧氧西西林林耐耐药药金金葡葡菌菌（MRSAMRSA）或或甲甲氧氧西西林林耐耐药药凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌（MRCNSMRCNS）、肠肠球球菌菌属属及及耐耐青青霉霉素素肺肺炎炎链链球球菌菌所所致致感感染染；也也可可用用于于对对青青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2 2粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症高高度度怀怀疑疑革革兰兰阳阳性性菌菌感感染染的的患者。患者。3 3去去甲甲万万古古霉霉素素或或万万古古霉霉素素口口服服，可可用用于于经经甲甲硝硝唑唑治治疗疗无无效效的的艰艰难难梭梭菌菌所所致致假假膜膜性性肠肠炎炎患者。患者。二、二、经验治疗与药敏检查相结合，经验治疗与药敏检查相结合，结合患者全身情况选用适宜结合患者全身情况选用适宜抗生素，尽早实现目标用药。抗生素，尽早实现目标用药。例证：社区获得性肺炎例证：社区获得性肺炎/CAP的治疗的治疗n nCAP的病原体：肺炎链球菌、肺炎衣的病原体：肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌等是最原体、支原体、流感嗜血杆菌等是最常见的病原体。常见的病原体。n nCAP的抗生素治疗的抗生素治疗*新大环内酯类新大环内酯类可覆盖可覆盖CAP的常见病的常见病原体，对原体，对无并发症的轻无并发症的轻/中度中度CAP可为可为首选药；首选药；*第四代喹诺酮第四代喹诺酮如如莫西莫西/加替加替/司帕司帕/左氧左氧氟沙星氟沙星抗菌谱广，对抗菌谱广，对Gr-菌（铜绿假单菌（铜绿假单胞除外）胞除外）/Gr+菌（包括耐青霉素肺炎菌（包括耐青霉素肺炎链球菌）及需氧链球菌）及需氧/厌氧菌、支厌氧菌、支/衣原体作衣原体作用强；在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中用强；在肺血管内皮和肺泡巨噬细胞中的浓度高于血清浓度；生物利用度高，的浓度高于血清浓度；生物利用度高，口服可达静脉用药相似的血清浓度，故口服可达静脉用药相似的血清浓度，故又被又被称为呼吸喹诺酮，是治疗称为呼吸喹诺酮，是治疗CAP的重的重要药物。要药物。n美国感染病学会（美国感染病学会（IDSAIDSA）20032003年年底颁布底颁布的的CAPCAP指南建议：指南建议：对疑为细菌性对疑为细菌性CAPCAP的免疫功能正的免疫功能正常的成年患者进行以下初始治疗：常的成年患者进行以下初始治疗：（一）门诊病人（一）门诊病人1既往健康：既往健康：1）无合并症：）无合并症：*三月内未用抗菌素三月内未用抗菌素-大环内酯或多西环素；大环内酯或多西环素；*有近期抗菌药物治疗史有近期抗菌药物治疗史-呼吸喹诺酮或新呼吸喹诺酮或新大环内酯并大剂量阿莫西林大环内酯并大剂量阿莫西林/大剂量阿莫西林大剂量阿莫西林克拉维酸。克拉维酸。2）有合并症：）有合并症：无近期抗菌药物治疗史无近期抗菌药物治疗史-呼吸喹诺呼吸喹诺酮或新大环内酯类；酮或新大环内酯类；有近期抗菌药物治疗史有近期抗菌药物治疗史-呼吸喹诺呼吸喹诺酮或新大环内酯类并用酮或新大环内酯类并用内酰胺类；内酰胺类；3）疑为吸入性感染）疑为吸入性感染-阿莫西林克拉维阿莫西林克拉维酸或克林霉素；酸或克林霉素；4）流感后细菌感染）流感后细菌感染-呼吸喹诺酮或呼吸喹诺酮或内内酰胺类；酰胺类；（二）住院病人（二）住院病人 1普通病房：普通病房：不论有无近期抗菌药物治疗史，不论有无近期抗菌药物治疗史，均单用呼吸喹诺酮，或新大环内均单用呼吸喹诺酮，或新大环内酯类并酯类并内酰胺类；内酰胺类；2ICU病人：病人：无铜绿假单胞菌感染无铜绿假单胞菌感染-内酰胺类并内酰胺类并新大环内酯类或呼吸喹诺酮；若病人对新大环内酯类或呼吸喹诺酮；若病人对内酰胺类过敏，单用呼吸喹诺酮，或内酰胺类过敏，单用呼吸喹诺酮，或与克林霉素并用；与克林霉素并用；有铜绿假单胞菌感染有铜绿假单胞菌感染-抗铜绿假单抗铜绿假单胞菌药物并环丙沙星，或抗铜绿假单胞胞菌药物并环丙沙星，或抗铜绿假单胞菌药物并氨基糖苷加新大环内酯类或呼菌药物并氨基糖苷加新大环内酯类或呼吸喹诺酮；若病人对吸喹诺酮；若病人对内酰胺类过敏，内酰胺类过敏，改用氨曲南加左氧氟沙星；或氨曲南加改用氨曲南加左氧氟沙星；或氨曲南加莫西莫西/加替沙星，加替沙星，+/-氨基糖苷类。氨基糖苷类。3养老院病人：养老院病人：单用呼吸喹诺酮，单用呼吸喹诺酮，或阿莫西林克拉维酸加新或阿莫西林克拉维酸加新大环内酯类。大环内酯类。三三了解抗生素药代动力学了解抗生素药代动力学和药效学制定合理给药和药效学制定合理给药方案方案1、口服吸收率在、口服吸收率在80-90+%的抗生素的抗生素：阿莫西：阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉啶、氯霉素、克林霉林、头孢氨苄、头孢拉啶、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四环素、甲硝唑、复方素、氟喹酮、半合成四环素、甲硝唑、复方新诺明、青酶素新诺明、青酶素V等，等，故均可口服给药故均可口服给药；2、容易穿透血容易穿透血-脑屏障的药物脑屏障的药物：磺胺、青霉：磺胺、青霉素类、头孢孟多素类、头孢孟多/呋辛、氨曲南、林可呋辛、氨曲南、林可/磷磷/万古万古/氯霉素、氟康唑、氯霉素、氟康唑、5-氟尿嘧啶、甲硝唑、氟氟尿嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等，喹酮等，均可用于均可用于CNS感染感染；3、“屏障屏障”穿透力或组织穿透力或组织“亲和力亲和力”-对血对血-肺肺/血血-支气管屏障的穿透力支气管屏障的穿透力:*以大环内酯类、氯霉素、以大环内酯类、氯霉素、TMP、甲硝、甲硝唑和利福平唑和利福平最强；次为最强；次为氨基糖苷类、半氨基糖苷类、半合成四环素类和万古霉素，合成四环素类和万古霉素，在肺部感染在肺部感染治疗中这些药物具有相当地位；治疗中这些药物具有相当地位；*-内酰胺类如青霉素、头孢菌素类内酰胺类如青霉素、头孢菌素类在痰液及支气管分泌物中的浓度仅为血液在痰液及支气管分泌物中的浓度仅为血液的的1%-10%，但因其用量可较大，炎症，但因其用量可较大，炎症时渗入的药物浓度明显升高，亦可达有效时渗入的药物浓度明显升高，亦可达有效水平，而水平，而常被用于肺部感染；常被用于肺部感染；*喹诺酮类喹诺酮类在肺组织中的浓度可达血在肺组织中的浓度可达血的的3-4倍，对导致肺部感染的大多数致病倍，对导致肺部感染的大多数致病菌有强大抗菌作用，故菌有强大抗菌作用，故为肺部感染，特别为肺部感染，特别是医院内是医院内Gr-杆菌感染的重要治疗药物。杆菌感染的重要治疗药物。4、在其他组织、器官代谢特点：、在其他组织、器官代谢特点：*易穿透细胞膜易穿透细胞膜易穿透细胞膜易穿透细胞膜的氟喹酮、的氟喹酮、的氟喹酮、的氟喹酮、INHINHINHINH、PZA PZA PZA PZA 常被用于杀灭常被用于杀灭常被用于杀灭常被用于杀灭细胞内的结核菌细胞内的结核菌细胞内的结核菌细胞内的结核菌；*氯霉素、林可霉素、头孢孟多因氯霉素、林可霉素、头孢孟多因氯霉素、林可霉素、头孢孟多因氯霉素、林可霉素、头孢孟多因骨内浓度高骨内浓度高骨内浓度高骨内浓度高被用被用被用被用于骨科感染；于骨科感染；于骨科感染；于骨科感染；*肝及胆汁中浓度高肝及胆汁中浓度高肝及胆汁中浓度高肝及胆汁中浓度高的有：哌拉西林、菌必治、头的有：哌拉西林、菌必治、头的有：哌拉西林、菌必治、头的有：哌拉西林、菌必治、头孢哌酮孢哌酮孢哌酮孢哌酮/吡胺、益宝世灵、吡哌酸、酮康唑；吡胺、益宝世灵、吡哌酸、酮康唑；吡胺、益宝世灵、吡哌酸、酮康唑；吡胺、益宝世灵、吡哌酸、酮康唑；*泌尿生殖道浓度高泌尿生殖道浓度高泌尿生殖道浓度高泌尿生殖道浓度高的：匹氨的：匹氨的：匹氨的：匹氨/哌拉西林、头孢氨苄哌拉西林、头孢氨苄哌拉西林、头孢氨苄哌拉西林、头孢氨苄/呋辛呋辛呋辛呋辛/西丁西丁西丁西丁/美唑美唑美唑美唑/孟多孟多孟多孟多/噻肟、菌必治、泰能、氨曲噻肟、菌必治、泰能、氨曲噻肟、菌必治、泰能、氨曲噻肟、菌必治、泰能、氨曲南、氨基糖苷类、磷南、氨基糖苷类、磷南、氨基糖苷类、磷南、氨基糖苷类、磷/万古万古万古万古/大观霉素、吡哌酸、氟大观霉素、吡哌酸、氟大观霉素、吡哌酸、氟大观霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、喹酮、氟康唑、喹酮、氟康唑、喹酮、氟康唑、SMZSMZCOCO、呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因。5 5、具体用药一般主张具体用药一般主张具体用药一般主张具体用药一般主张及时、足量、适当疗程。及时、足量、适当疗程。及时、足量、适当疗程。及时、足量、适当疗程。通常给药方法取决于以下几个因素：通常给药方法取决于以下几个因素：通常给药方法取决于以下几个因素：通常给药方法取决于以下几个因素：(1)(1)最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度MICMIC和血药浓度和血药浓度和血药浓度和血药浓度一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应是一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应是一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应是一般来说，抗生素在体内的有效治疗浓度应是MICMIC的的的的2424倍，药敏结果判定的三级结果及其临床意义：倍，药敏结果判定的三级结果及其临床意义：倍，药敏结果判定的三级结果及其临床意义：倍，药敏结果判定的三级结果及其临床意义：高度敏感高度敏感高度敏感高度敏感-即常规剂量治疗有效，平均血药浓度即常规剂量治疗有效，平均血药浓度即常规剂量治疗有效，平均血药浓度即常规剂量治疗有效，平均血药浓度超过超过超过超过MICMIC的五倍以上；的五倍以上；的五倍以上；的五倍以上；中度敏感中度敏感中度敏感中度敏感-仅在大剂量药物治疗时才有效；仅在大剂量药物治疗时才有效；仅在大剂量药物治疗时才有效；仅在大剂量药物治疗时才有效；耐药耐药耐药耐药-大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不大剂量治疗亦无效，平均血药浓度达不到该致病菌的到该致病菌的到该致病菌的到该致病菌的MICMIC。(2)半衰期（半衰期（t）:通常每通常每3-4个个t1/2给药给药一次一次短半衰期药短半衰期药青霉素类、泰能、大多数头青霉素类、泰能、大多数头孢类仅孢类仅1-2h,故一日量应分次给药，故一日量应分次给药，且不宜溶且不宜溶于于500ml-1000ml点滴（不能迅速达到有效血点滴（不能迅速达到有效血药浓度；会降解；代谢产物致过敏反应）；药浓度；会降解；代谢产物致过敏反应）；长半衰期药长半衰期药头孢三嗪为头孢三嗪为6-8h，罗红，罗红11.9h、阿奇阿奇41h、培氟沙星、培氟沙星7.5-11h、洛美沙星、洛美沙星6.81-7.95h、氟罗沙星、氟罗沙星10h等，等，均可采用均可采用qd或或bid。（3）抗生素后续作用（后效应）抗生素后续作用（后效应,PAE）指体指体内药浓度已低于最小抑菌浓度（内药浓度已低于最小抑菌浓度（MIC),但但仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用。仍能在一定时间里继续发挥抑菌作用。如如:氨基糖苷类氨基糖苷类PAE为为4-8h；大环内酯类大环内酯类PAE为为3-3.5h。PAE为延长给药时间，减少给药次数，为延长给药时间，减少给药次数，提供了依据，提供了依据，如氨基糖苷类由如氨基糖苷类由Bid改为改为qd后疗效和副作用均无差别。后疗效和副作用均无差别。6、疗程及停药：疗程及停药：停药指症停药指症-通常体温正常、症状消退后通常体温正常、症状消退后3-5天停药。如有下列情况适当延长疗程：天停药。如有下列情况适当延长疗程：金葡肺炎；金葡肺炎；脓毒血症（一般脓毒血症（一般4-6周）；周）；感染性心内膜炎（一般感染性心内膜炎（一般6-8周）；周）；伤寒一般伤寒一般2-3周；周；结核病半年结核病半年-1年。年。7、联合应用抗生素的指征有四：、联合应用抗生素的指征有四：严重感染；严重感染；混合感染；混合感染；病因未明的感染；病因未明的感染；特殊部位感染等。特殊部位感染等。*为了防止二重感染，延迟耐为了防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。最多不超过三联。8、关于外科手术预防用药：关于外科手术预防用药：术前预防性用药应符合以下三个标准，即：术前预防性用药应符合以下三个标准，即：1 1）是否在开刀前）是否在开刀前1个小时之内使用抗生素；个小时之内使用抗生素；2 2）是否按最新临床指南选用安全有效的抗生素；）是否按最新临床指南选用安全有效的抗生素；3 3）是否在术后）是否在术后24小时停用了抗生素。小时停用了抗生素。-引自引自20052005年年2 2月美国医学会月美国医学会外科论丛外科论丛。该杂志的研究报告指出：在。该杂志的研究报告指出：在29652965家医院里，家医院里，随机抽取了随机抽取了3413334133名病人的研究结果是名病人的研究结果是 ：1 1 1 1）55.7%55.7%55.7%55.7%的病人在开刀的的病人在开刀的的病人在开刀的的病人在开刀的60606060分钟之前就使用了预防性抗分钟之前就使用了预防性抗分钟之前就使用了预防性抗分钟之前就使用了预防性抗生素，有生素，有生素，有生素，有9.6%9.6%9.6%9.6%的病人在开刀后的病人在开刀后的病人在开刀后的病人在开刀后4 4 4 4小时才开始使用预防小时才开始使用预防小时才开始使用预防小时才开始使用预防性抗生素，现有的临床指南认为这样做基本无效；性抗生素，现有的临床指南认为这样做基本无效；性抗生素，现有的临床指南认为这样做基本无效；性抗生素，现有的临床指南认为这样做基本无效；2 2 2 2）大多数病人（）大多数病人（）大多数病人（）大多数病人（92.6%92.6%92.6%92.6%）接受的抗生素方案符合最新临）接受的抗生素方案符合最新临）接受的抗生素方案符合最新临）接受的抗生素方案符合最新临床指南，但是，只有床指南，但是，只有床指南，但是，只有床指南，但是，只有78.7%78.7%78.7%78.7%的病人使用规定的限定剂的病人使用规定的限定剂的病人使用规定的限定剂的病人使用规定的限定剂量，意味着有相当数量的抗生素使用是不必要的。数量，意味着有相当数量的抗生素使用是不必要的。数量，意味着有相当数量的抗生素使用是不必要的。数量，意味着有相当数量的抗生素使用是不必要的。数据显示万古霉素在术前预防中一直被过量使用；据显示万古霉素在术前预防中一直被过量使用；据显示万古霉素在术前预防中一直被过量使用；据显示万古霉素在术前预防中一直被过量使用；3 3 3 3）有）有）有）有59.3%59.3%59.3%59.3%的病人在手术结束的病人在手术结束的病人在手术结束的病人在手术结束24242424小时之后还接受预防性小时之后还接受预防性小时之后还接受预防性小时之后还接受预防性抗生素。抗生素。抗生素。抗生素。报告指出以上使用措施都是不正确的。报告指出以上使用措施都是不正确的。报告指出以上使用措施都是不正确的。报告指出以上使用措施都是不正确的。9、长期以来在感染性疾病的治疗中，、长期以来在感染性疾病的治疗中，选用抗生素的主要依据是微生物的抗生选用抗生素的主要依据是微生物的抗生素敏感试验（素敏感试验（MIC）和药代动力学（抗）和药代动力学（抗生素血药浓度和组织浓度）；生素血药浓度和组织浓度）；近年人们注意到血药浓度变化与杀菌近年人们注意到血药浓度变化与杀菌效应及副作用的关系，认识到抗生素的效应及副作用的关系，认识到抗生素的药效动力学是影响抗生素治疗成败的关药效动力学是影响抗生素治疗成败的关键性因素。键性因素。抗生素治疗的临床抗生素治疗的临床药代动力学和药效动力学药代动力学和药效动力学【抗抗生生素素应应用用】药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学（抗生素血药浓度随抗生素血药浓度随抗生素血药浓度随抗生素血药浓度随（在相应药代动力学条件下，抗生素（在相应药代动力学条件下，抗生素（在相应药代动力学条件下，抗生素（在相应药代动力学条件下，抗生素时间变化的规律）时间变化的规律）时间变化的规律）时间变化的规律）抑或杀菌的生物学效应及临床疗效）抑或杀菌的生物学效应及临床疗效）抑或杀菌的生物学效应及临床疗效）抑或杀菌的生物学效应及临床疗效）感染部位的药物浓度感染部位的药物浓度感染部位的药物浓度感染部位的药物浓度药物治疗疗效药物治疗疗效药物治疗疗效药物治疗疗效*血清浓度血清浓度血清浓度血清浓度*抑制细菌生长抑制细菌生长抑制细菌生长抑制细菌生长*组织浓度组织浓度组织浓度组织浓度*杀灭细菌杀灭细菌杀灭细菌杀灭细菌*临床治愈临床治愈临床治愈临床治愈*临床失败临床失败临床失败临床失败按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点按药物杀菌作用对浓度和时间要求的侧重点不同，可将抗菌药物分为浓度依赖型和时间不同，可将抗菌药物分为浓度依赖型和时间依赖型：依赖型：浓度依赖型浓度依赖型要求药物峰值浓度要求药物峰值浓度Cmax与与MIC的比值的比值10（氨基糖苷）或（氨基糖苷）或AUC与与MIC的比值即的比值即AU