新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识.pptx

儿儿科科学学2新生儿高胆红素血症诊新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识断和治疗专家共识3以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症是十分常见的临床问题，胆以未结合胆红素增高为主的新生儿高胆红素血症是十分常见的临床问题，胆红素脑病在我国也并非罕见。高胆红素血症的监测、高危因素的评估以红素脑病在我国也并非罕见。高胆红素血症的监测、高危因素的评估以及正确及时的处理对于预防重度高胆红素血症和胆红素脑病具有十分重及正确及时的处理对于预防重度高胆红素血症和胆红素脑病具有十分重要的意义。要的意义。血清总胆红素血清总胆红素(TSB)水平对个体的危害性受机体状态和内环境等多种因素影水平对个体的危害性受机体状态和内环境等多种因素影响，因此不能简单地用一个固定的界值作为干预标准。中华医学会儿科响，因此不能简单地用一个固定的界值作为干预标准。中华医学会儿科学分会新生儿学组在学分会新生儿学组在2001年曾经起草制定年曾经起草制定“新生儿黄疸干预推荐方案新生儿黄疸干预推荐方案”，2009年又在此基础上进行修订，提出了年又在此基础上进行修订，提出了“新生儿黄疽诊疗原则的专家新生儿黄疽诊疗原则的专家共识共识”.针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不针对近年来新生儿在产科住院时间的普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对够，新生儿胆红素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对2009年年“专家共识专家共识”进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会进行补充和修订。此次修订，既参考美国儿科学会(AAP)2004年发表的年发表的“胎龄胎龄35周新生儿高胆红素血症处理指南周新生儿高胆红素血症处理指南”，又更适合我国实，又更适合我国实际情况。际情况。防防4 一、新生儿高胆红素血症的相关概念一、新生儿高胆红素血症的相关概念 二、高胆红素血症的监测方法二、高胆红素血症的监测方法 三、高胆红素血症的干预三、高胆红素血症的干预 四、新生儿重度高胆红素血症的预防四、新生儿重度高胆红素血症的预防重重 点点5一、新生儿高胆红素血症的相关概念一、新生儿高胆红素血症的相关概念1 1新生儿高胆红素血症：新生儿出生后的胆红素水平是一个新生儿高胆红素血症：新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎动态变化的过程，因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和是否存在高危因素。对于胎龄龄、日龄和是否存在高危因素。对于胎龄3535周的新生儿，周的新生儿，目前多采用美国目前多采用美国BhutaniBhutani等所制作的新生儿小时胆红素列线等所制作的新生儿小时胆红素列线图或图或AAPAAP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考（图推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考（图1 1）。当胆红素水平超过）。当胆红素水平超过9595百分位时定义为高胆红素血症，百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。根据不同的胆红素水平升高程度，胎龄应予以干预。根据不同的胆红素水平升高程度，胎龄3535周的新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：周的新生儿高胆红素血症还可以分为：重度高胆红素血症：TSBTSB峰值超过峰值超过342mol/L(20mg/dl)342mol/L(20mg/dl)；极重度高胆红素血症：；极重度高胆红素血症：TSBTSB峰值超过峰值超过427mol/L(25mg/dl)427mol/L(25mg/dl)；危险性高胆红素血症：；危险性高胆红素血症：TSBTSB峰值超过峰值超过510mol/L(30 mg/dl)510mol/L(30 mg/dl)。急性胆红素脑病：急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要急性胆红素脑病：急性胆红素脑病是基于临床的诊断，主要见于见于TSB 342mol/L(20 mg/dl)和（或）上升速度和（或）上升速度8.5mol/L(0.5 mg/dl)、35周的新生儿。胆红素神经毒性周的新生儿。胆红素神经毒性所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜所致的急性中枢神经系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸素脑病时通常缺乏典型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红素脑病的TSB峰值在峰值在427mol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素的新以上，但合并高危因素的新生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在生儿在较低胆红素水平也可能发生，低出生体重儿甚至在171239mol/L(1014 mg/dl)即可发生。发生胆红素脑病的即可发生。发生胆红素脑病的高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、高危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏、窒息、败血症、代谢性缺乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿酸中毒和低白蛋白血症等。胆红素脑病的诊断主要依据患儿高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像高胆红素血症及典型的神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI)和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅和脑干听觉诱发电位可以辅助诊断，头颅MRI表现为表现为急性期基底神经节苍白球急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转变为高信号，数周后可转变为T2 WI高信号；脑干听觉诱发电位高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；甚至听力丧失；BAEP早期改变常呈可逆性。早期改变常呈可逆性。n核黄疸：指出生数周以后出现的胆红素神经毒性核黄疸：指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括作用所引起的慢性、永久性损害及后遗症，包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。运动障碍和牙釉质发育异常。二、高胆红素血症的监测方法二、高胆红素血症的监测方法n1TSB的测定：目前在新生儿黄疸的风险的测定：目前在新生儿黄疸的风险评估及处理中均按照评估及处理中均按照TSB作为计算值。作为计算值。TSB是诊断高胆红素血症的金标准。是诊断高胆红素血症的金标准。n2经皮胆红素水平经皮胆红素水平(TcB)的测定：系无创性的测定：系无创性检查，可动态观察胆红素水平的变化，以检查，可动态观察胆红素水平的变化，以减少有创穿刺的次数。理论上，减少有创穿刺的次数。理论上，TcB与与TSB值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮值应该一致，但是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与肤色素等影响时，其结果不一定与TSB水平水平完全一致。另外值得注意的是在胆红素水完全一致。另外值得注意的是在胆红素水平较高时测得的平较高时测得的TcB值可能低于实际值可能低于实际TSB水水平，因此在平，因此在TcB值超过小时胆红素列线图的值超过小时胆红素列线图的第第75百分位时建议测定百分位时建议测定TSB。在临床使用中。在临床使用中应定期对仪器进行质控。应定期对仪器进行质控。n3呼出气一氧化碳呼出气一氧化碳(ETCOc)含量的测定：血红素含量的测定：血红素在形成胆红素的过程中会释放出在形成胆红素的过程中会释放出CO。测定呼出气。测定呼出气中中CO的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在的含量可以反映胆红素生成的速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症的可能。若没有条件测定的可能。若没有条件测定ETCOc，检测血液中碳，检测血液中碳氧血红蛋白氧血红蛋白(COHb)水平也可作为胆红素生成情况水平也可作为胆红素生成情况的参考。的参考。三、高胆红素血症的干预三、高胆红素血症的干预目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红目的是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗素脑病的发生。光疗是最常用的有效又安全的方法。换血疗法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于法可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。另外光疗失败、溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅助治疗作用。鉴于血清游离胆红素还有一些药物可以起到辅助治疗作用。鉴于血清游离胆红素在胆红素的神经毒性中起决定作用，且国内尚无条件普及血在胆红素的神经毒性中起决定作用，且国内尚无条件普及血清游离胆红素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增清游离胆红素的定量检测，因此当新生儿存在游离胆红素增高的因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合高的因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征。位点的药物、感染时，建议适当放宽干预指征。TSB与白蛋与白蛋白白(Alb)比值比值(B/A)可作为高胆红素血症干预决策的参考。可作为高胆红素血症干预决策的参考。（一）光疗（一）光疗n1光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同光疗指征：光疗标准很难用单一的数值来界定，不同胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外胎龄、不同日龄的新生儿都应该有不同的光疗指征，另外还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄还需考虑是否存在胆红素脑病的高危因素。出生胎龄35周周以上的晚期早产儿和足月儿可参照以上的晚期早产儿和足月儿可参照2004年美国儿科学会推年美国儿科学会推荐的光疗参考标准（图荐的光疗参考标准（图2），或将），或将TSB超过超过Bhutani曲线曲线（图（图1）95百分位数作为光疗干预标准。在尚未具备密切百分位数作为光疗干预标准。在尚未具备密切监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。出生体监测胆红素水平的医疗机构可适当放宽光疗标准。出生体重重2 500 9的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考表的早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考表1。在。在极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，极低出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿的新生儿，可以给予预防性光疗，但对于可以给予预防性光疗，但对于35周新生儿，一般当周新生儿，一般当TSB222239mol/L(1314 mg/dl)可停光疗。具可停光疗。具体方法可参照：体方法可参照：(1)应用标准光疗时，当应用标准光疗时，当TSB降至低降至低于光疗阈值胆红素于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止以下时，停止光疗；光疗；(2)应用强光疗时，当应用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值降至低于换血阈值胆红素胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，改标准光疗，然以下时，改标准光疗，然后在后在TSB降至低于光疗阈值胆红素降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗；以下时，停止光疗；(3)应用强应用强光疗时，当光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素降至低于光疗阈值胆红素50mol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗。以下时，停止光疗。（二）换血疗法（二）换血疗法n1换血指征：换血指征：(l)出生胎龄出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足周以上的晚期早产儿和足月儿可参照月儿可参照2004年美国儿科学会推荐的换血参考标准（图年美国儿科学会推荐的换血参考标准（图3），出生体重），出生体重76mol/L(4.5 mg/dl)，血红蛋白，血红蛋白110 g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。(3)已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，或否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都在准备换血期间已明显下降，都应换血。在上述标准的基础上，还可以应换血。在上述标准的基础上，还可以B/A作为换血决策作为换血决策的参考，如胎龄的参考，如胎龄38周新生儿周新生儿B/A值达值达8.0，胎龄，胎龄38周伴周伴溶血或胎龄溶血或胎龄3537周新生儿周新生儿B/A值达值达7.2，胎龄，胎龄3538周伴周伴溶血溶血n新生儿新生儿B/A值达值达6.8，可作为考虑换血的附加依据，可作为考虑换血的附加依据。n2换血方法：换血方法：(1)血源的选择：血源的选择：Rh溶血病溶血病换血选择换血选择Rh血型同母亲，血型同母亲，ABO血型同患儿，血型同患儿，紧急情况下也可选择紧急情况下也可选择0型血。型血。ABO溶血病如溶血病如母亲母亲0型血，子为型血，子为A型或型或B型，首选型，首选0型红细型红细胞和胞和AB型血浆的混合血。紧急情况下也可型血浆的混合血。紧急情况下也可选择选择0型血或同型血。建议红细胞与血浆比型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为例为2 3:1。(2)换血量：为新生儿血容量换血量：为新生儿血容量的的2倍（倍（150160ml/kg）。）。(3)换血途径：换血途径：可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐静脉或其他较粗的外周静脉，也可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步可选用脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。换血。n3换血中应注意的问题：换血中应注意的问题：(1)换血过程中应换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压和注意监测生命体征（体温、心率、血压和氧饱和度），并做好记录。注意严格无菌氧饱和度），并做好记录。注意严格无菌操作。操作。(2)注意监测血气、血糖、电解质、注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。血钙、血常规。(3)换血时需等容量匀速地换血时需等容量匀速地抽出和输入血液。一般控制全程在抽出和输入血液。一般控制全程在90120 min内。内。(4)换血后可发生换血后可发生TSB反弹，应继反弹，应继续光疗，并每续光疗，并每4小时监测小时监测TSB。如果监测。如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。超过换血前水平应再次换血。（三）药物治疗n1静脉注射丙种球蛋白静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：确诊新生儿溶血：确诊新生儿溶血病者可采用病者可采用VIG0.51.0g/kg于于24 h静脉持续输静脉持续输注。必要时可注。必要时可12 h后重复使用后重复使用l剂。剂。n2白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平蛋白水平12%。母乳喂养性黄。母乳喂养性黄疸的处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，疸的处理主要包括帮助母亲建立成功的母乳喂养，确保新生儿摄人足量母乳，必要时补充配方乳。确保新生儿摄人足量母乳，必要时补充配方乳。已经达到干预标准的新生儿需按照本指南给予及已经达到干预标准的新生儿需按照本指南给予及时的干预。时的干预。n2母乳性黄疸：通常发生于纯母乳喂养或母乳性黄疸：通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生1周后，周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续继续母乳喂养，黄疸可延续412周方消退；周方消退；若停母乳喂养，黄疸在若停母乳喂养，黄疸在4872 h明显消退。明显消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其他非新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。当生理性高胆红素血症的原因。当TSB257mol/L(15mg/dl)时可暂停母乳时可暂停母乳3d，改，改人工喂养。人工喂养。TSB 342mol/L(20 mg/dl)时时则加用光疗。母乳性黄疸的婴儿若一般情则加用光疗。母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，则不影响常规况良好，没有其他并发症，则不影响常规预防接种预防接种.n谢谢