怎样书写输血病历.pptx

怎样书写输血病历怎样书写输血病历 输血病历的书写是医院等级评审输血病历的书写是医院等级评审中的一项重要的内容中的一项重要的内容 输血病历的要求输血病历的要求一、输血目的要明确一、输血目的要明确 经治医师应掌握输血的适应证，根据输经治医师应掌握输血的适应证，根据输血指证，科学合理的选择血液制品。根血指证，科学合理的选择血液制品。根据据内科学输血指南内科学输血指南规定：规定：Hb 60g/L或或Hct 0.2时可考虑输血。时可考虑输血。Hb100g/L，Hct0.3%，且无其他明显输，且无其他明显输血指标，判为不合理输血。填写血指标，判为不合理输血。填写XXXXXX医院非手术科室输血前评估医院非手术科室输血前评估和输血后疗效评价表和输血后疗效评价表。见表；见表；二、输血前必须检查：二、输血前必须检查：血型、血型、PLT、Hb、Hct、RBC、ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒等。紧急、危重抢救病人，在抽取梅毒等。紧急、危重抢救病人，在抽取交叉配血标本的同时抽取血标本检测输交叉配血标本的同时抽取血标本检测输血前四项，并注明取血时间。血前四项，并注明取血时间。三、与患者或患者亲属签署输血三、与患者或患者亲属签署输血知情同意书知情同意书 决定输血治疗前，经治医师应向患者或决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在属的同意，并在输血治疗同意书输血治疗同意书上上签字。签字。输血治疗同意书输血治疗同意书入病历。无入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。案，并记入病历。1、输血知情同意书中各项内容应如实填写、输血知情同意书中各项内容应如实填写完整。完整。2、输血知情同意书签署前已检测输血前四、输血知情同意书签署前已检测输血前四项，并且接收到检测结果者，应将结果以项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性阳性”或或“阴性阴性”结果形式填写于同意书中结果形式填写于同意书中相应项目栏。相应项目栏。3、输血知情同意书签署时，已抽取输血前、输血知情同意书签署时，已抽取输血前四项检测标本，未出结果者，应在相应项目四项检测标本，未出结果者，应在相应项目栏内填写栏内填写“标本已抽，结果未回标本已抽，结果未回”。4、输血知情同意书应附在病历中，不得丢、输血知情同意书应附在病历中，不得丢失。失。见表：见表：四、输血申请四、输血申请申请输血应由经治医师逐项填写申请输血应由经治医师逐项填写临床临床输血申请单输血申请单，由主治医师核准签字，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。（填写要完整，输血科（血库）备血。（填写要完整，见表见表）五、大量用血时报批手续五、大量用血时报批手续24小时内用血、备血量超过小时内用血、备血量超过2000毫升时毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报要履行报批手续，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。医务处（科）批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。（办手续。（见大量输血审批表见大量输血审批表）六、输血治疗病程记录六、输血治疗病程记录1、输血治疗病程记录完整详细，至少包括、输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。过程观察情况，有无输血不良反应等内容。2、不同输血方式的选择与记录。、不同输血方式的选择与记录。3、输血治疗后病程记录有输注效果评价的、输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。描述。4、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。整一致；输血量与发血量一致。输血病程的书写（内科）输血病程的书写（内科）2011 2011 年年10 10 月月24 24 日日 23:30 23:30 输血病程输血病程患者今日查血常规：红细胞患者今日查血常规：红细胞2.04102.04101212/L/L，血，血红蛋白红蛋白56g/L56g/L，红细胞压积，红细胞压积0.190.19，血小板，血小板141014109 9/L/L。血色素低于。血色素低于60g/L60g/L，血小板低于，血小板低于201020109 9/L/L。患者为恶性血液病患者，目前正在。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予0 0型悬浮红细胞型悬浮红细胞2U2U及及O O型单采血小板型单采血小板1 1个治疗单个治疗单位输注。于今日位输注。于今日19:00 19:00 开始输血治疗，于今日开始输血治疗，于今日23:30 23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等症状。明日复查血常者无寒战、皮疹、恶心等症状。明日复查血常规后评价此次输血结果。规后评价此次输血结果。再次输血输血病程描述：再次输血输血病程描述：2011 年年10 月月25 日日 18:30 输血病程输血病程患者今日查血常规：红细胞患者今日查血常规：红细胞2.431012/L，血红蛋白血红蛋白65g/L，红细胞压积，红细胞压积0.216，血小，血小板板24109/L。从以上检测结果分析，昨日输。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，化疗期间，血小板计数还是明显偏低，为预防患者随时有大出血，甚至危及生为预防患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，今日继续给予命的可能，今日继续给予O 型单采血小型单采血小板板1 1个治疗单位个治疗单位输注。于今日输注。于今日17 点开始点开始输血输血，今日今日18:30 输完血小板。输血过程输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等症状。顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等症状。明日复查血常规后评价此次输血结果。明日复查血常规后评价此次输血结果。输血病程的书写（外科）输血病程的书写（外科）2011 年年11 月月20 日日 13:30 输血病程输血病程患者今日查血常规：红细胞患者今日查血常规：红细胞3.041012/L，血红蛋白，血红蛋白106g/L，红细胞压积，红细胞压积0.31，血小板，血小板140109/L。上。上午午9:30行左半肝切除术，术中失血约行左半肝切除术，术中失血约1200ml,为防为防止血容量降低及携氧量的不足，纠正可能因失血引止血容量降低及携氧量的不足，纠正可能因失血引起的贫血，在输注晶体液和胶体的同时于起的贫血，在输注晶体液和胶体的同时于11:20开开始输注异体始输注异体0型悬浮红细胞型悬浮红细胞4U，于今日，于今日13:15完成完成手术，手术，13:30 输完上述血液成分。输血过程顺利，输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心症状。明日复查血常规后患者无寒战、皮疹、恶心症状。明日复查血常规后评价此次输血结果。评价此次输血结果。再次输血输血病程描述：再次输血输血病程描述：2011 年年11 月月21 日日 18:30 输血病程输血病程患者今日查血常规：红细胞患者今日查血常规：红细胞2.331012/L，血，血红蛋白红蛋白95g/L，红细胞压积，红细胞压积0.29，血小板，血小板124109/L。从以上检测结果分析，昨日输。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与红细胞计数均预测当中，注血后，血红蛋白与红细胞计数均预测当中，可确认为输注血液有效且患者伤口无渗血现可确认为输注血液有效且患者伤口无渗血现象。象。