慢性肺源性心脏病本科上课描述.pptx

慢性肺源性心脏病Chronic Pulmonary heart disease 支气管、肺、胸廓或肺血管、肺组织的慢性病变，引起肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力，肺动脉压力，右心室负荷右室肥大、扩张，伴或不伴右心衰竭的心脏病。一、肺心病概述一、肺心病概述慢性支气管炎(chronic bronchitis）气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或2年以上，除外其他已知原因的慢性咳嗽，可诊断为慢性支气管炎。肺 气 肿 emphysema 肺部终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）气腔出现异常持久的扩张伴肺泡壁、细支气管破坏，无明显肺纤维化。“破坏”：呼吸性气腔扩大、形态不均匀一致，肺泡及其正常形态被破坏、丧失。流行病学流行病学 (Epidemiology)(Epidemiology)年龄多年龄多4040岁，年龄岁，年龄患病率患病率 发病率为发病率为4 4，1515岁为岁为7 7n n北方北方 南方南方 农村农村 城市城市 吸烟者吸烟者 不吸烟者不吸烟者 男女无差别男女无差别n n冬、冬、春季多见春季多见,气候骤变为诱因气候骤变为诱因,常导致肺、心常导致肺、心功能衰竭功能衰竭,病死率较高病死率较高n n占住院心脏病的占住院心脏病的46%46%38.5%38.5%流行病学流行病学 (Epidemiology)(Epidemiology)二、病因 cause of disease（一）支气管、肺疾病（一）支气管、肺疾病 慢支、肺气肿、哮喘、支扩、尘肺慢支、肺气肿、哮喘、支扩、尘肺（二）胸廓病变（二）胸廓病变 ：畸形、胸膜增厚粘连：畸形、胸膜增厚粘连（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（四）其他：原发性肺泡通气不足（四）其他：原发性肺泡通气不足 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征三、发病机制与病理三、发病机制与病理n肺动脉高压形成n心脏病变和心力衰竭n其他重要脏器的损害三、发病机制与病理三、发病机制与病理n肺动脉高压形成肺动脉高压形成n缺氧缺氧n解剖因素解剖因素三发病机制与病理三、发病机制与病理n肺动脉高压形成肺动脉高压形成n心脏病变和心衰心脏病变和心衰n右心右心后后负荷加重负荷加重n右心肥大右心衰右心肥大右心衰n左心衰左心衰四、临床表现四、临床表现（一）肺、心功能代偿期（缓解期）1肺原发疾病的表现 2肺气肿体征 3肺A高压征 P2 分裂,出现收缩期杂音 4右室肥大征 三尖瓣区SM或剑突下心脏搏动 四、临床表现四、临床表现n肺、心功能代偿期肺、心功能代偿期n呼衰呼衰n心衰心衰n肺、心功能失代偿期肺、心功能失代偿期（二）肺心功能失代偿期（急性加重期）1 1呼吸衰竭的症状呼吸衰竭的症状 (1)(1)缺缺O O2 2症症状状:紫紫绀绀、心心悸悸、胸胸闷闷、头头痛痛、乏力、烦躁、谵妄等乏力、烦躁、谵妄等 (2)(2)COCO2 2潴潴留留症症状状：头头痛痛、头头胀胀、失失眠眠、幻幻 觉、精神错乱、神志恍惚觉、精神错乱、神志恍惚 (3)(3)体征体征 球结膜充血、水肿、眼球突出、瞳孔缩小球结膜充血、水肿、眼球突出、瞳孔缩小 多汗多汗 扑翼样震颤扑翼样震颤 2心力衰竭症状 右心衰竭、左心衰竭 (1)症状 心悸、气喘、上腹胀痛、恶心、呕吐、尿少 (2)体征 紫绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿五、并发症(一)肺性脑病（二）酸碱平衡失调及电解质紊乱（三）心律失常（四）上消化道出血（五）弥漫性血管内凝血（DIC）（六）肾功能衰竭（七）休克：感染性、失血性、心源性六、实验室和其他检查（一一）血血常常规规：RBCRBC计计数数及及血血红红蛋蛋白白，全全血血粘粘度度及血浆粘度及血浆粘度，WBCWBC总数及中性粒细胞总数及中性粒细胞（二）痰细菌学检查（二）痰细菌学检查 指导选择有效抗生素治疗指导选择有效抗生素治疗（三）肝、肾功能检查（三）肝、肾功能检查 GPTGPT，BUNBUN，SCrSCr（四）血清电解质测定（四）血清电解质测定 可低可低NaNa+、K K+、ClCl、MgMg+、CaCa+（五）血气分析（五）血气分析 呼衰时，呼衰时，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg 基础疾病及肺动脉高压征基础疾病及肺动脉高压征基础疾病及肺动脉高压征基础疾病及肺动脉高压征1 1 1 1、右下肺动脉干扩张、右下肺动脉干扩张、右下肺动脉干扩张、右下肺动脉干扩张 横径横径横径横径 15 mm15 mm15 mm15 mm2 2 2 2、右下肺动脉横径、右下肺动脉横径、右下肺动脉横径、右下肺动脉横径/气管气管气管气管 横径横径横径横径 1.071.071.071.073 3 3 3、肺动脉段明显突出，、肺动脉段明显突出，、肺动脉段明显突出，、肺动脉段明显突出，正位其高度正位其高度正位其高度正位其高度 3mm3mm3mm3mm4 4 4 4、右心室增大征，心尖上、右心室增大征，心尖上、右心室增大征，心尖上、右心室增大征，心尖上凸凸凸凸右肺下动脉增宽右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸肺动脉段凸出出(b),心尖上凸心尖上凸(c)(六)X线检查1 1、主要条件、主要条件 (1)(1)电轴右偏、电轴右偏、QRSQRS额面平均电轴额面平均电轴9090 (2)(2)重度顺钟向转位（重度顺钟向转位（V V1-51-5呈呈rsrs型）型）(3)RV(3)RV1 1+S V+S V5 51.05mv 1.05mv (4)(4)肺性肺性P P波波0.22mv 0.22mv 2 2、次要条件、次要条件 (1)(1)右束支传导阻滞右束支传导阻滞 (2)(2)肢导联低电压肢导联低电压（七）心电图检查（七）心电图检查右房肥大目录 右室肥大V1qr目录肺型肺型P P波波 电轴右电轴右偏偏RV1+SV51.05mVRV1+SV51.05mVRV1+SV51.05mV，右束支传导阻滞，右束支传导阻滞，右束支传导阻滞，V5 V5 V5 R/SR/SR/S1 1 1 电轴右偏，重度顺钟向转位，电轴右偏，重度顺钟向转位，RvRv1 1+Sv+Sv5 5 1.05mV 1.05mV，肺型，肺型P P波波慢性肺心病的心电图改变慢性肺心病的心电图改变1.右室流出道内径30mm 2.右心室内径20mm 3.右 肺 A内 径 18mm、肺 A干20mm 4.右室前壁厚度5mm 5.左、右室内径比值2 6.右房增大（八）超声心动图（八）超声心动图超声检查超声检查超声检查超声检查 右室内径右室内径 20mm 20mm 右室流出道右室流出道 30mm30mm（九）肺功能检查肺活量时间肺活量最大通气量残气量（十）其它心向量图、肺阻抗图七、诊断和鉴别诊断（一）诊断 1慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史 2右心功能不全的表现 3肺动脉高压、右心室增大诊断依据 4排除其它疾病（二）鉴别诊断 1风湿性心瓣膜病2原发性心肌病3冠心病肺心病肺心病风心病风心病发病年龄发病年龄40以上中老年人以上中老年人20岁左右青少年岁左右青少年病病 史史慢支，肺气肿慢支，肺气肿风湿性关节炎、心肌炎风湿性关节炎、心肌炎体体 征征P2亢亢进进，剑剑突突下下心心脏脏搏搏动三尖瓣区动，三尖瓣区SM 杂音杂音二二尖尖瓣瓣区区S1亢亢进进，DM雷雷鸣鸣样杂音及猫喘、开瓣音样杂音及猫喘、开瓣音X 线线肺肺气气肿肿征征，肺肺A高高压压，右右室肥大室肥大右室肥厚，有左房扩大右室肥厚，有左房扩大心心 电电 图图肺性肺性P波（波（P波高尖）波高尖）二二尖尖瓣瓣型型P波波（P波波增增宽宽有有切迹）切迹）超超声声心心动动图图右右室室流流出出道道增增宽宽，肺肺A干干增粗增粗二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的“城城墙墙样样”图象图象肺心病肺心病心肌病心肌病发病年龄发病年龄40以上中老年人以上中老年人中青年多见中青年多见病病 史史有有慢慢性性肺肺、胸胸疾疾病病史史，缺缺O2及及CO2 潴留，呼衰潴留，呼衰上上感感病病史史，无无慢慢性性呼呼吸吸道道病史病史体体 征征右右室室肥肥大大；肺肺气气肿肿征征，肺肺A高压征高压征全全心心扩扩大大；无无肺肺A高高压压；心衰心衰X 线线右室增大右室增大心心影影呈呈球球形形或或以以左左室室增增大大明显明显心心 电电 图图心心脏脏顺顺钟钟向向转转位位及及电电轴轴右右偏（肺性偏（肺性P波）波）心肌劳损心肌劳损超超声声心心动动图图右房、右室增大右房、右室增大各各心心室室内内径径增增大大，“大大心心室室小小开开口口”，室室壁壁运运动动减减弱弱肺心病肺心病冠心病冠心病病病 史史慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺气气肿肿病病史史，低低O O2 2血症、碳酸血症血症、碳酸血症典典型型心心绞绞痛痛史史或或心心肌肌梗梗塞塞史史，左左心心衰衰史史，常常与与高高血血压、高脂血症并存压、高脂血症并存体体 征征肺肺A A高高压压征征：P P2 2亢亢进进，右右心室肥大心室肥大A A2 2P P2 2，心心浊浊音音界界向向左左下下扩大扩大X X 线线肺气肿、右室大肺气肿、右室大主主A A迂迂曲曲延延长长、钙钙化化，左左室扩大室扩大心心 电电 图图肺性肺性P P波波STST、心心律律失失常常，心心房房纤纤颤颤八、治疗（一）急性加重期1控制呼吸道感染 (1)用广谱抗生素或联合 (2)大剂量静脉给药 (3)根据药敏选择抗生素2改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭 (1)解痉 (2)止咳祛痰 3)呼吸中枢兴奋剂的应用 (4)机械通气 (5)低流量吸氧4心力衰竭的治疗(1)(1)利尿剂利尿剂选缓和制剂、小剂量、短疗程、间歇选缓和制剂、小剂量、短疗程、间歇(2)(2)强心剂强心剂指征指征 控控制制感感染染，呼呼吸吸功功能能改改善善，使使用用利利尿尿剂剂仍仍有有 反复水肿的心衰者反复水肿的心衰者右心衰为主，无明显感染者右心衰为主，无明显感染者出现急性左心衰者出现急性左心衰者出现室上性快速心律失常出现室上性快速心律失常(3)血管扩张剂目的：减轻心脏前、后负荷硝普钠50mg+5%GS500mlivdrip硝酸甘油10mg+5%GS500mlivdrip立其丁10mg+5%GS500mlivdrip 5.控制心律失常控制心律失常 6.抗凝治疗抗凝治疗 肝素肝素 50mg+5%GS250ml iv drip 7 8肺心病并发症处理（肺性脑病、纠正肺心病并发症处理（肺性脑病、纠正酸碱平衡失调与电解质紊乱等）酸碱平衡失调与电解质紊乱等）（二）缓解期治疗1 1呼吸锻炼呼吸锻炼2 2增强机体免疫力增强机体免疫力3 3 家庭长期氧疗家庭长期氧疗病案分析 患患者者，男男，6060岁岁，原原有有肺肺心心病病史史，发发热热、咳咳脓脓痰痰 1 1 周周，神神志志恍恍惚惚 1 1 天天。体体检检：T38.5T38.5，血血压压 909060mmHg60mmHg，嗜嗜睡睡，紫紫绀绀，颈颈静静脉脉充充盈盈，两两肺肺湿湿啰啰音音，心心率率 130 130 次次分分，律律齐齐，下下肢肢浮浮肿肿。尿尿蛋蛋白白(十十 )，大大 便便 隐隐 血血(土土 )，心心 电电 图图 示示 窦窦 性性 心心 动动 过过 速速 问题：问题：该患者出现了哪种并发症？该患者出现了哪种并发症？该患者的治疗原则和主要措施？该患者的治疗原则和主要措施？