慢性心衰药物治疗新进展20151226我院心外科会议---定稿.pptx

1中华医学会全科医师分会委员中华医学会全科医师分会委员河南省医学会全科医学会副主任委员河南省医学会全科医学会副主任委员河南省高血压专家委员会副河南省高血压专家委员会副主任委员主任委员河南省医学会高血压防治专业委员会副河南省医学会高血压防治专业委员会副主任委员主任委员河南省医学会心血管专业委员会常委河南省医学会心血管专业委员会常委河南省健康管理学会心血管分会副主委河南省健康管理学会心血管分会副主委河南省健促会心血管疾病防治专业委员会副河南省健促会心血管疾病防治专业委员会副主任委员主任委员从事心血管内科的临床、科研和教学工作从事心血管内科的临床、科研和教学工作3232余年余年论文论文5050余篇余篇 著作著作4 4部部 科研项目科研项目2020项项 国际合作项目国际合作项目3 3项项 个人简介个人简介赵玉兰赵玉兰 心内科主任心内科主任郑州大学第二附属医院郑州大学第二附属医院 教授教授 博士生导师博士生导师 2慢性慢性心力衰竭药物治疗进展心力衰竭药物治疗进展郑州大学第二附属医院郑州大学第二附属医院心内科心内科赵玉兰赵玉兰内容内容1.慢性慢性心衰药物心衰药物治疗治疗“金三角金三角”理理念念2.慢性心衰慢性心衰治疗中治疗中受体受体阻滞剂阻滞剂的管理的管理3.新型药物新型药物在心衰治疗中在心衰治疗中的应用的应用慢性心衰分类诊断标准慢性心衰分类诊断标准射血分数降低心衰射血分数降低心衰(HF-REF)(HF-REF)收缩性心衰收缩性心衰典型心衰症状典型心衰症状典型心衰体征典型心衰体征LVEF40%LVEF40%射血分数保存心衰射血分数保存心衰(HF-PEF)(HF-PEF)舒张性心衰舒张性心衰 典型心衰症状典型心衰症状 典型心衰体征典型心衰体征LVEFLVEF正常或轻度降低正常或轻度降低左心室未扩大左心室未扩大有相关结构性心脏病有相关结构性心脏病慢性心衰患者推荐检查项目慢性心衰患者推荐检查项目1212导联心电图导联心电图胸部胸部X X线线超声心动图超声心动图心脏核磁共振成像心脏核磁共振成像核素心室造影及核素核素心室造影及核素心肌灌注显像心肌灌注显像全血细胞计数全血细胞计数血液生化检测血液生化检测甲状腺功能甲状腺功能BNPBNP、NT-proBNPNT-proBNPMR-proANPMR-proANP新指南建议用新指南建议用中间区域心房利钠肽前体（中间区域心房利钠肽前体（MR-proANPMR-proANP）心力衰竭的辅助检查心力衰竭的辅助检查-6 6分钟步行分钟步行试验试验6评价心脏的储备功能、评价心衰治疗的疗效评价心脏的储备功能、评价心衰治疗的疗效要求患者在平直走廊尽可能快走，测定要求患者在平直走廊尽可能快走，测定6 6分钟步行距离：分钟步行距离：u150m95100502010403006003.54.04.53.02.52.01.51.00.5不良终点事件发生率不良终点事件发生率 (%)(%)估计的风险率估计的风险率终点事件终点事件 （%）(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率风险率随访时的平均心率随访时的平均心率 (bpm)(bpm)50505555606065657080858590707575809095100INVESTINVEST研究研究:n=22:n=22，576576心血管病防治新靶标：心率控制！心血管病防治新靶标：心率控制！控控制制血血压压控控制制血血糖糖 调调节节血血脂脂心心率率管管理理控控制制心心率率中国人群心衰管理不规范中国人群心衰管理不规范纳入纳入117个地区（个地区（11个省、个省、3个直辖市和个直辖市和3个自治区）的个自治区）的2066所基层医院，所基层医院，总结基层医院慢性心力衰竭治疗用药的情况总结基层医院慢性心力衰竭治疗用药的情况靶剂量靶剂量 未使用靶剂量未使用靶剂量20122012年中国心血管病报告年中国心血管病报告.阻滞剂在心血管疾病使用率远低于国外阻滞剂在心血管疾病使用率远低于国外国内：国内：4242家医院共家医院共1071410714例心衰患者例心衰患者1 1国外：国外：7676个中心共个中心共89668966例冠心病患者例冠心病患者2 22.Kotseva K et al.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2009 Apr;16(2)121-37.1中华心血管病杂志,2002.01.28;30(1):24-27我国社区冠心病患者的我国社区冠心病患者的受体阻滞剂使受体阻滞剂使用率低于中低收入国家平均水平用率低于中低收入国家平均水平YusufS,etal.Lancet.2011;378:1231-1233.中国属于中低收入国家中国属于中低收入国家推荐推荐足量足效足量足效使用使用受体阻滞剂受体阻滞剂指南观点：指南观点：1 1、强调、强调 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗心衰要达到治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量目标剂量或最大可耐受剂量；2 2、以静息心率降至、以静息心率降至5560/min5560/min的剂量为的剂量为目标剂量或最大可耐受剂量目标剂量或最大可耐受剂量20142014年中国心衰诊断和治疗指南年中国心衰诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会,等.中国心衰诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.所有慢性所有慢性HF-REFHF-REF，病情相对稳定，以及结构性心脏病且，病情相对稳定，以及结构性心脏病且LVEFLVEF40%40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受 (1A)(1A)实践与指南的差距实践与指南的差距受体受体阻滞剂阻滞剂在在中国中国患者中使用现状患者中使用现状使用率低获益减少使用时间滞后剂量低未达标2525比索洛尔比索洛尔0.60.60.80.81.01.00 00 0200200400400600600800800p0.0001p0.0001危险下降危险下降=34%=34%入选后时间入选后时间(日日)生存率生存率安慰剂安慰剂CIBIS IICIBIS II1 1危险下降危险下降=34%=34%Months of Follow-UpMonths of Follow-Up5 5101020200 00 03 32121p=0.0062p=0.0062Mortality Mortality(%)(%)美托洛尔美托洛尔 CR/XLCR/XL安慰剂安慰剂MERIT-HFMERIT-HF3 36 69 91212 1515 18181515Months of Follow-UpMonths of Follow-Up0.60.60.70.71.01.00.50.50 03 32121p=0.001p=0.001危险下降危险下降=35%=35%SurvivalSurvival安慰剂安慰剂 卡维地洛卡维地洛COPERNICUSCOPERNICUS2 26 69 9 1212 1515 18180.90.90.80.81.CIBIS II Investigators.1.CIBIS II Investigators.LancetLancet 1999;353:913;2.Packer M et al.1999;353:913;2.Packer M et al.N Engl J MedN Engl J Med 2001;2001;344:16511658344:165116583.MERIT-HF Study Group.3.MERIT-HF Study Group.LancetLancet 1999;353:20012009 1999;353:20012009受体阻滞剂受体阻滞剂 用于用于CHFCHF：全因死亡率：全因死亡率 Dr.Dr.Wilfried MeyerWilfried MeyerAmabile G,Eur Heart J 1987;8(Suppl M):65.比索洛尔比索洛尔（康忻）康忻）4848小时有效控制心率小时有效控制心率比索洛尔比索洛尔（康忻）康忻）改善冠心病患者长期预后改善冠心病患者长期预后比索洛尔降低冠心病患者心脏事件比索洛尔降低冠心病患者心脏事件（死亡、心梗、不稳定心绞痛入院）发生率（死亡、心梗、不稳定心绞痛入院）发生率11%Von Arnim Th,et al.JACC,1996;28:20-24 内容内容1.慢性慢性心衰药物心衰药物治疗金三角治疗金三角理理念念2.慢性心衰慢性心衰治疗中治疗中受体受体阻滞剂阻滞剂的管理的管理3.新型药物新型药物在心衰治疗中在心衰治疗中的应用的应用一、一、伊伊伐布雷伐布雷定片（定片（可可兰特兰特）全球首个选择性、特异性全球首个选择性、特异性 I If f 通道阻滞剂通道阻滞剂细胞外细胞外细胞内细胞内关闭关闭抑制抑制f f 通道通道可兰特可兰特 单纯减单纯减慢心率慢心率NaNa+K K+窦房结细胞窦房结细胞可兰特可兰特 降低窦房结降低窦房结4 4期期动作电位自发除极曲线的斜率动作电位自发除极曲线的斜率1.1.Bucchi A,et al.J Gen Physiol.2002 Jul;120(1):1-13.Bucchi A,et al.J Gen Physiol.2002 Jul;120(1):1-13.2.2.Thollon C,et al.Br J Pharmacol.1994 May;112(1):37-42Thollon C,et al.Br J Pharmacol.1994 May;112(1):37-42开放开放伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine）伊伐布雷定伊伐布雷定窦性心律、窦性心律、EF35、用最大耐受量用最大耐受量-阻滞剂、阻滞剂、ACEI（或（或ARB）和）和MRA治疗，心率仍治疗，心率仍70bpm，且，且症状持续存在症状持续存在(NYHAII-IV级级)患者，考患者，考虑虑应用以降低心衰住院危应用以降低心衰住院危险险IIaB伊伐布雷定伊伐布雷定对窦性心律、对窦性心律、EFEF3535、心率心率70 bpm70 bpm，不能耐受不能耐受-阻滞剂患者，阻滞剂患者，可考虑可考虑使用以降低心衰住院危险使用以降低心衰住院危险 IIbC可兰特可兰特 20152015年年4 4月月2929日获得日获得CFDACFDA审批慢性心衰适应症审批慢性心衰适应症可兰特可兰特 改善心衰预后获得国内外指南一致推荐改善心衰预后获得国内外指南一致推荐1.1.McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012 Jul;33(14):1787-847.McMurray JJ,et al.Eur Heart J.2012 Jul;33(14):1787-847.2.2.中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014;42(2):98-122.2014;42(2):98-122可兰特可兰特 盐酸伊伐布雷定片盐酸伊伐布雷定片20142014中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2012ESC2012ESC急性和慢性心力衰竭诊治指南急性和慢性心力衰竭诊治指南醛固酮受醛固酮受体拮抗剂体拮抗剂ACEIs/ARBsACEIs/ARBs-受体阻滞剂受体阻滞剂二、二、新型利水药新型利水药-苏麦卡苏麦卡（托伐普坦）托伐普坦）托托伐普坦是选择性血管加压素伐普坦是选择性血管加压素V V2 2受体拮抗受体拮抗剂，能阻断血管加压素（剂，能阻断血管加压素（AVPAVP）与分布在肾）与分布在肾单位远端的单位远端的V V2 2受体的结合受体的结合，使水排泄增加。，使水排泄增加。加（水利尿作用），并且对电解质的排泄没加（水利尿作用），并且对电解质的排泄没有影响。有影响。33X血管加压素V2受体拮抗剂作用于集合管托伐普坦和主要利尿药作用机制H2OH2O肾小球近曲小管远曲小管肾盂髓质集合管皮质集合管髓袢升支粗段襻利尿药作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+Cl-Na+Na+髓袢H+K+噻嗪类利尿药作用于远曲小管醛固酮抗醛固酮药(保钾利尿药）作用于集合管肾小管血管加压素托伐普坦H2OV2受体水通道蛋白2H2O肾盂排钠利尿剂和排水剂区别排水剂排钠利尿剂细胞内容量细胞外容量Circulation推荐：推荐：托伐普坦用于治疗心衰容量超负荷伴低钠血症托伐普坦用于治疗心衰容量超负荷伴低钠血症的住院患者（的住院患者（B类推荐）类推荐）EVEREST EVEREST 所有患者所有患者Day 1 Day 1 Day 7/Discharge Day 7/Discharge 0 0EVERESTEVEREST NaNa+135 135 亚组亚组Day 1Day 1Day 7/Discharge Day 7/Discharge 0.8 0.8P P0.0010.001P P0.0010.001N=4043N=4043N=3998N=3998P P0.0010.001P P=0.01930.0193N=460N=460N=463N=463 0.8 0.8 0.8 0.8 0.7 0.7Change From BaselineChange From Baselinein Body Weight(kg)in Body Weight(kg)-4-4-3-3-2-2-1-10 0-4-4-3-3-2-2-1-1TolvaptanTolvaptanPlaceboPlaceboaEVEREST Trialssecondary endpoint subgroup.Konstam MA et al,EVEREST Investigators.JAMA.2007;297(12):1319-1331.对于心衰和低钠患者对于心衰和低钠患者托伐普坦有强大排水功能（体重减轻）托伐普坦有强大排水功能（体重减轻）改善低钠血症改善低钠血症 不容易导致低钾血症不容易导致低钾血症 不容易导致不容易导致RAARAA系统亢进系统亢进 不容易使不容易使GFRGFR、肾血流低下、肾血流低下 不容易影响血压、脉搏不容易影响血压、脉搏 有证据显示对急性心衰的短期效果和长期效果有证据显示对急性心衰的短期效果和长期效果 托伐普坦托伐普坦 处理心衰充血越早越好！处理心衰充血越早越好！及时去除器官充血和组织水肿，减轻患者负担及时去除器官充血和组织水肿，减轻患者负担 减少襻利尿药用量，预防血管内脱水，可能有维减少襻利尿药用量，预防血管内脱水，可能有维持血压、保护肾脏功能作用持血压、保护肾脏功能作用其他初步取得成功治疗心衰的药物其他初步取得成功治疗心衰的药物1、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂LCZ6962、重组人松弛素、重组人松弛素3、重组人脑钠肽、重组人脑钠肽-新活素新活素4、重组人纽兰格林、重组人纽兰格林5、铁剂、铁剂6、左西孟旦、左西孟旦7、中药：芪苈强心胶囊中药：芪苈强心胶囊382014中国心衰指南中国心衰指南慢性心衰药物治疗步骤慢性心衰药物治疗步骤第一步第一步利尿剂（只要有液体滞留）利尿剂（只要有液体滞留）第二步第二步ACEI或或阻滞剂阻滞剂笫三步笫三步ACEI+阻滞剂阻滞剂黄金搭档黄金搭档第四步：第四步：ACEI阻滞剂阻滞剂+醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂金三角金三角第五步：第五步：不能用不能用阻滞剂或不能用至目标剂量心阻滞剂或不能用至目标剂量心率仍大于率仍大于70次次/分的窦性心律患者分的窦性心律患者加伊伐布雷定加伊伐布雷定中药中药 （芪苈强心胶囊（芪苈强心胶囊)展望展望心衰的治疗充满艰辛和挑战心衰的治疗充满艰辛和挑战心衰是可以预防的，所以应该阵线前移心衰是可以预防的，所以应该阵线前移未来心衰是预防、治疗、康复一体化的综未来心衰是预防、治疗、康复一体化的综合管理合管理每年的每年的11月月26日定为全国心力衰竭日日定为全国心力衰竭日4041赵玉兰赵玉兰心内科主任心内科主任主任医师主任医师教授教授博导博导门诊时间：门诊时间：周二下午周二下午周六上午周六上午13838396616郑州大学第二附属医院心内科郑州大学第二附属医院心内科