感染及感染性休克治疗进展.pptx

武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科全身性感染与感染性休克全身性感染与感染性休克武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科菌血症：细菌等进入血液菌血症：细菌等进入血液毒血症：病原微生物的毒素进入血液导致毒性毒血症：病原微生物的毒素进入血液导致毒性 反应反应败血症：病原微生物进入血液，导致毒性反应败血症：病原微生物进入血液，导致毒性反应脓毒血症：化脓性细菌进入血液导致毒性反应脓毒血症：化脓性细菌进入血液导致毒性反应 和远处脓肿和远处脓肿武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科SIRS的定义的定义systemic inflammatory response syndrome 全身炎症反应综合征：因感染或非感染病因作用全身炎症反应综合征：因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应破坏的全身性炎症反应针对各种严重临床损害的全身性炎性反应针对各种严重临床损害的全身性炎性反应1.体温体温38或或90次次/分分 3.呼吸呼吸20次次/分或过度通气分或过度通气PaCO212109/L或或10%）武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科Sepsis基本概念基本概念SIRS？SepsisSIRS+感染源感染源 组织灌注不足组织灌注不足Severe sepsis 器官功能不全器官功能不全 感染性低血压感染性低血压Septic shocksepsis induced hypotension武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科感染性休克感染性休克Septic shock感染导致的休克感染导致的休克 Sepsis+感染性低血压感染性低血压感染性低血压感染性低血压=Sepsis induced hypotension 无其他低血压原因时：无其他低血压原因时：收缩压收缩压90mmHg 或或MAP 70mmHg 或收缩压降低幅度或收缩压降低幅度40mmHg武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科Severe sepsis发生率与死亡率高发生率与死亡率高拯救脓毒症运动（拯救脓毒症运动（Surviving Sepsis Campaign）2002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言 2004年年SSC治疗指南治疗指南 2008年年SSC治疗指南治疗指南 2012年年SSC治疗指南治疗指南武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科证据等级证据等级A 随机对照研究随机对照研究B 欠完善的随机对照研究或高质量的观察性研究欠完善的随机对照研究或高质量的观察性研究C 完善的观察性研究完善的观察性研究D 病例报道或专家意见病例报道或专家意见推荐级别：推荐级别：1-推荐推荐(recommend)2-建议建议(suggest)武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科SSC 08指南指南初始复苏初始复苏感染诊断感染诊断抗生素治疗抗生素治疗感染源控制感染源控制液体治疗液体治疗缩血管药应用缩血管药应用正性肌力药应用正性肌力药应用皮质醇激素应用皮质醇激素应用人重组活化蛋白人重组活化蛋白C血制品的使用血制品的使用ALI/ARDS的机械通气的机械通气镇静镇痛肌松镇静镇痛肌松血糖控制血糖控制肾脏替代肾脏替代治疗治疗碳酸氢钠治疗碳酸氢钠治疗预防深静脉血栓预防深静脉血栓预防应激性溃疡预防应激性溃疡考虑支持治疗考虑支持治疗儿科儿科武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科感染性休克感染性休克体循环阻力降低及静脉血管床开放体循环阻力降低及静脉血管床开放 血管扩张性休克（血管扩张性休克（vasodilatory shock）高排低阻型休克高排低阻型休克 暖休克暖休克 高动力型休克高动力型休克 分布性休克分布性休克毛细血管渗漏毛细血管渗漏 严重组织水肿严重组织水肿武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科感染性休克感染性休克-休克发病机理休克发病机理 低血容量性低血容量性(hypovolemic)绝对低血容量绝对低血容量-毛细血管渗漏毛细血管渗漏 相对低血容量相对低血容量-血管扩张血管扩张分布性分布性(distributive)大血管性大血管性-内脏血流减少内脏血流减少 微血管性微血管性-分流分流 心源性心源性(cardiogenic)心肌收缩力降低心肌收缩力降低阻塞性阻塞性(obstructive)肺毛细血管阻力增加肺毛细血管阻力增加 细胞毒性细胞毒性(cytotoxic)氧供正常，细胞无法利用氧供正常，细胞无法利用武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科静脉血管床容量极大静脉血管床容量极大Peitzman AB,et al.Hemorrhagic shock.Current Problems in Surgery.1995;32:927武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科液体复苏的重要性液体复苏的重要性早期常以严重血容量不足为特征早期常以严重血容量不足为特征 绝对血容量不足：内源性或外源性丢失的结果绝对血容量不足：内源性或外源性丢失的结果 内源性：组织水肿、腹膜炎（第三间隙液体阻隔）内源性：组织水肿、腹膜炎（第三间隙液体阻隔）外源性：腹泻、出汗外源性：腹泻、出汗 相对血容量不足相对血容量不足 与分布异常性相关：血管床扩张，血液聚集于外周与分布异常性相关：血管床扩张，血液聚集于外周武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科主要血流动力学异常主要血流动力学异常外周血管扩张外周血管扩张 液体复苏液体复苏血流异常分布血流异常分布 缩血管药治疗缩血管药治疗心肌功能障碍心肌功能障碍 正性肌力药治疗正性肌力药治疗武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科初始复苏初始复苏推荐对感染导致的休克患者制定复苏方案，感染导致的休推荐对感染导致的休克患者制定复苏方案，感染导致的休克定义为组织低灌注，包括初始液体挑战后持续低血压或克定义为组织低灌注，包括初始液体挑战后持续低血压或血乳酸血乳酸4mmol/L复苏方案应在确认组织低灌注存在后尽早执行，不应因患复苏方案应在确认组织低灌注存在后尽早执行，不应因患者尚未进入者尚未进入ICU而延迟而延迟在最初在最初6小时内感染导致的低灌注复苏目标包括以下几点小时内感染导致的低灌注复苏目标包括以下几点 中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：8-12mmHg 平均动脉压（平均动脉压（MAP）：）：65mmHg 尿量：尿量：0.5ml/kghr 中中心静脉血氧饱和度（心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%，或混合静脉血，或混合静脉血 氧饱和度（氧饱和度（SvO2）65%早期目标指向治疗（早期目标指向治疗（EGDT）推荐级别推荐级别1C武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科以患者乳酸水平升高作为组织低灌注程度的标志，以患者乳酸水平升高作为组织低灌注程度的标志，建议尽快使乳酸水平降至正常作为复苏的目标建议尽快使乳酸水平降至正常作为复苏的目标（2C）对对Severe sepsis或感染性休克进行初始或感染性休克进行初始6小时的小时的液体复苏时，如果液体复苏时，如果ScvO270%（或（或SvO265%），除了持续补液使中心静脉压达标外，），除了持续补液使中心静脉压达标外，建建议输注红细胞使议输注红细胞使Hct达到达到30%，或同时使用多巴酚，或同时使用多巴酚丁胺（最大剂量丁胺（最大剂量20ug/kgmin），以达到上述目），以达到上述目标（标（2C）初始复苏初始复苏武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科液体治疗（液体治疗（2012）推荐使用晶体液进行严重感染的初始液体复苏推荐使用晶体液进行严重感染的初始液体复苏（1A）建议在严重感染和感染性休克的初始液体复苏过建议在严重感染和感染性休克的初始液体复苏过程中加用白蛋白（程中加用白蛋白（2B）反对使用分子量反对使用分子量200和和/或取代基或取代基0.4的羟乙基的羟乙基淀粉（淀粉（1B）武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科液体治疗液体治疗对怀疑存在低血容量的感染导致的组织低灌注患对怀疑存在低血容量的感染导致的组织低灌注患者推荐进行者推荐进行开始开始1000ml晶体液的液体挑战，即晶体液的液体挑战，即在第一个在第一个4-6小时内输注至少小时内输注至少30ml/kg的晶体液。的晶体液。有些患者可能需要更多的液体量和输注速度有些患者可能需要更多的液体量和输注速度（1B）只要动态的（只要动态的（BP、心搏量变异率等）或静态的、心搏量变异率等）或静态的（动脉压、心率）血流动力学指标继续改善，推（动脉压、心率）血流动力学指标继续改善，推荐使用增加液体剂量的方法进行液体挑战（荐使用增加液体剂量的方法进行液体挑战（1C）武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科Early Goal-Directed Therapy早期目标导向性治疗早期目标导向性治疗 Early Goal-Directed Therapy,EGDT概念来源于概念来源于2001年年Rivers的的RCT目标目标提高心输出量和组织氧供提高心输出量和组织氧供时限时限早期早期6 6小时内小时内2004年开始写入严重感染和感染性休克治疗指南年开始写入严重感染和感染性休克治疗指南武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科Rivers 研究研究研究类型：单盲、单中心研究类型：单盲、单中心RCT研究对象研究对象l符合符合SIRS诊断标准并合并有低血压和乳酸堆积的患者诊断标准并合并有低血压和乳酸堆积的患者分组分组lEGDT组：组：130例例l标准治疗组：标准治疗组：133例例武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科6小时内达到的目标小时内达到的目标 中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：8-12mmHg 平均动脉压（平均动脉压（MAP）：）：65mmHg 尿量：尿量：0.5ml/kghr 中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%，或混，或混 合静脉血氧饱和度（合静脉血氧饱和度（SvO2）65%早期目标指向治疗（早期目标指向治疗（EGDT）Rivers E,et.al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.NEJM 2001;345 1368-77武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科SaO2 90%动脉血氧饱和度SpO2 90%脉搏血氧饱和度ScO2 70%中心静脉血氧饱和度SvO2 65%混合静脉血氧饱和度组织摄取利用氧组织摄取利用氧武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科EGDT-降低病死率降低病死率RR=0.58 0.58 0.67 P=0.01 0.01 0.03Rivers E,et.al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.NEJM 2001;345 1368-77武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科EGDT-降低病死率降低病死率严重严重sepsis和感染性休克的早期目标指向治疗：概和感染性休克的早期目标指向治疗：概念、争论及目前发现念、争论及目前发现14个中心，执行个中心，执行EGDT前后的病死率前后的病死率总病例数总病例数1298平均病死率：平均病死率：执行执行EGDT前前 44.87.8%（55.029.3%）执行执行EGDT后后 24.55.5%（33.018.2%）Otero RM,Nguyen HB,Huang DT,et al;Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic shock Revisited:Concepts,Controversies,and Contemporay Findings.Chest.2006;130:1579-1595武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科主要终点为主要终点为1年病死率：年病死率：EGDT前前39/79（49%），），EGDT后后77/206（37%）（相差）（相差12%；P=0.04）EGDT-降低病死率降低病死率One year mortality of patients treated with an emergency department based early-goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock:a before and after study.Critical Care 2009,12:R167 急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重SepsisSepsis和感染和感染性休克患者的性休克患者的1 1年病死率：前后研究年病死率：前后研究武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科对对EGDT的质疑的质疑-CVP6小时内达到的目标小时内达到的目标 中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：8-12mmHg 平均动脉压（平均动脉压（MAP）：）：65mmHg 尿量：尿量：0.5ml/kghr 中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%，或混，或混 合静脉血氧饱和度（合静脉血氧饱和度（SvO2）65%武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科Boyd,John H;Forbes,et al.Fluid resuscitation in septic shock：a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality.Critical Care Medicine，2011：39（2）259-265感染性休克患者的液体复苏：感染性休克患者的液体复苏：液体正平衡和液体正平衡和CVPCVP升高升高与病死率增加相关与病死率增加相关778名感染性休克患者名感染性休克患者回顾分析开始复苏后回顾分析开始复苏后12小时、小时、4天的液体平衡、天的液体平衡、CVP与与28天病死率的关系天病死率的关系对对EGDT的质疑的质疑武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科液体正平衡与高病死率相关液体正平衡与高病死率相关Boyd,John H;Forbes,et al.Fluid resuscitation in septic shock：a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality.Critical Care Medicine，2011：39（2）259-265武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科CVP升高与高病死率相关升高与高病死率相关Boyd,John H;Forbes,et al.Fluid resuscitation in septic shock：a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality.Critical Care Medicine，2011：39（2）259-265武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科CVP与容量的相关性与容量的相关性12h内相关性好，此后相关性差内相关性好，此后相关性差Boyd,John H;Forbes,et al.Fluid resuscitation in septic shock：a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality.Critical Care Medicine，2011：39（2）259-265武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科结论：感染性休克复苏早期或累积结论：感染性休克复苏早期或累积4天更多液体正天更多液体正平衡与病死率风险增加相关平衡与病死率风险增加相关感染性休克感染性休克12h内，内，CVP可以用于指导液体复苏，可以用于指导液体复苏，此后是不可靠的此后是不可靠的VASST研究表明，研究表明，12h液体正平衡约液体正平衡约3L存活最好存活最好Boyd,John H;Forbes,et al.Fluid resuscitation in septic shock：a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality.Critical Care Medicine，2011：39（2）259-265武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科对对EGDT的质疑的质疑输液量输液量大型临床病例总结：累积液体平衡与急性肺损伤结大型临床病例总结：累积液体平衡与急性肺损伤结局的相关局的相关液体正平衡与不良结局相关液体正平衡与不良结局相关ALI第第4天的液体负平衡与死亡率显著降低相关天的液体负平衡与死亡率显著降低相关Andrew L.Rosenberg,Ronald E.Dechert,Pauline K.Park,Robert H.Bartlett and NIH NHLBI ARDS Network;J Intensive Care Med 2009;24:35武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科更多液体正平衡增加病死率更多液体正平衡增加病死率Andrew L.Rosenberg,Ronald E.Dechert,Pauline K.Park,Robert H.Bartlett and NIH NHLBI ARDS Network;J Intensive Care Med 2009;24:35武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科更多液体正平衡增加病死率更多液体正平衡增加病死率Andrew L.Rosenberg,Ronald E.Dechert,Pauline K.Park,Robert H.Bartlett and NIH NHLBI ARDS Network;J Intensive Care Med 2009;24:35武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科不同液体管理与死亡率不同液体管理与死亡率Murphy CV,Schramm GE,Doherty JA,et al.The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock.Chest 2009;136;102-109继发于感染性休克的ALI液体管理的重要性武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科关于液体治疗关于液体治疗感染性休克常常存在严重的容量缺乏感染性休克常常存在严重的容量缺乏早期充分的液体复苏极为重要早期充分的液体复苏极为重要对已完成容量复苏者（对已完成容量复苏者（resuscitated），应该采），应该采取保守性液体治疗策略取保守性液体治疗策略因人因时而异，个体化处理因人因时而异，个体化处理武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科测量血乳酸测量血乳酸严重严重sepsis或感染性休克患者由于组织低灌注导或感染性休克患者由于组织低灌注导致的无氧代谢，组织中乳酸堆积致的无氧代谢，组织中乳酸堆积 感染性休克患者血乳酸水平升高，预示不良结局，感染性休克患者血乳酸水平升高，预示不良结局，尤其是持续高水平者尤其是持续高水平者血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数对尚无低血压但有感染性休克风险的患者，乳酸对尚无低血压但有感染性休克风险的患者，乳酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要水平对鉴别组织低灌注甚为重要武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shockCrit Care Med 2009;37:1670血清乳酸与血清乳酸与severe sepsis 的病死率相关，无论的病死率相关，无论有无器官衰竭和休克有无器官衰竭和休克单中心单中心cohort study,2005-2007，教学医院，教学医院830例进入急诊科的成人例进入急诊科的成人severe sepsis患者患者进入急诊科的初次血乳酸水平与病死率相关进入急诊科的初次血乳酸水平与病死率相关 （无论患者有否器官功能障碍和休克）（无论患者有否器官功能障碍和休克）武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科感染性休克的血流动力学支持感染性休克的血流动力学支持外周血管扩张外周血管扩张血流异常分布血流异常分布心肌功能障碍心肌功能障碍液体复苏液体复苏缩血管治疗缩血管治疗正性肌力治疗正性肌力治疗武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科感染性休克感染性休克缩血管药物指征缩血管药物指征经充分液体复苏，仍不能恢复足够动脉血压和器经充分液体复苏，仍不能恢复足够动脉血压和器官灌注压的患者官灌注压的患者容量复苏过程中发生危及生命的低血压，需短期容量复苏过程中发生危及生命的低血压，需短期用缩血管药提高血压，以维持生命和保持灌注用缩血管药提高血压，以维持生命和保持灌注Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Critical Care Medicine,2004武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科低血压与病死率相关低血压与病死率相关Sepsis早期动脉血压和结局早期动脉血压和结局274例例sepsis患者患者入入ICU后后24小时内动脉血压与病死率的关系小时内动脉血压与病死率的关系Dnser MW,et al.Arterial blood pressure during early sepsis and outcome.Intensive Care Med.2009 武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科使用血管活性药的理由使用血管活性药的理由MAP低于某临界水平时，器官组织血管床的自主调节功低于某临界水平时，器官组织血管床的自主调节功能丧失，能丧失，组织灌注呈线性依赖于血压组织灌注呈线性依赖于血压必须应用缩血管药必须应用缩血管药至少至少保持低保持低限血限血压压，以便维持器官的以便维持器官的基本血流基本血流，保证灌注，保证灌注保持保持MAP水平高于生命器官自主调节阈值水平高于生命器官自主调节阈值lMAP维持在维持在60-120 mmHg时，重要生命器官的血流时，重要生命器官的血流灌注可保持恒定灌注可保持恒定lMAP低于低于60 mmHg，可能发生血流灌注低下可能发生血流灌注低下Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Critical Care Medicine,2004武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科自主调节机制自主调节机制脑脑脑血液量脑血液量MAP (mmHg)60100慢性高血压患者慢性高血压患者武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科自主调节机制自主调节机制肾肾武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科缩血管治疗的目标血压缩血管治疗的目标血压SSC guidelines:2008建议维持建议维持MAP65mmHg(1C)研究表明研究表明 MAP从从 65 75 85 mmHg氧供、全身性或局部血流灌注没有显著性差别氧供、全身性或局部血流灌注没有显著性差别Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med.2008武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科缩血管药不能代替灌注缩血管药不能代替灌注不能放弃积极的液体复苏不能放弃积极的液体复苏将血压水平与其他灌注标志结合考虑将血压水平与其他灌注标志结合考虑l临床征象：少尿、意识模糊、毛细血管充盈延迟、皮肤厥冷临床征象：少尿、意识模糊、毛细血管充盈延迟、皮肤厥冷l检测指标：血乳酸、检测指标：血乳酸、SVO2.尽可能低剂量，尽可能早撤除尽可能低剂量，尽可能早撤除武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科血管活性药分类血管活性药分类儿茶酚胺类儿茶酚胺类1.缩血管药缩血管药(去甲肾上腺素、多巴胺、苯肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、苯肾上腺素、肾上腺素、间羟胺间羟胺)2.正性肌力药正性肌力药(多巴酚丁胺、多倍沙明、异丙肾上腺素多巴酚丁胺、多倍沙明、异丙肾上腺素)非儿茶酚胺类非儿茶酚胺类1.缩血管药缩血管药(血管加压素、特利加压素血管加压素、特利加压素)2.正性肌力药正性肌力药(磷酸二脂酶抑制剂、钙增敏剂磷酸二脂酶抑制剂、钙增敏剂)3.扩血管药扩血管药(硝酸甘油硝酸甘油)武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科儿茶酚胺类儿茶酚胺类多巴胺多巴胺肾上腺素肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素酪氨酸酪氨酸CH2CH2NH2苯肾上腺素苯肾上腺素武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科儿茶酚胺类药物的受体活性儿茶酚胺类药物的受体活性药物物作用受体作用受体1212多巴胺受体多巴胺受体多巴酚丁胺多巴酚丁胺+-多巴胺多巴胺+/+?+肾上腺素上腺素+-去甲去甲肾上腺素上腺素+/+-苯苯肾上腺素上腺素+/+?-Overgaard CB,et al.Inotropes and Vasopressors Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease.Circulation.2008武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科儿茶酚胺类药的受体活性儿茶酚胺类药的受体活性苯肾上腺素苯肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多沙倍明多沙倍明异丙肾上腺素异丙肾上腺素 武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科多巴胺多巴胺药理作用：药理作用：兴奋：兴奋：、受体和多巴胺受体受体和多巴胺受体武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科多巴胺多巴胺-剂量依赖性受体效应剂量依赖性受体效应小剂量小剂量(1-5g/kg/min)1.激活多巴胺受体，导致肾脏及肠系膜的血管床扩张激活多巴胺受体，导致肾脏及肠系膜的血管床扩张2.肾剂量肾剂量(renal dose)中等剂量中等剂量(515g/kg/min)1.激活激活受体，导致心肌的正性肌力和正性变力效应受体，导致心肌的正性肌力和正性变力效应高剂量高剂量(20g/kg/min)1.激动激动 受体，导致体循环血管收缩受体，导致体循环血管收缩 武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科小剂量多巴胺的肾保护作用？小剂量多巴胺的肾保护作用？多中心随机双盲试验多中心随机双盲试验23个参研单位的个参研单位的ICU，328例患者例患者随机分组：随机分组：l多巴胺多巴胺(2g.kg-1min-1)l 安慰剂安慰剂(无活性佐剂无活性佐剂)武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科结论：小剂量多巴胺无临床意义的肾功能保护作用结论：小剂量多巴胺无临床意义的肾功能保护作用武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科结论：小剂量多巴胺无临床意义的肾功能保护作用结论：小剂量多巴胺无临床意义的肾功能保护作用武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科小剂量多巴胺与死亡率小剂量多巴胺与死亡率2005年发表的一个年发表的一个Meta分析分析纳入纳入61个研究，共个研究，共3359个病例个病例小剂量多巴胺不能降低死亡率小剂量多巴胺不能降低死亡率Friedrich JO,et al.Meta-analysis:low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death.Ann Intern Med 2005武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科小剂量多巴胺与小剂量多巴胺与RRT使用率使用率小剂量多巴胺不能降低小剂量多巴胺不能降低RRT使用率使用率Friedrich JO,et al.Meta-analysis:low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death.Ann Intern Med 2005武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科小剂量多巴胺与尿量小剂量多巴胺与尿量小剂量多巴胺能增加第一天小剂量多巴胺能增加第一天的尿量的尿量但对肾功能无改善但对肾功能无改善Friedrich JO,et al.Meta-analysis:low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death.Ann Intern Med 2005武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科SSC guidelines:2008建议去甲肾上腺素和多巴胺作为纠正感染性休克低建议去甲肾上腺素和多巴胺作为纠正感染性休克低 血压的首选缩血管药血压的首选缩血管药(尽可能经中心静脉给药尽可能经中心静脉给药)(1C)不建议以肾脏保护为目的使用低剂量多巴胺不建议以肾脏保护为目的使用低剂量多巴胺(1A)Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med.2008武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科去甲肾上腺素去甲肾上腺素药理作用药理作用:l强兴奋强兴奋 受体，弱兴奋受体，弱兴奋 受体受体临床效应：临床效应：l强烈的缩血管和正性肌力强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：常规剂量：l220ug/min(up to 200)应用指征：应用指征：lSVRI明显降低的感染性休克明显降低的感染性休克武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科用去甲肾上腺素为血流用去甲肾上腺素为血流动力学支持的一部分，动力学支持的一部分，与良好结局强烈相关与良好结局强烈相关住院死亡率住院死亡率 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 62%其他缩血管药其他缩血管药 82%(P0.001)缩血管药缩血管药-去甲肾上腺素去甲肾上腺素Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock.Martin C.et al.Crit Care Med 2000 2(8):2758-65武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科去甲肾上腺素输注前后的尿量变化去甲肾上腺素输注前后的尿量变化缩血管药缩血管药-去甲肾上腺素去甲肾上腺素Renal effect of norepinephrine in septic and nonseptic patients.Albanese J.et al.Chest 2004;126:534-539武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科肌酐清除率变化肌酐清除率变化缩血管药缩血管药-去甲肾上腺素去甲肾上腺素Renal effect of norepinephrine in septic and nonseptic patients.Albanese J.et al.Chest 2004;126:534-539武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科去甲肾上腺素去甲肾上腺素 VS 多巴胺多巴胺前瞻性随机双盲多中心试验前瞻性随机双盲多中心试验休克患者，两组，一线缩血管药分别用休克患者，两组，一线缩血管药分别用1.多巴胺多巴胺(821例例)20 g/kg.min-1 2.NE(854例例)0.19 g/kg.min-1主要结局：随机化后的主要结局：随机化后的28天的死亡率天的死亡率次要终点：无需器官支持天数、副作用不良事件率次要终点：无需器官支持天数、副作用不良事件率武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科病死率病死率结论：结论：28天病死率：无显著差别天病死率：无显著差别武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科不良事件发生率不良事件发生率结论：结论：心律失常事件：多巴胺组多于去甲肾上腺素组心律失常事件：多巴胺组多于去甲肾上腺素组武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科儿茶酚胺抵抗的感染性休克？儿茶酚胺抵抗的感染性休克？儿茶酚胺抵抗：儿茶酚胺抵抗：l给予药理剂量的儿茶酚胺（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲给予药理剂量的儿茶酚胺（多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素）时肾上腺素）时l且且CVP 10 mmHg和和/或或PAWP 18 mmHgl仍仍SBP 90mmHg 或或 MAP 60 mmHg武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科儿茶酚胺抵抗儿茶酚胺抵抗 小剂量血管加压素小剂量血管加压素静脉输注静脉输注0.04 U/min血管加压素持续维持血管加压素持续维持24小时小时Wg Cdr RM Sharma,et al.Effects of Low Dose Vasopressin in Catecholamine Resistant Septic Shock.MJAFI 2008在儿茶酚胺抵抗的感染性休克时在儿茶酚胺抵抗的感染性休克时小剂量血管加压素可改善血压、心率、小剂量血管加压素可改善血压、心率、SvO2武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科儿茶酚胺抵抗儿茶酚胺抵抗 小剂量血管加压素小剂量血管加压素在儿茶酚胺抵抗的感染性休克时在儿茶酚胺抵抗的感染性休克时小剂量血管加压素可减少儿茶酚胺的使用剂量小剂量血管加压素可减少儿茶酚胺的使用剂量Wg Cdr RM Sharma,et al.Effects of Low Dose Vasopressin in Catecholamine Resistant Septic Shock.MJAFI 2008武汉大学中南医院重症医学科武汉大学中南医院重症医学科SSC guidelines:2012推荐使用血管活性药物使平均动脉压（推荐使用血管活性药物使平均动脉压（MAP）达）达到到65mmHg的目标值（的目标值（1C）推荐去甲肾上腺素为首选血管活性药物（推荐去甲肾上腺素为首选血管活性药物（1B）为维持适度的血压水平，推荐肾上腺素作为联用为维持适度的血压水平，推荐肾上腺素作为联用或替代药物（或替代药物（2B）建议可以加用建议可以加用0.03U/min的血管加压素并可以作为的血管加压素并可以作为去甲肾上腺素的替代药物（去甲肾上腺素的替代药物（2A）对于心律失常低风险和并发低心排和对于心律失常低风险和并发低心排和/或心率慢的或心率慢的部分患者，建议多巴胺