慢性阻塞性肺疾病2014.pptx

慢性支气管炎慢性支气管炎Chronic bronchitisChronic bronchitis 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD ）chronic obstructive pulmonary disease 定定 义义l慢性支气管炎慢性支气管炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎：指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，症。临床以咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年每年发病持病持续3个月个月或更或更长时间，连续2年或以上，并排除具有年或以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病其他疾病（如肺结核、肺脓肿、尘肺、支扩、哮喘、（如肺结核、肺脓肿、尘肺、支扩、哮喘、慢性鼻咽炎、慢性鼻咽炎、GERD、心脏病等）。、心脏病等）。慢性支气管炎的病因慢性支气管炎的病因l有害气体和颗粒：吸烟、空气污染及职业粉尘有害气体和颗粒：吸烟、空气污染及职业粉尘l感染因素：细菌、病毒感染因素：细菌、病毒l其他因素：免疫功能、气道高反应性、年龄大、其他因素：免疫功能、气道高反应性、年龄大、气候等气候等慢性支气管炎的临床表现慢性支气管炎的临床表现l症状：咳嗽、咳痰、喘息或气急症状：咳嗽、咳痰、喘息或气急l体征：可闻及啰音体征：可闻及啰音l实验室检查：实验室检查：胸片胸片 肺功能肺功能 血常规血常规 痰液痰液慢性支气管炎诊断慢性支气管炎诊断 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他可引起类似症状的慢连续两年或以上，并排除其他可引起类似症状的慢连续两年或以上，并排除其他可引起类似症状的慢连续两年或以上，并排除其他可引起类似症状的慢性疾病。性疾病。性疾病。性疾病。慢性支气管炎的临床分期慢性支气管炎的临床分期 急性加重期、缓解期急性加重期、缓解期急性加重期、缓解期急性加重期、缓解期鉴别诊断鉴别诊断l支气管哮喘支气管哮喘l嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎l支气管扩张支气管扩张l肺结核肺结核l肺癌肺癌l特发性肺纤维化特发性肺纤维化l其他引起慢性咳嗽的疾病：鼻后滴流综合征、胃食管反流、慢性咽炎、充其他引起慢性咳嗽的疾病：鼻后滴流综合征、胃食管反流、慢性咽炎、充血性心力衰竭等血性心力衰竭等慢性支气管炎的治疗慢性支气管炎的治疗l急性加重期：急性加重期：控制感染控制感染 镇咳祛痰镇咳祛痰 平喘平喘l缓解期缓解期 戒烟，减少污染物的吸入戒烟，减少污染物的吸入 增强体质，预防感冒增强体质，预防感冒 免疫调节剂免疫调节剂慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）（慢阻肺）chronic obstructive pulmonary disease，COPD 定定 义义lCOPD是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。粒的异常慢性炎症反应有关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。严重程度。COPD与慢支、肺气肿有密切关系与慢支、肺气肿有密切关系l慢支慢支l肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏，而无明显的纤维化。细支气管的破坏，而无明显的纤维化。463215肺气肿肺气肿COPD支气管哮喘支气管哮喘慢性支气管炎慢性支气管炎内为气流受限内为气流受限COPDCOPD内涵示意图内涵示意图包括支扩、弥漫性泛细支气管炎、严重的间质性肺疾病流行病学概况流行病学概况WHOWHOWHOWHO资料显示，资料显示，资料显示，资料显示，COPDCOPDCOPDCOPD死亡率为所有死亡原因的第四死亡率为所有死亡原因的第四死亡率为所有死亡原因的第四死亡率为所有死亡原因的第四位。位。位。位。根据世界银行根据世界银行根据世界银行根据世界银行/WHO/WHO/WHO/WHO发表的研究，至发表的研究，至发表的研究，至发表的研究，至2020202020202020年年年年COPDCOPDCOPDCOPD将将将将成为全球疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾成为全球疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾成为全球疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾成为全球疾病死亡原因的第三位，将成为世界疾病经济负担的第五位。病经济负担的第五位。病经济负担的第五位。病经济负担的第五位。2001200120012001年年年年4 4 4 4月美国国立心、肺、血液研究所月美国国立心、肺、血液研究所月美国国立心、肺、血液研究所月美国国立心、肺、血液研究所（NHLBINHLBINHLBINHLBI）和）和）和）和WHOWHOWHOWHO共同发表了共同发表了共同发表了共同发表了慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病全球倡议全球倡议全球倡议全球倡议（Global Initiative for Chronic Global Initiative for Chronic Global Initiative for Chronic Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLDObstructive Lung Disease,GOLDObstructive Lung Disease,GOLDObstructive Lung Disease,GOLD）。）我国我国我国我国COPDCOPDCOPDCOPD患病率占患病率占患病率占患病率占40404040岁以上人群的岁以上人群的岁以上人群的岁以上人群的8.28.28.28.2，男女分，男女分，男女分，男女分别为别为别为别为12.412.412.412.4、5.15.15.15.1。病因和发病机制病因和发病机制病因学病因学 环境因素 宿主因素吸烟 职业粉尘和化学物质暴露史 空气污染 呼吸道感染 气候寒冷 社会经济状况遗传基因：如1-AT缺乏、GSTs、mEHPX、MMPs、TNF、HO-1等？植物神经功能失调 气道高反应性?肺脏发育?慢支、慢支、COPDCOPDCOPD与吸烟与吸烟Fletcher&Peto,Fletcher&Peto,Br Med J.1977 Jun 25;1(6077):1645-8Br Med J.1977 Jun 25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感从未吸烟或对吸烟不敏感在在4545岁停止吸烟岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感吸烟及对吸烟敏感100100757550500 02525252550507575年龄（年）年龄（年）FEVFEV1 1(%(%，2525岁时岁时)技能丧失技能丧失死亡死亡在在6565岁停止吸烟岁停止吸烟COPD发病机制发病机制l氧化应激机制氧化应激机制l蛋白酶抗蛋白酶失衡机制蛋白酶抗蛋白酶失衡机制l炎症机制炎症机制l其他机制：自主神经功能失调、营养不良、气其他机制：自主神经功能失调、营养不良、气温变化温变化蛋白蛋白酶 O2/H2O2 等氧自等氧自由基生成增多由基生成增多 中性粒中性粒细胞胞肺泡壁破坏（肺气肺泡壁破坏（肺气肿）发病机制发病机制抗蛋白抗蛋白酶系系统破坏肺破坏肺弹力力纤维+肺泡巨噬肺泡巨噬细胞胞吞噬功能下降吞噬功能下降 粘液分泌增多粘液分泌增多 纤毛运毛运动减退减退 小气道慢性炎症小气道慢性炎症 气道重塑气道重塑气道阻力增大气道阻力增大反复反复感染感染气流受限气流受限病理生理病理生理黏液高分泌黏液高分泌纤毛功能失调纤毛功能失调气流受限气流受限过度充气过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压慢性咳嗽和多痰慢性咳嗽和多痰病理生理标志病理生理标志高碳酸血症高碳酸血症低氧血症低氧血症早期表现早期表现诊断关键诊断关键肺血管收缩肺血管收缩血管结构重塑血管结构重塑肺心病肺心病临床表现症状临床表现症状l慢性咳嗽、咳痰、慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、气短或呼吸困难、喘息、胸闷喘息、胸闷l其他症状：晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁、焦虑等；合并感染其他症状：晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁、焦虑等；合并感染时可咳血痰或咯血。时可咳血痰或咯血。临床表现体征临床表现体征叩诊叩诊：过清音，心浊过清音，心浊音界缩小，肺下界和音界缩小，肺下界和肝浊音界下移肝浊音界下移听听诊诊：呼呼吸吸音音减减弱弱，呼呼气气延延长长，部部分分闻闻及及干湿啰音干湿啰音 视诊视诊：桶状胸桶状胸 触诊触诊：语颤减弱语颤减弱早期不明显早期不明显实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查l肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对是判断气流受限的主要客观指标，对COPDCOPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。治疗反应等均有重要意义。应努力提供标准化的肺功能检查。应努力提供标准化的肺功能检查。l胸部胸部X X线检查线检查l胸部胸部CTCT检查检查l血气检查血气检查l其他化验检查其他化验检查肺功能检查肺功能检查lFEV1/FVCFEV1/FVC：是评价气流受限的：是评价气流受限的 一项敏感指标。吸入支气管扩一项敏感指标。吸入支气管扩 张剂后张剂后 FEV1/FVC0.70 FEV1/FVC0.70为确定为确定 存在持续气流受限的界限。存在持续气流受限的界限。lFEV1%FEV1%预计值：是评价预计值：是评价COPDCOPD严严 重程度的良好指标重程度的良好指标l肺过度充气：肺过度充气：TLCTLC、FRCFRC、RV RV、VCVClDLcoDLco、DLco/VADLco/VA肺功能检查肺功能检查支气管舒张试验在支气管舒张试验在COPDCOPD中的价值：中的价值：l有利于鉴别有利于鉴别COPDCOPD与支气管哮喘与支气管哮喘l可获知患者能达到的最佳肺功能状态可获知患者能达到的最佳肺功能状态l与预后有更好的相关性与预后有更好的相关性l可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。治疗反应。实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查l肺功能检查肺功能检查l胸部胸部X X线检查线检查胸片改变对胸片改变对COPDCOPD诊断缺乏特异性，主要作为确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间诊断缺乏特异性，主要作为确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别。质纤维化、肺结核等）鉴别。l胸部胸部CTCT检查检查l血气检查血气检查l其他化验检查其他化验检查l胸部胸部X X线检查线检查早期无异常早期无异常肺纹理增粗、紊乱肺纹理增粗、紊乱肺气肿：可见肺透光度增加，肺纹理稀少，肋间隙增宽，横膈低平肺气肿：可见肺透光度增加，肺纹理稀少，肋间隙增宽，横膈低平实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查l肺功能检查肺功能检查l胸部胸部X X线检查线检查l胸部胸部CTCT检查检查一般不作为一般不作为COPDCOPD常规检查，可看到慢阻肺的小气道病变、肺气肿及并发症的表现。常规检查，可看到慢阻肺的小气道病变、肺气肿及并发症的表现。主要用于鉴别诊断。主要用于鉴别诊断。l血气检查血气检查l其他化验检查其他化验检查实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查l肺功能检查肺功能检查l胸部胸部X X线检查线检查l胸部胸部CTCT检查检查l血气检查血气检查确定有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡及呼吸衰竭类型。确定有无低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡及呼吸衰竭类型。l其他化验检查其他化验检查其他化验检查其他化验检查l合并感染时合并感染时WBCWBC及及NN；l低氧血症时出现红细胞增多症。低氧血症时出现红细胞增多症。l痰涂片、培养痰涂片、培养暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草烟草烟草职业职业职业职业室内室内室内室内/室外污染室外污染室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定肺功能测定肺功能测定诊断线索诊断线索诊断线索诊断线索症状症状咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽咳痰咳痰咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难诊断诊断l临床症状：部分患者无临床症状临床症状：部分患者无临床症状l高危因素史高危因素史l体征体征l肺功能检查：存在持续气流受限是诊断肺功能检查：存在持续气流受限是诊断COPDCOPD的必备条件。吸入支气管扩张的必备条件。吸入支气管扩张剂后剂后 FEV1/FVC0.70FEV1/FVC0.70为确定存在持续气流受限的界限。为确定存在持续气流受限的界限。COPD的综合评估的综合评估l评估症状评估症状l采用肺功能检查评估气流受限程度采用肺功能检查评估气流受限程度l评估急性加重的风险评估急性加重的风险l合并症的评估合并症的评估0：只在剧烈活动时感到呼吸困难：只在剧烈活动时感到呼吸困难1：在平地快走或上缓坡时感到呼吸困难：在平地快走或上缓坡时感到呼吸困难2：由于呼吸困难，在平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息：由于呼吸困难，在平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3：平地行走约：平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气米或数分钟后需要停下来喘气4：因为明显呼吸困难而不能离开家，或者穿衣服时也感到气短：因为明显呼吸困难而不能离开家，或者穿衣服时也感到气短mMRCmMRC分为分为0 04 4级级CCQ（clinical COPD Questionnaire)COPDCOPD临床问卷临床问卷2GOLDCCQCCQ问卷主要包括问卷主要包括1010个项目，个项目，分别对症状、功能和精神状分别对症状、功能和精神状态进行评分。态进行评分。GOLD2013GOLD2013更新版中：更新版中：CCQ 0CCQ 01 1分的患者归入分的患者归入A A和和C C组（少症状组）组（少症状组）CCQCCQ1 1分的患者归入分的患者归入B B和和D D组组（多症状组）（多症状组）CCQCCQ的意义：有利于更全面、的意义：有利于更全面、客观、有效地评估客观、有效地评估COPDCOPD临床临床症状症状van der Molen T,et al.Health Qual Life Outcomes.2003;1:13 平均来说，在过去的平均来说，在过去的1 1周里，您有多少时间感到或者存在：周里，您有多少时间感到或者存在：完全完全完全完全没有没有没有没有几乎几乎几乎几乎没有没有没有没有小小小小部分部分部分部分部分部分部分部分大大大大部分部分部分部分绝大绝大绝大绝大部分部分部分部分全部全部全部全部时间时间时间时间0%0%0%0%1 1 1 120%20%20%20%2020202040%40%40%40%4040404060%60%60%60%6060606080%80%80%80%8080808099%99%99%99%100%100%100%100%1 1 1 1、休息时气促、休息时气促、休息时气促、休息时气促00001111222233334444555566662 2 2 2、活动时气促、活动时气促、活动时气促、活动时气促00001111222233334444555566663 3 3 3、担心感冒或气促加重、担心感冒或气促加重、担心感冒或气促加重、担心感冒或气促加重00001111222233334444555566664 4 4 4、因呼吸问题心情郁闷、因呼吸问题心情郁闷、因呼吸问题心情郁闷、因呼吸问题心情郁闷00001111222233334444555566665 5 5 5、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽00001111222233334444555566666 6 6 6、咳痰、咳痰、咳痰、咳痰0000111122223333444455556666不不不不受限受限受限受限很轻微受很轻微受很轻微受很轻微受限限限限轻微轻微轻微轻微受限受限受限受限中度中度中度中度受限受限受限受限明显明显明显明显受限受限受限受限严重严重严重严重受限受限受限受限完全完全完全完全受限受限受限受限0 0 0 01-201-201-201-2020-4020-4020-4020-4040-6040-6040-6040-6060-8060-8060-8060-8080-9980-9980-9980-991001001001007 7 7 7、较大强度的体力活动、较大强度的体力活动、较大强度的体力活动、较大强度的体力活动（如爬楼梯、急步行走、（如爬楼梯、急步行走、（如爬楼梯、急步行走、（如爬楼梯、急步行走、体育运动）体育运动）体育运动）体育运动）00001111222233334444555566668 8 8 8、中等强度的体力活动、中等强度的体力活动、中等强度的体力活动、中等强度的体力活动（如散步、家务、购物）（如散步、家务、购物）（如散步、家务、购物）（如散步、家务、购物）00001111222233334444555566669 9 9 9、在在在在家家家家的的的的日日日日常常常常活活活活动动动动(如如如如穿穿穿穿衣，洗澡）衣，洗澡）衣，洗澡）衣，洗澡）000011112222333344445555666610101010、社社社社会会会会活活活活动动动动（如如如如聊聊聊聊天天天天、带小孩拜亲访友）带小孩、拜亲访友）带小孩、拜亲访友）带小孩、拜亲访友）0000111122223333444455556666慢阻肺临床问卷（慢阻肺临床问卷（CCQCCQ）COPDCOPD气流受限严重程度的肺功能分级气流受限严重程度的肺功能分级肺功能分级肺功能分级肺功能分级肺功能分级 分级标准分级标准分级标准分级标准GOLD 1GOLD 1GOLD 1GOLD 1级：轻度级：轻度级：轻度级：轻度FEVFEVFEVFEV1 1 1 180%80%80%80%预计值预计值预计值预计值GOLD 2GOLD 2GOLD 2GOLD 2级：中度级：中度级：中度级：中度50%FEV50%FEV50%FEV50FEV1 1 1 180%80%80%80%预计值预计值预计值预计值GOLD 3GOLD 3GOLD 3GOLD 3级：重度级：重度级：重度级：重度30%FEV30%FEV30%FEV30%FEV1 1 1 150%50%50%50%预计值预计值预计值预计值GOLD 4GOLD 4GOLD 4GOLD 4级：极重度级：极重度级：极重度级：极重度FEVFEVFEVFEV1 1 1 130%30%30%30%预计值预计值预计值预计值COPD急性加重风险评估急性加重风险评估急性加重的高风险：急性加重的高风险：l上一年发生上一年发生2次及以上急性加重次及以上急性加重l或上一年发生或上一年发生1次及以上住院的急性加重次及以上住院的急性加重lFEV1 50%预计值预计值ABCDMRC 0-1MRC 2CAT 10CAT 10GOLD 2013 稳定期的综合评估稳定期的综合评估低风险低风险高风险高风险2 急性加重急性加重/年年或或FEV1 50%预计值预计值2急性加重急性加重/年年或或FEV1 50%预计值预计值少症状少症状多症状多症状采用择重的原则采用择重的原则或或 1 住院的急性加重住院的急性加重CCQ 1.0 CCQ 1.0COPD 常与其它疾病并存，对疾病预后有重要影响。同时，常与其它疾病并存，对疾病预后有重要影响。同时，COPD与其合与其合并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致并症间具有相关性，合并症的风险亦是导致COPD症状加重的危险因素。症状加重的危险因素。COPDCOPD与合并症与合并症COPDCOPD合并症合并症心血管系统心血管系统 -充血性心力衰竭-心律失常-缺血性心脏病-系统性高血压代谢代谢-糖尿病骨科骨科-骨质疏松消化系统消化系统-溃疡病血液系统血液系统-恶性肿瘤-贫血症精神系统精神系统 -抑郁-焦虑眼科眼科评估评估COPDCOPD的的合并症合并症Agusti A&Jardim J.Personal Communication 寻找寻找 寻找寻找COPD合并症合并症COPDCOPD病程分期病程分期l急性加重期急性加重期(AECOPD)(AECOPD)：是是指指患者出现超越日常状况的持患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，的常规用药者，通通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和短和(或或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。性，可伴发热等炎症明显加重的表现。l稳定期：稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。状轻微。并发症并发症l慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭l自发性气胸自发性气胸l慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病缓解症状提高运动耐量提高生活质量预防疾病进展防治急性加重降低死亡率控制症状减少风险减少风险COPD的治疗目标的治疗目标治疗要点治疗要点l联合评估联合评估COPD患者症状和加重风险是患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。药物和非药物治疗的基础。COPDCOPD管理管理(非药物干预非药物干预)患者患者患者患者分类分类分类分类基本措施基本措施基本措施基本措施推荐措施推荐措施推荐措施推荐措施依据当地指南依据当地指南依据当地指南依据当地指南酌情考虑酌情考虑酌情考虑酌情考虑 A A戒烟戒烟戒烟戒烟 (可以包括药物治可以包括药物治可以包括药物治可以包括药物治疗疗疗疗)体力活动体力活动体力活动体力活动接种流感疫苗、接种流感疫苗、接种流感疫苗、接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗B-DB-D戒烟戒烟戒烟戒烟 (可以包括药物治可以包括药物治可以包括药物治可以包括药物治疗疗疗疗)肺康复治疗肺康复治疗肺康复治疗肺康复治疗体力活动体力活动体力活动体力活动接种流感疫苗、接种流感疫苗、接种流感疫苗、接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗肺炎球菌疫苗48Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,revised 2011COPDCOPD与吸烟与吸烟Fletcher&Peto,Fletcher&Peto,Br Med J.1977 Jun 25;1(6077):1645-8Br Med J.1977 Jun 25;1(6077):1645-8从未吸烟或对吸烟不敏感从未吸烟或对吸烟不敏感在在4545岁停止吸烟岁停止吸烟吸烟及对吸烟敏感吸烟及对吸烟敏感100100757550500 02525252550507575年龄（年）年龄（年）FEVFEV1 1(%(%，2525岁时岁时)技能丧失技能丧失死亡死亡在在6565岁停止吸烟岁停止吸烟COPD的药物治疗的药物治疗（GOLD2013）病人分组病人分组病人分组病人分组首选治疗首选治疗首选治疗首选治疗首选替代药物首选替代药物首选替代药物首选替代药物其他其他其他其他A A低危、低危、低危、低危、较少症状较少症状较少症状较少症状SAMA prnSAMA prn或或或或SABA prnSABA prnLAMALAMA或或或或LABALABA或或或或SABA+SAMASABA+SAMA茶碱茶碱茶碱茶碱B B低危、低危、低危、低危、较多症状较多症状较多症状较多症状LAMALAMA或或或或LABALABALAMA+LABALAMA+LABA茶碱茶碱SABA+/SABA+/或或SAMASAMAC C高危、高危、高危、高危、较少症状较少症状较少症状较少症状ICS+LABAICS+LABA或或或或LAMALAMALABA+LAMALABA+LAMA或或LABA+PDE4-ILABA+PDE4-I或或LAMA+PDE4-ILAMA+PDE4-I茶碱茶碱SABA+/SABA+/或或SAMASAMAD D D D高危、高危、高危、高危、较多症状较多症状较多症状较多症状ICS+LABAICS+LABAICS+LABAICS+LABA 和和和和/或或或或LAMALAMALAMALAMAICS+LAMA+LABAICS+LAMA+LABAICS+LAMA+LABAICS+LAMA+LABAICS+LABA+PDE4-IICS+LABA+PDE4-IICS+LABA+PDE4-IICS+LABA+PDE4-ILAMA+PDE4-ILAMA+PDE4-ILAMA+PDE4-ILAMA+PDE4-ILAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA茶碱茶碱SABA+/SABA+/或或SAMASAMA羧甲司坦羧甲司坦长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）l作用：能改善患者呼吸困难等症状、纠正低氧血作用：能改善患者呼吸困难等症状、纠正低氧血症、降低肺动脉压、提高运动能力、减少入院率、症、降低肺动脉压、提高运动能力、减少入院率、提高生活质量、提高生存率。提高生活质量、提高生存率。lLTOTLTOT指征：指征：PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 28888。PaOPaO2 2555570mmHg70mmHg或或SaOSaO2 28989，并有肺动脉高压、，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（红细胞比容右心衰竭或红细胞增多症（红细胞比容0.550.55）。）。l方法：鼻导管吸氧（流量方法：鼻导管吸氧（流量1.01.02.0L/min2.0L/min），吸氧），吸氧时间时间101015h/d15h/d。l目的：在海平面、静息状态下，患者达到目的：在海平面、静息状态下，患者达到PaOPaO2 260mmHg60mmHg和（或）和（或）SaOSaO2 29090。COPDCOPD稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗稳定期的治疗COPDCOPD急性加重诊断急性加重诊断l急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现l其特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的其特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。改变。GOLD2013COPDCOPD急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD）的治疗的治疗l确定确定AECOPD的病因及评估病情严重程度的病因及评估病情严重程度病因病因：多与感染有关：多与感染有关病情：门诊或住院病情：门诊或住院COPD急性加重的常见诱因急性加重的常见诱因l呼吸系统感染：上呼吸道病毒及气管支气管感染为最常见呼吸系统感染：上呼吸道病毒及气管支气管感染为最常见l气道痉挛气道痉挛l排痰障碍排痰障碍l合并心功能不全、气胸、返流误吸合并心功能不全、气胸、返流误吸l其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药等病其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药等病 COPDCOPD急性加重期的常规治疗急性加重期的常规治疗（1 1）低流量吸氧：）低流量吸氧：28%28%30%30%（2 2）控制感染）控制感染（3 3）支气管扩张剂）支气管扩张剂（4 4）糖皮质激素口服或）糖皮质激素口服或静滴：静滴：5 57 7天天（5 5）祛痰药等清除痰液、）祛痰药等清除痰液、通畅气道通畅气道（6 6）治疗伴随疾病、）治疗伴随疾病、合并症如肺心病、心合并症如肺心病、心衰、呼衰衰、呼衰（7 7）营养支持、维持）营养支持、维持水电解质平衡水电解质平衡预防预防l避免高危因素和急性加重的诱发因素：避免高危因素和急性加重的诱发因素：戒烟戒烟、控、控制职业和环境污染、防治儿童时期呼吸系统感染、制职业和环境污染、防治儿童时期呼吸系统感染、流感疫苗和肺炎链球菌疫苗等。流感疫苗和肺炎链球菌疫苗等。l增强免疫力：锻炼增强免疫力：锻炼l定期肺功能监测定期肺功能监测