重症胰腺炎和.pptx

急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。病因n常见病因:胆石症酒精高脂血症n其他病因:ERCP外伤胰腺断裂壶腹周围癌胰腺癌,壶腹乳头括约肌功能不良药物和毒物高钙血症腹部手术后n特发性胰腺炎临床术语n轻症AP(MAP)n重症AP(SAP)n暴发性胰腺炎(fulminatepancreatitis)严重度评价nCT分级nRanson评分nAPACHE评分n瑞金医院CT评分标准nBinder并发症评分CT分级A胰腺正常B胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常C胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出D除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单个液体积聚E广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿AC级:临床上为MAP;DE级:临床上为SAPA、B组无并发症，死亡率D级8.3%，E级17.4%APACHE评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量()3638.434.035.938.538.93233.93031.93940.929.9412、平均动脉压(mmHg)701095069110129130159591603、心率(次/min)701095569110394054140179391804、呼吸率(次/min)1224101125346935495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061702003495560350499555006、动脉血pH7.337.497.57.597.257.327.157.247.607.637.77、血清钠(mmol/L)1301491501541201291551591111191601791101808、血清钾(mmol/L)3.55.43.03.45.55.92.52.96.06.92.97APACHE评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.61.40.61.51.92.03.43.510、血细胞比容(%)3045.94649.92029.95059.9206011、白细胞计数(103/mm3)314.91519.912.92039.940112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3(mmolg/L)2231.93240.91821.91517.94151.91552B、年龄因素评分：0分2分3分5分6分44岁4554岁5564岁6474岁75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分=A+B+C（8分）瑞金医院CT评分标准CT分级 胰腺坏死范围计分 胰外侵犯计分积分级1/3计4分2区计2分5级/3计4分3区计3分7101/32/3计8分2区计2分7101/32/3计8分3区计3分1114级全胰腺计12分2区计2分1114级全胰腺计12分3区计3分15注：将胰腺分为12个区，每个区打1分，将胰外侵犯分7个区，每个区打1分。胰外侵犯：每区为1分。共7分。1、小网膜；2、肠系膜血管根部；3、左侧结肠后区；4、右侧结肠后区；5、左肾区；6、右肾区；7、后腹膜分离严重度分级n轻症AP(MAP)Ranson评分3,或APACHE2评分2.0mg/dL)n呼吸衰竭(PaO260mmHg)n休克(收缩压80mmHg，持续15min)n凝血功能障碍(PT45秒)n败血症(T38.5、WBC16.0109/L、BE4mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阳性n全身炎症反应综合征(SIRS)(T38.5、WBC12.0109/L、BE2.5mmol/L，持续48h，血/抽取物细菌培养阴性)急性胰腺炎发病机制n4大学说n胰腺胰酶自身消化n胰腺血循环障碍n白细胞过度激活n肠道细菌移居胰腺组织n“白细胞过度激活”被认为是引起胰腺病情加重、MOF甚至死亡的重要原因 致病因子致病因子 胰腺腺泡细胞损伤胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原激活或释放胰蛋白酶原 胆汁胆汁 肠激酶肠激酶 胰蛋白酶（起始酶）胰蛋白酶（起始酶）激肽释放酶原激肽释放酶原 弹性蛋白酶原弹性蛋白酶原 磷酯酶磷酯酶 A&BA&B 胆酸胆酸 （间质型）（间质型）缓激肽缓激肽,激肽激肽 弹性蛋白酶弹性蛋白酶 卵磷脂卵磷脂 脂肪酶脂肪酶 舒血管素舒血管素 溶血卵磷脂溶血卵磷脂,溶血脑磷脂溶血脑磷脂 （坏死型）（坏死型）血管舒张血管舒张 血管损伤血管损伤 凝固性坏死凝固性坏死 脂肪坏死脂肪坏死 休克休克 出血出血 溶血溶血自身消化理论重症胰腺炎的发病过程 腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤 巨细胞、中性粒细胞巨细胞、中性粒细胞 胰酶受激活胰酶受激活 激活、迁移入组织激活、迁移入组织 释放释放 释放细胞因子释放细胞因子IL-1、6、8 内皮细胞内皮细胞 TNF-a、PAF 损伤损伤 激活补体、凝血激活补体、凝血-纤溶系统纤溶系统 微循环障碍、缺血微循环障碍、缺血 血管通透性增加血管通透性增加 中性粒细胞弹力酶中性粒细胞弹力酶 降解细胞外基质降解细胞外基质 溶酶体水解酶溶酶体水解酶 肠管屏障功能肠管屏障功能 氧代谢产物氧代谢产物 失常失常 胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症n随着医疗技术的发展，SAP的治疗效果有明显改善，但其总体死亡率人在20%左右nSAP病人多死亡于多脏器功能障碍综合症，无法用单纯的胰腺自身消化理论解释SAP的发病机制n研究发现炎症细胞所释放的多种炎症介质如TNF-,IL-6,IL-8,和IL-1等在SAP组织损伤中发挥着重要作用n明显增加血管通透性，促进炎性细胞到达细菌感染部位n引起组织血管扩张、通透性增加导致胰腺水肿、渗出、有效血容量减少而休克n激活的嗜酸性白细胞毒性成分可直接损伤胰腺腺泡上皮GeorgiosIPapachristouPrediction of severe acute pancreatitis:Current knowledge and novel insights WorldJGastroenterolJ2008November7;14(41):6273-6275发病机制-肠屏障的破坏n机械屏障的破坏：炎症可引起肠壁血管扩张、肠壁水肿而使粘膜通透性增加，破坏肠屏障使肠内细菌移位n微生物屏障的破坏：抗生素、禁食及全肠外营养支持，肠腔内缺乏食物刺激，生长抑素和H2受体抑制剂、质子泵抑制剂的个应用加重消化道的运动抑制，破坏肠道的微生物屏障n免疫屏障的破坏：蛋白质分解、糖原异生、脂肪动员增强，使别人出现营养不良、防御能力下降，感染率增高n化学屏障的破坏：肠粘膜血供减少，粘膜绒毛变短，杯状细胞脱落或功能下降，粘液分泌减少，肠粘膜的化学屏障受损，而导致肠道细菌和内毒素加入血液循环重型急性胰腺炎的临床病理生理治疗的现状nSAP的治疗和手术时机的选择一直是腹部外科争论的焦点n从提倡外科手术甚至扩大手术范围为主到强调内科保守治疗为主，又转到当今手术、非手术并重，个体化综合治疗的治疗理念非手术内科治疗n及时有效的抗休克，纠正低血压、低血容量和水电解质、酸碱平衡紊乱n禁食、禁水、持续胃肠减压n改善胰腺的微循环n抑制胃酸和胰酶分泌n预防性应用抗生素n营养支持治疗，包括肠外和肠内营养治疗以上治疗方案的不足nSAP患者处于应激状态，大量促炎和抗炎物质的释放，引起瀑布样级联反应，造成心、肺、肾等重要脏器的损害，特别是肺和肾的损害，表现为ARDS和急性肾功能衰竭。n1997年年2009，急性胰腺炎，急性胰腺炎2085例，重例，重症急性胰腺炎症急性胰腺炎1033例，例，764外院治疗后转外院治疗后转入入南京军区总医院南京军区总医院1033例治疗报例治疗报告治疗结果：治疗结果：n痊愈痊愈 94.4%死亡死亡 3.7%好转好转 1.2%自动自动出院出院 0.8%n同期国内统计大型专科化医院：平均死亡同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率率 17.13%（7.6427.33%）n国外：平均国外：平均17.2%（7.2%-33%）国外最国外最低：低：7.2%n其中手术治疗病死率：南京其中手术治疗病死率：南京 7.1%国内国内 21.6%国外国外 24.1%具体措施：具体措施：n强化的强化的ICU监测治疗与器官功能维护监测治疗与器官功能维护n早期床边持续大流量血液滤过（早期床边持续大流量血液滤过（CVVH）n手术治疗改进：损伤控制理论应用手术治疗改进：损伤控制理论应用n持续负压引流加冲洗系统（黎氏持续负压引流加冲洗系统（黎氏“双套引流管双套引流管”）n营养支持的进步营养支持的进步从从TPN到早期肠内营养到早期肠内营养 1、治疗模式改进：以器官功能维护为中心的综、治疗模式改进：以器官功能维护为中心的综合治疗模式合治疗模式2、以外科、以外科ICU为基础的多专业医师：重症监护、为基础的多专业医师：重症监护、外科、内镜、影像、血液净化等。外科、内镜、影像、血液净化等。3、多专业协作。、多专业协作。n微创治疗进步微创治疗进步穿刺引流穿刺引流n胆源性胰腺炎早期胆源性胰腺炎早期ENBDn出血并发症的处理进步出血并发症的处理进步n肠瘘的治疗进步肠瘘的治疗进步n暗示结论：暗示结论：SAP的治疗水平已显著高于的治疗水平已显著高于国际先进水平国际先进水平连续性血液净化治疗在SAP的应用nCBP是重症医学的重要进展之一，采用CBP治疗SAP的研究取得了很大进步nCBP通过清除或下调血液循环中的炎症介质并吸附内毒素、重新调节机体免疫系统，维持内环境稳定等，在SAP治疗中越来越受到重视持续性血液滤过连续性血液净化治疗体外治疗技术临床思想的进步CBP治疗SAP的探索者n1994年,Gebhardt用持续血滤治疗11例SAP并发器官功能衰竭的患者,认为持续的血滤,可改善患者的预后。n同年，Miller等对7例SAP合并MODS的患者,在发病24h内行血液滤过治疗,5例存活，初步证实了血液滤过对SAP有确切的疗效n逐渐国内外相继开展血滤技术治疗SAP（1）GebhardtC,BodekerH,BlinzlerL,eta.lChangestherapyofsevereacutepancreatitisJ.Chirurg,19965(1):33-40.（2）MillerBJ,HendersonA,StrongRW,eta.lNecrotizipancreatitis:operatingforlifeJ.WorldJSurg,19918(6):906-910.CBP的作用机制n清除炎症介质n调节机体免疫系统n维持内环境稳定n保护重要脏器CBP-清除炎症介质n清除炎症介质：及时清除炎症介质，阻断炎症介质的瀑布样反应，有利于阻断SAP的全身炎症反应综合征，从而阻断SAP病人有SIRS到MODS得病程发展CBP的作用-清除炎症介质nCBP通过合成膜纤维的渗透、吸附、对流或诱导炎症介质产生量的下降来减少炎症介质浓度，从然达到清除主要的炎性细胞因子nCBP能下调组织NF-B的表达，使TNF-表达下降，既能清除过度释放的细胞因子，又能在转录水平或翻译水平调控细胞因子的释放n在疾病晚期免疫细胞呈低反应状态者也能使免疫功能得到相应恢复CBP-调节机体免疫系统n大量研究证实：在发生SIRS/sepsis时，机体的反应不仅仅是过度活化状态，更是经历免疫激活、免疫抑制和免疫转化等多个环节，并有更多的“过度抑制”参与其中nCBP能消弱初始的TNF-高峰，预防SAP相关的免疫麻痹状态，改善多形核白细胞的吞噬能力，由此降低SAP时的细菌移位和内毒素血症发生率。YekebasEF,EisenbergerCF,OhnesorgeH,etal.Attenu-ationofsepsis-relatedimmunoparalysisBycontinuousveno-venoushemofiltrationinexperimentalporcinepan-creatitisJ.CritCareMed,2001,29(7):1423-1430.CBP-维持内环境稳定n液体平衡n电解质、酸碱平衡n营养支持治疗n控制高分解代谢n清除代谢产物CBP-保护重要脏器n有效清除循环中炎症介质n清除第三间歇过多液体，减轻脏器损害n调整水、电解质和酸碱平衡n清除内毒素、改善脓毒血症相关的免疫麻痹作用n清除心肌抑制因子，改善心脏功能n清除损伤内皮细胞的成分，改善患者的内皮功能SAP的CBP治疗时间窗nSAP早期释放TNF-、IL-1、IL-6、IL-8等致MODS的炎症介质n在症状发生和出现远处器官功能损害之间有一个治疗时间窗，此时清除炎症介质对SAP治疗更有效n无手术指征的病人，在发病后72小时内，清除炎症介质对病人更有效GloorB,ScmidtmannAB,WorniM,etal.Pancreaticsepsis:preventionandtherapyJ.JClinGastroentero,2002,16(3):379-390日本报道n在无脏器功能衰竭时即开始CBP治疗，ICU住院时间和生存率均优于在至少一个脏器出现衰竭后在接受CBP治疗的患者OdaSHirasawaHShigaHetalApatientwithsevereacutepancreatitissuccessfullytreatedwithanewcriticalcareprocedureJ.TherApher,2002,6(3):193-198.国内n早期：患者出现急性肾衰或严重水电解质酸碱失衡后才开始CBP治疗n临床实践提示：如SAP患者病情出现发热、血氧饱和度降低、心率加快、明显腹胀和精神症状等,即开始CBP治疗,可缩短并发症持续的时间,改善预后n现提倡在SAP的早期开始CBP治疗姜坤,陈心足,夏庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价.中国循证医学杂志,2007,7(2):121-134.治疗模式和剂量的选择n连续性CVVH或CVVH联合腹膜透析n间歇CVVHn国内少数报道：早期应用连续性CVVH并不能有效改善总体预后,而短时间或间歇血液滤过则相反,如果联合腹膜透析可能效果更好姜坤,陈心足,夏庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价J.中国循证医学杂志,2007,7(2):121-134.n尚无大型的多中心临床试验将连续性CVVH和间歇CVVH两种方式用于治疗重症急性胰腺炎的疗效评估的报道CBP治疗剂量的选择n现有的关于HVHF的研究多集中于sepsis/septicshock。n已有学者将HVHF在SAP猪中进行研究,认为可改善预后,但无证据提示SAP相当于sepsis/septicshock,而只能是SAP的患者如果发生sepsis/septicshock,行HVHF治疗可能获益WeiqinLi,XiaowenYan,HaoWang.EffectsofContinuousHigh-VolumeHemofiltrationonExperimentalSevereAcutePancreatitisinPigsJ.Pancreas,2007,34(1):112-119.CBP治疗剂量n极低容量血液滤过(VLVHF)50mlkg-1h-1nRonco将425例ARF患者随机分入3个不同CVVH剂量治疗组，来评价不同组患者的预后情况。n三组的剂量分别为20、35、45mlkg-1h-1。nCRRT结束后15d的生存率n中、高剂量组明显高于低剂量组(57%、59%、41%,P0.01)，n中、高剂量组之间差异无统计学意义。n同时亚组分析发现，接受高剂量治疗组中脓毒血症性急性肾小管坏死患者的生存率明显高于中剂量组中的亚组(48、17，P0.05)，n提示血液滤过治疗在脓毒血症ARF的剂量应高于不伴有全身炎症反应的ARF的剂量。n因此，Ronco提出CRRT剂量可分为n替代肾脏治疗剂量(2035mlkg-1h-1n治疗脓毒症剂量(42.8mlkg-1h-1）早期SAP的全身炎症反应脓毒血症性休克n有学者对48例SAP猪行HVHF研究,认为早期高容量血液滤过并更换滤器组对清除致病因子,减少肺、肾的病理改变,可改善预后n但连续性高容量需要严格的超滤控制和大量无菌滤液,考虑到可行性和经济负担,有学者针对脓毒征进行的脉冲式高容量血液滤过研究(即在24小时内做68hHVHF,剩余时间再行CVVH）引入到SAP领域,可能获益。YekebasEF,TreedeH,KnoefelWT,etal.Influenceofzero-balancedhemofiltrationonthecourseofsevereexperimentalpancreatitisinpigsJ.AnnSurg,1999,229:514-522.CBP终止指标nCBP在临床应用多年来,一直未在终止指标上达成共识,未见国外有血滤治疗SAP的前瞻性临床研究报道n大多数根据临床经验决定,一般在患者渡过危险期,生命体征相对平稳的情况下结束治疗n无见恢复时间与CBP是否相关的研究报道。n近年来,有学者认为CBP在治疗SAP时将心率90/min、呼吸20/min作为该次停止治疗的指标,认为达到此二项指标约4小时，可以考虑停止CBP，但是未结合病人的其它状况，如机械通气时有无镇静剂的使用等n相应的观点报道仍偏少,需要多中心的临床试验来进一步完善展望n尽管现有循证医学的证据提示,CBP是SAP早期行之有效的辅助治疗手段,可帮助患者较为平稳地度过急性期n但在临床中如何更为科学合理地掌握适应证、选择合理的CBP方案减少并发症,仍需要进一步的研究多多中中心心合合作作研研究究