老年人的临床用药.pptx

1老年人的用药问题老年人的用药问题遵义医学院药理教研室遵义医学院药理教研室 李利生李利生 副教授副教授2一、概述一、概述1、老年人的用药特点、老年人的用药特点:（1）老年人用药机会，种类较多，疗程也较长）老年人用药机会，种类较多，疗程也较长。（2）主观选择药物的要求高，常给医生带来困难）主观选择药物的要求高，常给医生带来困难。（3）老年人用药个体差异大）老年人用药个体差异大。老年人用药也就必须。老年人用药也就必须从老年人的生理、心理、病理、药理等方面的具体特从老年人的生理、心理、病理、药理等方面的具体特点进行个别化的综合考虑。点进行个别化的综合考虑。3（4）老年人用药顺应性差老年人用药顺应性差监测方法有监测方法有:直接法，即直接测定患者血药浓度或尿药排泄量；直接法，即直接测定患者血药浓度或尿药排泄量；间接法，即疗效观察、与患者交谈了解、检查剩药数量等。间接法，即疗效观察、与患者交谈了解、检查剩药数量等。（5）老年人用药不良反应发生率高老年人用药不良反应发生率高（6）药物相互作用多见药物相互作用多见（7）自身稳定机制降低自身稳定机制降低老年人许多重要器官的储老年人许多重要器官的储备能力和对内环境的调节功能减弱，致使药物不良反备能力和对内环境的调节功能减弱，致使药物不良反应的发生率随年龄增长而增多。应的发生率随年龄增长而增多。4二、二、衰老的特征与学说衰老的特征与学说1.衰老的特征衰老的特征单纯以单纯以“年龄年龄”定义定义“老年人老年人”不科学不科学2.衰老的学说衰老的学说遗传程序学说（遗传程序学说（P21、P16、apoE、ACE）自由基学说自由基学说免疫学说免疫学说交联学说交联学说端粒缩短学说端粒缩短学说5三、老年人机体各系统变化三、老年人机体各系统变化1、心血管系统心血管系统 心脏重量增加，心功能下降，心输出量降低，动脉狭窄、心脏重量增加，心功能下降，心输出量降低，动脉狭窄、弹性减小血流缓慢、收缩压升高，脉压增加。弹性减小血流缓慢、收缩压升高，脉压增加。2、呼吸系统呼吸系统 肺组织萎缩，功能减退。肺组织萎缩，功能减退。3、消化系统消化系统 牙齿脱落、味觉减退、食管扩张牙齿脱落、味觉减退、食管扩张、胃的分泌和运动功能减退胃的分泌和运动功能减退 小肠吸收功能减退、结肠收缩减弱小肠吸收功能减退、结肠收缩减弱 肝功能减退、胆汁浓缩肝功能减退、胆汁浓缩64、泌尿系统泌尿系统 肾动脉硬化、功能减退肾动脉硬化、功能减退 膀胱括约肌萎缩、前列腺增生膀胱括约肌萎缩、前列腺增生5、神经系统神经系统 脑萎缩脑萎缩6、内分泌系统内分泌系统 内分泌细胞、器官等发生变化内分泌细胞、器官等发生变化 升高：升高：NA、PTH、ADH、ANP等等 降低：生长激素、胰岛素样生长因子降低：生长激素、胰岛素样生长因子 T3，肾素、醛固酮，肾素、醛固酮7、免疫功能免疫功能 免疫功能下降免疫功能下降7四、老年人药效学与药动学特点四、老年人药效学与药动学特点 1.药动学特点药动学特点（1）吸收吸收 吸收速率减低，起效慢，生物利用度降低。但吸收速率减低，起效慢，生物利用度降低。但某些药物首过消除减少，生物利用度增高，易致不良反应。某些药物首过消除减少，生物利用度增高，易致不良反应。胃胃pH的影响的影响 pH升高、胃排空速度减慢升高、胃排空速度减慢胃肠活动度的影响胃肠活动度的影响 肌张力和括约肌功能降低、蠕动减慢肌张力和括约肌功能降低、蠕动减慢胃肠与肝血流的影响胃肠与肝血流的影响 血流血流吸收吸收、首关消除、首关消除8（2）分布分布 机体成分变化；机体成分变化；Vd改变；血中白蛋白浓度改变；血中白蛋白浓度，游，游离药物离药物，可使作用增强，易致毒性反应。可使作用增强，易致毒性反应。（3）代谢代谢 随着年龄增加，肝脏发生多方面的变化，肝细胞随着年龄增加，肝脏发生多方面的变化，肝细胞数减少，这些变化可对某些经过肝代谢的药物发生影响。如普数减少，这些变化可对某些经过肝代谢的药物发生影响。如普奈洛尔、维拉帕米等的首过消除明显降低，血药浓度升高。奈洛尔、维拉帕米等的首过消除明显降低，血药浓度升高。（4）排泄排泄 大多效药物及其代谢产物经肾脏排泄。老年人肾大多效药物及其代谢产物经肾脏排泄。老年人肾脏血流减少，肾小球滤过率下降，主要经肾排泄的药物经肾消脏血流减少，肾小球滤过率下降，主要经肾排泄的药物经肾消除减慢，半哀期延长。除减慢，半哀期延长。92.老年人的药效学特点老年人的药效学特点（1）中枢神经系统的变化对药效学的影响中枢神经系统的变化对药效学的影响 中枢胆碱能神经功能障碍中枢胆碱能神经功能障碍学习和记忆力均减退，常不能学习和记忆力均减退，常不能 按医嘱用药。中枢抑制药按医嘱用药。中枢抑制药，兴奋药，兴奋药。（2）心血管系统的变化对药效学的影响心血管系统的变化对药效学的影响 每搏心输出量、心指数和动脉顺应性每搏心输出量、心指数和动脉顺应性 受体反应性受体反应性 对抗凝药物敏感对抗凝药物敏感10（3）内分泌系统的变化对药效学的影响内分泌系统的变化对药效学的影响 雌激素受体、糖皮质激素受体减少，机体对雌激素受体、糖皮质激素受体减少，机体对糖皮质激素糖皮质激素的的反应性降低；反应性降低；对对胰岛素胰岛素的耐受能力均下降，易发生的耐受能力均下降，易发生低血糖昏迷低血糖昏迷；同化代谢小于异化代谢，对促进异化代谢的皮质激素作用同化代谢小于异化代谢，对促进异化代谢的皮质激素作用敏感敏感,易易致骨质疏松或骨折致骨质疏松或骨折；老年机体对外界刺激反应能力降低，还表现在老年机体对外界刺激反应能力降低，还表现在对激素作用对激素作用的调节能力的调节能力下降。下降。11（4）影响老年人用药的其他因素）影响老年人用药的其他因素 老年性疾病如老年性疾病如高血压、冠心病、慢性支气管炎高血压、冠心病慢性支气管炎等，这不等，这不仅危害健康，也影响药物效应。仅危害健康，也影响药物效应。饮食与营养饮食与营养 老年人代谢呈老年人代谢呈负氮平衡负氮平衡，加之疾病消耗，加之疾病消耗，常有常有消瘦、贫血、低蛋白血症及肝功能低下消瘦、贫血、低蛋白血症及肝功能低下等，故对药物等，故对药物的耐受力降低。的耐受力降低。精神因素与安慰剂效应精神因素与安慰剂效应 老年人生活阅历丰富，精神状老年人生活阅历丰富，精神状态复杂。安慰剂效应尤为突出，有经验的医生可利用它来态复杂。安慰剂效应尤为突出，有经验的医生可利用它来提高药物疗效。同时应注意在评价某药的真实疗效时需要提高药物疗效。同时应注意在评价某药的真实疗效时需要排除安慰剂效应。排除安慰剂效应。对医嘱的顺应性差对医嘱的顺应性差12五、五、老年人的用药原则老年人的用药原则 1、明确用药目的，严格掌握适应证；明确用药目的，严格掌握适应证；（1）全面了解患者情况）全面了解患者情况疾病疾病身体机能身体机能（2）合理选药）合理选药疗效确切疗效确切避免药物相互作用产生严重的不良反应，如抗胆碱药、避免药物相互作用产生严重的不良反应，如抗胆碱药、抗抑郁药、抗精神病药，抗抑郁药、抗精神病药，合用可增强抗胆碱作用）合用可增强抗胆碱作用）132、恰当剂型及剂量；恰当剂型及剂量；从小剂量开始从小剂量开始;60岁以上老年人应用成人剂量的岁以上老年人应用成人剂量的3/4;监测肝肾功能监测肝肾功能必要时监测血药浓度必要时监测血药浓度其指征为其指征为:治疗指数小、毒性大的药物，如地高辛等；治疗指数小、毒性大的药物，如地高辛等；具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠、阿司匹林等；具有非线性动力学特征的药物，如苯妥英钠、阿司匹林等；心、肝、肾疾病患者；心、肝、肾疾病患者；多种药物联合应用时。多种药物联合应用时。143、掌握用药最佳时间；掌握用药最佳时间；根据药物的不良反应和机体生物节律确定给药时间根据药物的不良反应和机体生物节律确定给药时间4、控制嗜好和饮食控制嗜好和饮食；5、提高对用药的依存性。提高对用药的依存性。15六、老年患者常用治疗药物注意六、老年患者常用治疗药物注意1.抗菌药抗菌药（1）肝功能障碍）肝功能障碍 氯霉素、红霉素、新霉素、四环素应慎用；氯霉素、红霉素、新霉素、四环素应慎用；（2）肾功能减退）肾功能减退 氨基甙类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林氨基甙类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林 易发生肾毒性，应适当减量。易发生肾毒性，应适当减量。（3）免疫功能下降）免疫功能下降 宜选用青霉素、头孢菌素和氟喹诺酮类杀宜选用青霉素、头孢菌素和氟喹诺酮类杀 菌药；菌药；75岁以上患呼吸道感染适用氧氟沙星。岁以上患呼吸道感染适用氧氟沙星。162.中枢神经系统药物中枢神经系统药物（1）镇静催眠药）镇静催眠药巴比妥类敏感，常用苯二氮卓类巴比妥类敏感，常用苯二氮卓类（2）抗精神失常药）抗精神失常药吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类抗精神病药老年人较敏感，吩噻嗪类、硫杂蒽类及丁酰苯类抗精神病药老年人较敏感，氟哌利多氟哌利多抗精神病作用强，尤适用于老年人的兴奋躁动、幻抗精神病作用强，尤适用于老年人的兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症。觉、妄想为主的精神分裂症。老年焦虑症老年焦虑症常用常用苯二氮卓类苯二氮卓类抗老年抑郁症首选抗老年抑郁症首选马普替林马普替林老年老年PD左旋多巴和卡比多巴合用左旋多巴和卡比多巴合用173.心血管系统药物心血管系统药物老年高血压治疗首选老年高血压治疗首选受体阻断剂阿替洛尔、拉贝洛尔及受体阻断剂阿替洛尔、拉贝洛尔及钙拮抗药硝苯地平钙拮抗药硝苯地平老年患者对老年患者对强心苷强心苷敏感易中毒敏感易中毒4.内分泌系统药物内分泌系统药物糖皮质激素糖皮质激素生物利用度不同，个体差异大生物利用度不同，个体差异大老年人糖尿病宜用老年人糖尿病宜用甲苯磺丁脲甲苯磺丁脲（t1/246h），不宜用），不宜用氯磺氯磺丙脲丙脲（t1/236h）；主要经胆汁排泄的）；主要经胆汁排泄的格列吡嗪、格列哇酮格列吡嗪、格列哇酮适用于老年轻、中度糖尿病患者；而适用于老年轻、中度糖尿病患者；而格列齐特格列齐特不但降糖作不但降糖作用强，且还具降低血小板粘附性和改善微循环作用，故适用强，且还具降低血小板粘附性和改善微循环作用，故适用于糖尿病伴有心、脑血管并发症的老年患者。用于糖尿病伴有心、脑血管并发症的老年患者。18思考题：思考题：1.1.简述妊娠期的药代动力学特点；简述妊娠期的药代动力学特点；2.2.简述简述新生儿的药动学特点新生儿的药动学特点 ；3.3.简述老年人的用药原则。简述老年人的用药原则。