快速性心律失常的急诊药物治疗.pptx

快速性心律失常的急诊药物治疗快速性心律失常的急诊药物治疗l 丰润区中医院心内科 l 王爱珍总论l1 心律失常基础l2快速性心律失常包括哪些 l3宽QRS波心动过速的鉴别诊断 l4快速性心律失常的处理原则 l5药物治疗 心律失常基础 心脏传导系统：由窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支和普肯野氏纤维网组成。它们均有自律性，即发放冲动的能力。正常情况下，窦房结自律性最高，休息时其发放的冲动频率为7080次/分，房室结5060次/分，希氏束普肯野氏纤维网为3040次/分。可粗略地将心律失常的发 生部位分为四个水平：窦房结、l 心房、房室结及心室水平。心律失常基础l心律失常的概念：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的异常。心律失常基础l心律失常的发生机制：可分为两大类，即冲动形成异常和折返。其中冲动形成异常又分触发活动和自律性异常。总论l1 心律失常基础l2快速性心律失常包括哪些 l3宽QRS波心动过速的鉴别诊断 l4快速性心律失常的处理原则 l5药物治疗 快速性心律失常包括哪些 l1 室性心动过速；l2 室扑/室颤；l3 心房颤动/心房扑动；l4 室上速；l5 房性心动过速；总论l1 心律失常基础l2快速性心律失常包括哪些 l3宽QRS波心动过速的鉴别诊断 l4快速性心律失常的处理原则 l5药物治疗 宽QRS波心动过速的鉴别诊断l宽QRS波群心动过速系指心电图上QRS波群宽度120ms，频率100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。它是极为重要的心律失常急症，也是内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题，误诊率相当高。宽QRS波心动过速的鉴别诊断 l宽QRS波心动过速包括：l（1）室速，约占80%；l（2）室上速伴差异传导，约占15%；（3）室上速伴预激；l（4）室上速伴束支阻滞；l（5）逆向型房室折返性心动过速室速特征图形 1.当宽QRS波心动过速呈现RBBB时，l V1呈左兔耳征或双向波，对于室速具有极高的诊断特异性；l V1呈尖塔形（单向波）加特征性V6：V6呈QS型或R/S1或qR型，支持室速；室速特征图形l2.当宽QRS波心动过速呈现LBBB时，l V1或V2导联：r波肥胖30ms，诊断室速的敏感性为87%，特异性为100%；l 另外S波前支有顿挫，RS间期60m或70ms，提示室速。avR单导联鉴别诊断流程Vi/Vt概念lViVt即心室除极前40ms和后40ms电压之比，先慢后快（先缓后陡）为室速，可以理解为从农村到城市为室速；先快后慢（先陡后缓）为室上速，从城市到农村为室上速。lavR单导联鉴别，阳性率在90%以上，敏感性也较高。step4VT/SVT常见图形胸前导联QRS波同向性有利于室速诊断依靠电轴判断室速lQRS电轴显著左偏（电轴显著左偏（-30）或极度右偏）或极度右偏（-90-180）又称无人区电轴，有利于）又称无人区电轴，有利于室速的诊断。室速的诊断。QRS波电轴极度右偏-无人区电轴依靠QRS波宽度判断室速lQRS波群宽度超过波群宽度超过140ms，宽，宽QRS波群心波群心动过速呈动过速呈LBBB图形时图形时QRS波群应超过波群应超过160ms，有利于室速的诊断；，有利于室速的诊断；总论l1 心律失常基础l2快速性心律失常包括哪些 l3宽QRS波心动过速的鉴别诊断 l4快速性心律失常的处理原则 l5药物治疗 快速性心律失常的处理原则 首先看血流动力学是否稳定，决定用药物还是非药物治疗。如果血流动力学稳定，给与药物治疗；如果不稳定，给予除颤或同步电转复治疗。快速性心律失常的处理原则l第二，对于血流动力学稳定者，查18导联心电图，如果为宽QRS波心动过速，需要做鉴别，判断是室速，还是室上速伴差传、预激、束支阻滞，或是逆向型房室折返性心动过速。快速性心律失常的处理原则l第三，看心动过速是否规则，如宽而明显不规则，则为房颤合并预激或束支阻滞。l第四，对于宽QRS波心动过速，最终仍 不能鉴别者，按室速处理。总论l1 心律失常基础l2快速性心律失常包括哪些 l3宽QRS波心动过速的鉴别诊断 l4快速性心律失常的处理原则 l5药物治疗（一）室速l室速处理原则：一要看血流动力学是否稳定；二要看有无器质性心脏病及心功能状态；三要看室速的形态及Q-T间期 室速分类l 室速根据发作持续时间、QRS波形态及发作频度分以下三种类型：1.持续性单行性室速：推荐使用胺碘酮、普鲁卡因胺，也可用利多卡因。2.复发性单形性室速：除了胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因，可予受体阻滞剂。l 室速分类3.多行性室速：l血液动力学稳定者，要鉴别有无Q-T间期延长：l有Q-T间期延长者，易出现尖端扭转型室速。处理：去除诱因，纠正电解质紊乱，静脉给予硫酸镁。l无Q-T间期延长者，镁剂无效。可予胺碘酮、普鲁卡因胺，或利多卡因。l 室速用药评价-胺碘酮l胺碘酮属类抗心律失常药，静脉用药的主要电生理作用是延长心肌细胞动作电位时程和不应期，它主要是阻断失活的钠通道及内向钙通道，尤其是在失活状态，还能抑制ATP敏感的钾通道。正是这一作用，减少了心肌缺血的心律失常发生率。室速用药评价-胺碘酮l胺碘酮指南推荐剂量：每次150mg，溶于10ml 5%葡萄糖（最好用注射用水）中，10分钟缓慢静脉注射，若无效隔10分钟后再次静注上述剂量，直至总量达9mg/kg。室速用药评价-胺碘酮l静脉给予胺碘酮血药浓度迅速升高，15分钟其作用达最高峰，但30-40分钟内即下降至峰浓度的10%，因而胺碘酮需继续静脉维持给药。维持量从1.01.5mg/min开始，612小时后根据病情减量为0.5mg/min静脉滴注维持。室速用药评价-胺碘酮24小时内静脉总用量可给予1200mg，最大可给到 2000mg/天。静脉维持时间在45天内，一般不宜超过一周，并同时开始口服制剂。口服制剂的用法用量：0.2mg 3/日一周，0.2mg 2/日一周，之后改为0.2mg 1/日维持。l胺碘酮静脉给药的主要副作用为低血压，另外静注速度过快有引起静脉炎的危险。室速用药评价-胺碘酮l胺碘酮可以终止室速，改善临床症状，但没有生存获益，对死亡率的影响是中性结果，既不增加也不降低死亡率。室速用药评价-受体阻滞剂受体阻滞剂属于类抗心律失常药，其阻断心肌受体，减慢心率，抑制心肌收缩力与房室传导，使循环血流量减少，心肌耗氧量降低；还可抑制肾素释放，使血浆肾素的浓度下降。在室性心律失常中的作用是明确的，可以降低心脏猝死及总死亡率。室速用药评价-索他洛尔l索他洛尔，和胺碘酮一样也是类抗心律失常药，但尖端扭转型室速的发生率为2-4%，增加死亡率，心力衰竭病人不宜使用。室速用药评价-利多卡因l利多卡因属于b类抗心律失常药，主要作用于浦氏纤维和心室肌，抑制Na+内流，促进K+外流；降低4相除极坡度，从而降低自律性；明显缩短动作电位时程，相对延长有效不应期及相对不应期；降低心肌兴奋性；减慢传导速度；提高室颤阈。l终止室速疗效相对不好，在心脏骤停时应用利多卡因，改善心脏除颤效果的同时，易出现心脏停搏。交感风暴的防治l交感风暴是指24小时内自发2次或2次以上室速或室颤，需要紧急治疗的临床症候群。l静脉胺碘酮合用静脉受体阻滞剂是治疗交感风暴最有效的方法。另外要维持电解质的稳定，低血钾时交感风暴不易控制，血钾最好控制在4.5mmol/L以上。（二）室扑室颤和无脉搏室速 l 对于室扑室颤和无脉搏室速，基础的心肺复苏（CPR）和除颤在任何时候都是第一位的。l 药物是第二位的，可短期使复苏成功率得到改善。如果经过23次除颤及一次肾上腺素或加压素后仍无法稳定灌注心律者，可考虑抗心律失常药改善除颤效果。（二）室扑室颤和无脉搏室速 l 用药首选胺碘酮，如无胺碘酮可予利多卡因。尖端扭转型室速时选择镁剂。l 胺碘酮的推荐剂量为300mg/次，用5%葡萄糖或注射用水10ml稀释后缓慢静注10分钟。其余用法同室速。l 硫酸镁首次剂量为2-5g,在3-5分钟内注射完毕，然后再以2-20mg/min速度维持静滴。若仍有尖端扭转室速发作，可再次硫酸镁2g静注。仍无效者可试用利多卡因、美西律或苯妥英钠静注。（三）房颤/房扑治疗策略 l 首先是恢复窦性心律，即复律，也就是节律控制；l 其次是控制或减慢心室率，减轻症状，改善患者血流动力学状况，l也即频率控制；l 第三是防治血栓栓塞等并发症。房颤房扑-药物控制心室率 l急诊心室率控制静脉给药l 药物 起效时间 负荷剂量 维持剂量 主要副作用 艾司洛尔 5min 500mg/kg 60-200mg BP及HR下降 l IV1min /(kg.min),IV HB哮喘心衰 美托洛尔 5min 2.5-5mg 无 同上（倍他洛克）IV,2min 普罗帕酮 5min 0.15mg/kg 无 同上（心律平）IV房颤房扑-药物控制心室率 l急诊心室率控制静脉给药l 药物 起效时间 负荷剂量 维持剂量 主要副作用 地尔硫卓 2-7min 0.25mg/kg 5-15mg/h IV BP下降（恬尔心）IV2min HB、HF 维拉帕米 3-5min 0.075-0.15mg/kg 无 同上 (异搏定)IV2min 合并房室旁道（预激综合征）的心室率控制 l胺碘酮（可达龙）起效时间：数分钟；负荷剂量150mg10分钟，维持剂量 0.5-1mg/min，IV；主要副作用：BP下降，HB，肺毒性，甲状腺疾病l也可以选用心律平。起效时间5分钟，负荷剂量70mg,IV,如效差10min后再予上述剂量 合并心衰或无房室旁道的心室率控制l 西地兰 起效时间 15分钟；负荷剂量 0.4-0.8mg,IV ；维持剂量：无l 胺碘酮 起效时间：数分钟；负荷剂量 150mg,10分钟 ；维持剂量0.5-1mg/min,IV 慢性心室率控制-无旁道患者的口服用药l 起效时间 常用剂量l地戈辛 数天 0.125-0.25mg，q/dl美托洛尔 4-6h 25-100 mg,bidl普罗帕酮 60-90min 80-240mg,分次口服l地尔硫卓 2-4h 120-360mg,分次口服l维拉帕米 1-2h 120-240mg,分次口服转律的药物 l首选决奈达隆，次选胺碘酮。决奈达隆副作用小，但治疗作用不如胺碘酮。维持窦律的药物 l胺碘酮：200mg/天 1/日l普罗帕酮：150-300mg/次 3/日l索他洛尔：80-160mg/次 2/日抗凝治疗l房颤患者可以从抗凝治疗中获得益处，这已是不争的事实。l共识推荐以CHADS2评分作为非瓣膜病性房颤患者长期抗凝治疗的依据。非瓣膜病性房颤患者CHADS2评分l有卒中/TIA发作史评2分，其余4个危险因素心力衰竭、高血压病史、年龄75岁、糖尿病，每存在一个评1分，总计分数即为CHADS2评分。改进评分-CHADS2 VASc评分l在上述评分的基础上又有一改进评分，即CHADS2 VASc评分l女性加1分，血管疾病加1分，年龄65-74岁加1分，高血压病、糖尿病、心衰仍各评1分、卒中/TIA仍为2分，最高积分为9分。抗凝药物的选择l患者没有危险因素，CHADS2评分0分时，只需服用阿司匹林（75325mg/天）；当只具有一项中危因素，CHADS2评分1分时，可选择阿司匹林或者华法令；具有一项以上中危因素或具有任何高危因素，CHADS2评分2分时，则推荐使用华法令。抗凝药物的选择l使用华法令时国际标准化比值（INR）应维持在23，力求达到2.5以上。l非瓣膜性房扑患者，其抗凝治疗策略与房颤相同。l有瓣膜病或脑卒中病史的必须使用华法令。2010年ESC房颤指南：l改善生存预后的治疗：ACEI、ARB、抗栓。l改善症状的治疗：药物终止发作、减慢室率。l房颤处理流程：更重视评估栓塞危险因素及抗栓治疗，抗凝治疗地位提升，抗血小板治疗地位下降。（四）室上速 l 包括房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速(AVRT)。l 药物治疗无效尽早做射频消融，不主张反复换用各种抗心律失常药物。（四）室上速 l 急诊处理1l首先考虑终止室上速，心功能正常者选用钙拮抗剂、受体阻滞剂、普罗帕酮、洋地黄；心功能不全者选用洋地黄、胺碘酮；药物不能终止选用电复律或食道调搏治疗。（四）室上速 l 急诊处理2l 当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压与充血性心力衰竭时，应立刻电复律治疗。电复律须在应用洋地黄和普奈洛尔之前实施，因为接受上述药物治疗后实施电复律，可能导致严重的室性心律失常发生。（五）房速l房速分为自律性房速、折返性房速和紊乱性房速三种。l自律性房速为自律性增高所致，常见原因为慢性肺部疾病、心肌 梗死、大量饮酒以及各种代谢障碍，洋地黄中毒、低血钾时更易发生；折返性房速少见，多有心脏手术史，折返围绕手术瘢痕发生；紊乱性房速亦称多源性房速，常发生于慢性阻塞性肺气肿的患者。（五）房速l房速处理：首先应治疗原发疾病，给予吸氧、控制感染等相关治疗。l其次，普罗帕酮、胺碘酮及维拉帕米静脉注射可终止发作；洋地黄、受体阻滞剂可用于减慢心室率；补充钾盐和镁盐可抑制心动过速发作。