慢性肝炎治疗新进展.pptx

慢性病毒性肝炎治疗新进展 l慢性病毒性肝炎目前尚缺乏特效治疗方法,鉴于本病的发展原理可能与病毒株的毒力、受感染肝细胞的数量和患者免疫系统的效应等因素有一定关系,故应用抗病毒药物、调整机体免疫功能及改善肝细胞功能的药物治疗,可能起一定作用。（一）抗病毒治疗（一）抗病毒治疗l慢慢性性乙乙肝肝由由于于HBVHBV持持续续存存在在及及复复制制，不不能能被被免免疫疫功功能能清清除除，致致使使肝肝脏脏病病变变持持续续存存在在并并发发展展，因因此此清清除除病病毒毒的的治治疗疗是是最最根根本的。本的。抗乙肝病毒治疗的难点抗乙肝病毒治疗的难点(1)(1)：l1 1 HBVHBV在在细细胞胞内内复复制制，抗抗病病毒毒药药在在细细胞内不易达到有效浓度。胞内不易达到有效浓度。l2 2 HBVHBV有有高高度度变变异异性性，免免疫疫压压力力及及抗抗病病毒毒治治疗疗，易易引引起起HBVHBV变变异异，产产生生耐耐药。药。l3 3 HBVHBV在在肝肝外外很很多多脏脏器器组组织织存存在在，故故清除肝细胞内病毒，仍可引起复发。清除肝细胞内病毒，仍可引起复发。抗乙肝病毒治疗的难点抗乙肝病毒治疗的难点(2)(2)：4 4 HBVHBV慢慢性性携携带带者者，可可产产生生免免疫疫耐耐受受，抗病毒疗效降低。抗病毒疗效降低。5 5 慢慢性性HBVHBV感感染染者者易易与与细细胞胞染染色色体体DNADNA整整合，整合后的合，整合后的HBVDNAHBVDNA不易被清除。不易被清除。6 6 HBVDNAHBVDNA复复制制过过程程中中，产产生生CCCDNACCCDNA是是复复制的原始模板，难以清除。制的原始模板，难以清除。一、干扰素一、干扰素干扰素种类l干扰素(Interferon、IFN)有-IFN、-IFN、和-IFN三种,分别由人体白细胞、纤维母细胞及致敏淋巴细胞所产生,以-IFN作用最强。作用机理（1）l阻断病毒繁殖和复制,但不能进入宿主细胞直接杀死病毒，而是与细胞膜接触并在细胞内产生一种特殊蛋白质即抗病毒蛋白（AVP），后者可抑制病毒mRNA信息的传递，从而阻止病毒在宿主细胞内繁殖。作用机理（2）l干扰素在病毒感染的细胞中还能诱导蛋白激酶及25寡腺苷合成酶（25AS）的产生，然后25AS激活一个内源性核酸内切酶降解病毒RNA，同时蛋白激酶能灭活核糖体合成所必需的酶，从而使蛋白合成减少，同时蛋白激酶能灭活核糖体合成所必需的酶,从而使蛋白合成减少,病毒生长受抑制。作用机理（3）l干扰素对B细胞的功能：在一定条件下起抑制或增进作用，如干扰素浓度高时有明显抑制抗体反应，临床应用大剂量IFN-a治疗慢性病毒性肝炎，可使血清IgG、IgM异常升高者得到改善或恢复，其作用亦系干扰素抑制B细胞的作用，使浆细胞制造免疫球蛋白抗体过多现象得到降解所致。作用机理（4）l干扰素对效应细胞的作用，它可以增加组织相容抗原-IHLA-I）的表达，这些抗原对杀伤性T细胞识别靶细胞十分重要。此外还证实干扰素有增加有丝分裂刺激淋巴细胞诱生干扰素，故IL-2与-IFN在功能上有密切联系和协调作用。干扰素治疗慢性乙型肝炎目的l清除体内HBV-DNA及HBeAg，并诱导HBeAg转化为抗-HBe，肝细胞核内HBcAg使其消失，肝脏组织学病变改善及ALT恢复正常。适应症l血清ALT持续或反复增高、HBsAg、HBeAg和 HBVDNA阳性、肝活检有慢性肝炎和肝功能代偿良好的慢性乙肝病人。肝活检很重要，以确定诊断，了解病变的程度(Grade)和分期(Stage)，要除外：药物性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、1-抗胰蛋白酶缺乏症等。治疗中注意事项l在治疗过程中应每 24周测 HBsAg、HBeAg、抗 HBe、HBV-DNA和肝功生化功能，以及血液和肾脏功能。严密观察不良反应，及时作出减量或停药的决定。在治疗过程中可出现ALT增高，以后往往伴有 HBeAg的消失提示为干扰素诱导免疫系统清除 HBV。一般来说 ALT增高，不需停药。但如出现明显临床症状和黄疽，白蛋白和凝血酶元活力降低，需及时停药，并作适当处理。l影响干扰素疗效因素影响干扰素疗效因素(1)(1)：l1、女性优于男性。女性优于男性。l2、成人期感染优于围产期和婴幼儿期感染。成人期感染优于围产期和婴幼儿期感染。l3、肝病理显示碎屑样坏死有优于无。肝病理显示碎屑样坏死有优于无。l4、病程短优于病程长。病程短优于病程长。l5、治治疗疗前前ALT200u/LALT200u/L或或酶酶活活性性持持续续升升高高优优于于ALT100u/LALT100u/L。l6、治疗中治疗中ALTALT一过性升高，疗效较好。一过性升高，疗效较好。7 7、病毒血症水平低者，疗效较好。病毒血症水平低者，疗效较好。8 8、疗程长，剂量偏大，效果好。疗程长，剂量偏大，效果好。9 9、无其它病毒重叠感染，效果好。无其它病毒重叠感染，效果好。l 1010、治治疗疗期期未未检检出出干干扰扰素素抗抗体体，NKNK细细胞胞活活性性升升高高好。好。l 1111、不不伴伴HIVHIV感感染染或或未未使使用用免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗者者疗疗效效好。好。l 1212、无前无前C C区基因变异，无基因整合者，疗效较好。区基因变异，无基因整合者，疗效较好。l 1313、血清铁及铁蛋白较低，血清铁及铁蛋白较低，-GT-GT较低者，疗效好。较低者，疗效好。l干扰素常见不良反应干扰素常见不良反应l1、流感样症状流感样症状 发生率发生率84%84%，2 2周内发生。周内发生。l2、消化道反应消化道反应 发生率发生率26%26%，2 2周内发生。周内发生。l3、神神经经精精神神症症状状 发发生生率率15%15%，治治疗疗中中、后后期期出出现。现。l4、造血系统抑制造血系统抑制 发生率发生率2626%，治疗，治疗2323个月时。个月时。l5、其它其它 脱发（脱发（4%4%）、皮疹（）、皮疹（1%1%），肝肾损害。），肝肾损害。l不良反应处理：不良反应处理：l一一般般无无须须停停药药，对对症症处处理理，症症状状严严重重立立即停药，即停药，WBC2500WBC2500，BPC30000BPC0.5:1，并伴黄疸经其他治疗无效者；应用激素的指针（3）l免疫球蛋白明显增高、类风湿因子（RF）和自身抗体（如平滑肌抗体、抗核抗体、抗线粒体抗体、抗甲状腺抗体、抗肾抗体、抗胆管抗体、抗枯否氏抗体、抗心肌抗体、抗-LSP和抗-LMA等）持续阳性者；应用激素的指针（4）lHBV标志以阴性为宜；应用激素的指针（5）l无激素治疗禁忌症（如高血压、糖尿病、高脂血症等）者；应用激素的指针（6）l慢性淤胆性肝炎等。2、强力新（Minophagen-C）药理作用l1.抗炎症作用。l2.免疫调节作用。l3.肝细胞损伤的抑制作用。l4.抑制病毒增殖，灭活作用。适应症l各种急、慢性肝炎、湿疹、皮肤炎等。不良反应l假性醛固酮症；低钾血症、血压升高，水、钠潴留等。用法用量l针剂：每日1次，每次3-5支加入补液静滴。片剂：每日3次，每次2-3片，小儿1片，口服。注意事项l1.发现肌酸磷酸激酶升高，血及尿中肌红蛋白升高应停止给药，并适当处理。l2.注意低钾血症,尤其是高龄患者及合用速尿等利尿剂时。禁忌症l1.血清氨值有上升倾向的末期肝硬变患者。l2.有醛固酮增多症患者、肌病患者、低钾血症患者。ll一种类皮质激素的新制剂，主要成分为甘草酸。日本铃木宏等应用本品治疗慢性肝炎67例，临床疗效达68.6%（46/47）。对照组66例中仅17例有效（25.7%）。国内汪俊韬等应用强力新治疗25例慢性肝炎，同期内以安慰剂治疗23例慢活肝，并以双盲法对照，证实强力新组在用药后2-4周时的降酶（ALT）作用显著优于对照组，但最终疗效与对照组相比,无显著差异。3、秋水仙碱（colchicine）l治疗痛风药物,近年来少数学者用以治疗肝炎和肝硬化，获得一定疗效。1973年Kojkind等指出本品具有抑制肝脏纤维化的作用。Shek等证实秋水仙碱能杀伤抑制性T细胞（Ts），从而消除Ts对抗体形成的抑制作用。周明行等报道，应用秋水仙碱治疗12例慢活肝患者，治疗后显效，有 效 者 分 别 为 5例 和 3例，有 效 率 为66.7(8/17)。动物实验证实，秋水仙碱对中毒性肝炎小鼠的肝细胞病变有修复作用。临床治疗剂量为每次0.5mg，每日服2次，3个月为一疗程。本品的副作用为可使白细胞及血小板减少。二、免疫促进剂l慢性乙型肝炎患者免疫功能大多低下，致使肝炎病毒在体内持续存在，通过免疫反应产生肝细胞坏死。如能使机体细胞免疫功能恢复，病毒有可能得以清除，从而使疾病恢复。1、胸腺肽1药理作用l促使致有丝分裂原激活后的外周血淋巴细胞的T细胞成熟作用，增加T细胞在各种抗原或致有丝分裂原激活后产生各种淋巴因子、干扰素及白介素2、3的分泌和增加T细胞上淋巴因子受体水平，同时通过对T4细胞的激活作用来增强异体和自体的人类混合的淋巴细胞反应。适应症l1.慢性乙型肝炎。l2.免疫损害病者的疫苗增强剂。用法用量l皮下注射，每次1.6mg，每周2次。或遵医嘱。不良反应l偶有皮疹、发热、头昏等。注意事项l孕妇、哺乳期妇女及18岁以下病人慎用。l禁忌症l对本品有过敏史患者。l（三）保肝降酶退黄药物一、百赛诺药理作用l对四氯化碳、D-氨基半乳糖胺、扑热息痛引起的小鼠急性肝损伤的转氨酶升高、小鼠免疫性肝炎的转氨酶升高有降低作用，肝组织病理形态学损害有不同程度的减轻。体外试验显示对肝癌细胞转染人乙肝病毒的2.2.15细胞株具有抑制HbeAg、HBVDNA、HbsAg分泌的作用。适应症l治疗慢性肝炎所致的转氨酶升高。注意事项l1、对本品过敏者禁用。l2、肝功能失代偿者如：低蛋白血症、肝硬化腹水、食道静脉曲张出血、肝性脑病及肝肾综合症慎用或遵医嘱。注意观察，加强随访。不良反应l个别患者出现皮疹、头晕。用法用量l每日三次，每次25-50mg，口服，疗程6个月或遵医嘱，应逐渐减量。ll二、优思弗药理作用l1.肝细胞保护作用。l2.促进胆汁分泌。l3.免疫调节作用。l4.抑制纤维形成作用。l5.预防胆结石形成。l6.抑制肠道吸收胆固醇。适应症ll1.胆汁郁积现象相关的肝病。l2.胆固醇性胆囊结石。l3.胆汁返流性胃炎。不良反应治疗期可引起胆结石钙化，偶见稀便。注意事项l1.按时服药，服药期间检查肝功能。l2.不宜与消胆铵或含氢氧化铝的制酸剂同时合用，因阻碍本品的吸收。禁忌症l1.急性胆囊炎，胆管炎。l2.胆道阻塞。l3.怀孕。l4.胆结石钙化病人出现胆管痉挛或胆绞痛时。用法用量l每日三次，每次250mg，口服，或遵医嘱。l三、思美泰药理作用l腺苷蛋氨酸作为甲基供体（转甲基作用）和在生理性巯基化合物的前体（转硫基作用）参与体内重要的生化反应。在肝内，通过使质膜磷脂甲基化而调节肝脏细胞膜的流动性，而且通过转硫基反应可以促进解毒过程中硫化产物的合成。有助于防止肝内胆汁郁积。ll适应症l1.治疗肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁郁积。l2.治疗妊娠期肝内胆汁郁积。不良反应l偶可出现皮疹。禁忌症l对本品过敏者。注意事项l1.对本药特别敏感个体，偶可引起昼夜节律紊乱，睡前服用催眠药可减轻此症状。l2.注意血氨水平。l3.不可与碱性液体或含钙离子的液体混合。l用法用量l粉针剂用所附溶剂溶解后加入补液中静脉点滴，每天一次，每次500-1000mg，肠溶片，每天1000-2000mg口服，分2-3次。