慢性阻塞性肺疾病急性加重个体化治疗过程中应副本.pptx

慢性阻塞性肺疾病急性加重个体化治疗过程中应关注的几个问题胡小梅2010-12-13概述慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者反复入院治疗、经济负担加重、生活质量和工作能力下降、病情恶化甚至死亡的主要原因。导致AECOPD的原因包括：病毒及细菌感染、空气污染等，部分原因不明，可能与急性肺栓塞或心力衰竭等有关。针对不同个体根据病因、病情严重程度、合并症等情况，因人而异，因病制宜，个体化治疗。1.抗菌素的选择合适的抗菌素对改善患者病情至关重要，但非感染所致的AECOPD，要注意避免抗菌素的滥用。应用抗菌素的指征(1)出现呼吸困难加重，痰量增多，脓性痰3个症状中的2个或以上者，(2)需要有创或无创机械通气治疗的患者。1.抗菌素的选择抗菌素应用原则：COPD危险因素：年龄大于65岁，FEV1小于50%，每年急性加重大于3次、合并基础病、近三月内曾用抗菌素等。无危险因素的轻度COPD：口服-内酰胺类，大环内酯类，氟喹诺酮类抗菌素。有危险因素的中重度COPD患者，可选择口服或静脉-内酰胺类及酶抑制剂复合物，二代、三代头孢菌素、呼吸喹诺酮类抗菌素。1.抗菌素的选择对COPD 患者存在下列危险因素时要注意感染铜绿假单胞菌风险：近期反复（每年大于4次）入院，或近三月使用抗菌素，FEV1小于30%，既往急性加重时曾检出或有铜绿假单胞菌定值者。选环丙沙星，左氧氟沙星，阿米卡星，头孢他啶等。2 曲霉菌感染对抗菌素治疗不佳的AECOPD患者应注意曲霉菌感染。内部因素：长期糖皮质激素治疗，免疫功能受损。外部因素：潮湿季节环境中霉菌滋生（雾化装置，建筑物装修周围易有霉菌污染）2 曲霉菌感染证据：肺部感染时呼吸困难加重对抗菌素治疗无效，血嗜酸细胞增高，中心型支气管扩张，胸部CT可见肺内增殖性或结节性病灶，典型患者有“晕征”或“半月征”。血清学检查半乳甘露聚糖和1，3-D葡聚糖升高。痰图片检查可发现霉菌菌丝或从痰液中培养到霉菌。如果难诊断：支气管镜，经皮肺穿刺活检，肺泡灌洗液检查。死亡率高，可选择伏利康唑，两性霉素B。3 糖皮质激素糖皮质激素可减轻症状，改善肺功能，降低治疗失败率，减少再次急性加重危险和缩短住院时间。使用途径、剂量和疗程没有统一规范。Lindenauer等的队列研究显示住院的AECOPD患者中，起始2天口服小剂量（每天30mg强的松）与起始天给静脉较大剂量（每日300强的松）相比较，病死率和失败率没有显著差异，但缺乏大规模循证医学证据。3 糖皮质激素Dejong等前瞻性、随机、对照、双盲研究表明在AECOPD患者中，静脉与口服相同剂量的激素（每日60mg）治疗效果相当，两者在改善肺功能和住院时间上无明显差异。Niewoehner等的研究提示对使用疗程上，2周与8周相同，更长疗程并不能带来好处，反而不良反应增加。但十天疗程好于三天的疗程。目前指南推荐:口服或静脉强的松治疗30-40mg，为期7-14天。雾化吸入更好。4 肺高血压肺动脉高压静息状态下使用右心导管测定平均肺动脉压大于25mHg。常见于COPD表现：呼吸困难加重，肺动脉瓣第二心音亢进，三尖瓣收缩期杂音或右心衰竭表现。治疗:长期氧疗，肺减容术可能有，药物缺乏证据，肺移植。5 急性肺栓塞栓子来源：下肢深静脉形成原因：血流瘀滞，高凝状态和血管壁损伤。有资料显示AECOPD患者25%合并肺栓塞。表现：与AECOPD相似，可见气短、呼吸困难，胸部不适，发热，肺部罗音等。鉴别：血气，D-二聚体，肌钙蛋白I，下肢深静脉血管超声，肺通气灌注扫描，胸部CT血管造影。6 慢性心力衰竭国外资料表明：约1/3的慢性心力衰竭患者同时合并COPD，而在已经明确诊断的COPD中有约1/5的人伴有心力衰竭。吸烟是两者的共同危险因素，而气促和劳动耐力下降是两者共同的临床表现。鉴别困难，尤其老年患者。鉴别方法：肺功能，心脏超声，B型脑纳肽（BNP），47ng/l：731ng/l6 慢性心力衰竭COPD合并心衰治疗：目前研究证据不足 受体阻滞剂和体育锻炼可能有益。7 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征OSAS是影响COPD的重要因素。早在1985年Flenley就将同时患有COPD和OSAS的患者定义为重叠综合征。相对于单独患病患者，重叠综合征患者有更明显的低氧血症和高碳酸血症，肺功能下降更明显，也伴有更严重的肺动脉高压。睡眠呼吸暂停和COPD均为心血管疾病的独立危险因素，而重叠综合征的患者出现心血管疾病的危险性更进一步提高。及早对合并有两种疾病的患者进行诊断和治疗，可以改善患者肺部气体交换、气流阻塞和减少患者的住院率，也可能降低患者心血管事件率发生。治疗：持续气道正压通气，纠正低氧血症和因此引发的不良后果。总结对COPD患者急性加重的原因进行细致的鉴别诊断是个体化治疗的基础，而对合并疾病的正确诊断和处理对改善COPD预后有重要影响。随着对COPD 急性加重机制的进一步了解，AECOPD患者的个体化治疗策略将逐步得到完善。