慢性酒精中毒性脑病诊断治疗.pptx

慢性酒精中毒性脑病诊治慢性酒精中毒性脑病诊治n慢慢性性酒酒精精中中毒毒性性脑脑病病是是指指由由于于长长期期饮饮酒酒造造成成酒酒精精作作用用于于脑脑组组织织产产生生的的慢慢性性、容容易易复复发发的的脑脑部部疾疾病病，是是长长期期过过量量饮饮酒酒导导致致的的中中枢枢神神经经系系统统严严重重中中毒毒，而而且且几几乎乎所所有有患患者者都都存存在在慢慢性性酒酒精精依依赖赖临床表现和特点n美国国家酒精滥用与酒精中毒研究协会美国国家酒精滥用与酒精中毒研究协会（NIAAANIAAA）指出，一个标准酒精单位相当）指出，一个标准酒精单位相当于于14g14g纯酒精，并建议饮酒导致酒精中毒纯酒精，并建议饮酒导致酒精中毒风险的下限是男性每周不超过风险的下限是男性每周不超过1414个酒精个酒精单位，女性每周不超过单位，女性每周不超过7 7个酒精单位个酒精单位临床表现和特点n慢性酒精中毒性脑病患者通常存在长期慢性酒精中毒性脑病患者通常存在长期慢性饮酒，且饮酒量超过以上标准。是慢性饮酒，且饮酒量超过以上标准。是一种进行性的、潜在的可以致人死亡的一种进行性的、潜在的可以致人死亡的疾病。其特征表现为对饮酒的强烈渴望、疾病。其特征表现为对饮酒的强烈渴望、耐受性增加、依赖性增强和不加以控制。耐受性增加、依赖性增强和不加以控制。患者可出现行为异常、神经系统机能和患者可出现行为异常、神经系统机能和结构异常结构异常临床表现和特点n常合并其他脏器的疾病，包括肝脏损害、常合并其他脏器的疾病，包括肝脏损害、肾脏疾病、心血管损害、皮肤血管扩张、肾脏疾病、心血管损害、皮肤血管扩张、慢性胃炎和胃溃疡、胰腺炎和低血糖等，慢性胃炎和胃溃疡、胰腺炎和低血糖等，并且罹患喉食管、胃、胰腺和上消化道并且罹患喉食管、胃、胰腺和上消化道恶性肿瘤的风险也明显增加恶性肿瘤的风险也明显增加n饮食异常，他们可能同时患有营养缺乏饮食异常，他们可能同时患有营养缺乏症、周围神经损害和血液系统疾病症、周围神经损害和血液系统疾病临床表现和特点n根根据据患患者者的的临临床床表表现现以以及及起起病病急急缓缓、病病程程长长短短等等情情况况，慢慢性性酒酒精精中中毒毒性性脑脑病病分分为为韦韦尼尼克克脑脑病病、柯柯萨萨可可夫夫综综合合征征、慢慢性性酒酒精精中中毒毒性性痴痴呆呆、酒酒精精性性震震颤颤-谵谵妄妄、酒酒精精性性癫癫痫痫、酒酒精精性性精精神神和和行行为障碍为障碍6种综合征种综合征韦尼克脑病韦尼克脑病n典型的韦尼克脑病患者可出现典型的韦尼克脑病患者可出现3组特征性组特征性症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调症状：眼肌麻痹、精神异常和共济失调。多见急性或亚急性发病，呕吐和眼球震多见急性或亚急性发病，呕吐和眼球震颤是最早出现的症状，眼肌麻痹是本病颤是最早出现的症状，眼肌麻痹是本病的特征性表现之一的特征性表现之一。共济运动障碍常在共济运动障碍常在眼部症状之后出现眼部症状之后出现柯萨可夫综合征柯萨可夫综合征n又称酒精遗忘综合征又称酒精遗忘综合征。典型的临床表现典型的临床表现包括遗忘症、虚构、错构、认知功能障包括遗忘症、虚构、错构、认知功能障碍、定向障碍和人格改变碍、定向障碍和人格改变。患者的这些患者的这些临床表现常基于认知功能异常、学习能临床表现常基于认知功能异常、学习能力下降以及人格改变力下降以及人格改变。慢性酒精中毒性痴呆慢性酒精中毒性痴呆n是由于慢性酒精中毒而产生的明显认知功能障是由于慢性酒精中毒而产生的明显认知功能障碍，可由韦尼克脑病或柯萨可夫综合征发展而碍，可由韦尼克脑病或柯萨可夫综合征发展而来，个人生活能力显著下降，不修边幅，个人来，个人生活能力显著下降，不修边幅，个人卫生差，而且对饮酒的需求超过一切卫生差，而且对饮酒的需求超过一切酒精性震颤酒精性震颤-谵妄谵妄n典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤，典型的前驱症状是失眠、恐惧和震颤，经典的三联征是伴有生动幻觉或错觉的经典的三联征是伴有生动幻觉或错觉的谵妄、行为紊乱及明显的震颤谵妄、行为紊乱及明显的震颤。震颤多震颤多为粗大性震颤，尤其多见于手指、面部、为粗大性震颤，尤其多见于手指、面部、舌等部位，有时缺乏规律，表现为摇摆舌等部位，有时缺乏规律，表现为摇摆性震颤性震颤。谵妄于数日内出现，患者定向谵妄于数日内出现，患者定向力丧失，伴有各种各样的生动幻觉，以力丧失，伴有各种各样的生动幻觉以视幻觉为主，常伴有错构和虚构视幻觉为主，常伴有错构和虚构酒精性癫痫酒精性癫痫n临床表现为多种类型的癫痫发作，以全临床表现为多种类型的癫痫发作，以全身强直身强直-阵挛性发作较常见，严重时可呈阵挛性发作较常见，严重时可呈现癫痫持续状态现癫痫持续状态酒精性精神和行为障碍酒精性精神和行为障碍n包括长期酒精使用障碍所导致的戒断反包括长期酒精使用障碍所导致的戒断反应，以及伴随的人格、情绪障碍或精神应，以及伴随的人格、情绪障碍或精神病性障碍；情绪障碍常见抑郁、焦虑等病性障碍；情绪障碍常见抑郁、焦虑等多种表现，情绪混杂、多变，稳定性差，多种表现，情绪混杂、多变，稳定性差，持续时间长，对药物反应不良，且伴随持续时间长，对药物反应不良，且伴随人格异常、幻觉、睡眠障碍，或认知功人格异常、幻觉、睡眠障碍，或认知功能障碍能障碍影像学表现影像学表现n头颅头颅CT扫描扫描：表现为胼胝体压部、体部、表现为胼胝体压部、体部、膝部对称性低密度影，增强扫描无强化膝部对称性低密度影，增强扫描无强化。n韦尼克脑病在韦尼克脑病在CT上可见中脑导水管区的上可见中脑导水管区的低密度改变低密度改变影像学表现影像学表现MRI平扫平扫T2WI序列可发现患者的双侧丘脑和序列可发现患者的双侧丘脑和脑干有对称性异常信号，其典型的改变为第三脑干有对称性异常信号，其典型的改变为第三脑室和导水管周围有对称性长脑室和导水管周围有对称性长T2信号而且乳信号，而且乳头体萎缩，被认为是慢性酒精中毒性脑病的特头体萎缩，被认为是慢性酒精中毒性脑病的特征性神经影像学异常征性神经影像学异常。乳头体容积明显缩小是乳头体容积明显缩小是硫胺缺乏的特殊标志硫胺缺乏的特殊标志。脑白质脱髓鞘在脑白质脱髓鞘在MRI可可表现为皮层下白质及侧脑室周围多发的点状或表现为皮层下白质及侧脑室周围多发的点状或斑片状长斑片状长T1长长T2信号影，胼胝体囊变、空洞、信号影，胼胝体囊变、空洞、分裂并提示胼胝体分层坏死是慢性酒精中毒性分裂并提示胼胝体分层坏死是慢性酒精中毒性脑白质损伤的典型表现脑白质损伤的典型表现。影像学表现影像学表现尼克脑病在尼克脑病在MRI的异常信号灶常表现为双侧对的异常信号灶常表现为双侧对称性等称性等T1长长T2信号，最常见于第三、四脑室信号，最常见于第三、四脑室周围，导水管周围，及乳头体、四叠体、丘脑周围，导水管周围，及乳头体、四叠体、丘脑；桥脑中央髓鞘溶解在桥脑中央髓鞘溶解在MRI上表现为桥脑基底部上表现为桥脑基底部双侧对称性的长双侧对称性的长T1长长T2异常信号，无占位效异常信号，无占位效应，一般不侵犯中脑和向后侵犯中央纤维束，应，一般不侵犯中脑和向后侵犯中央纤维束，病灶常累及前额叶，增强扫描无强化病灶常累及前额叶，增强扫描无强化。影像学表现影像学表现n胼胝体变性在胼胝体变性在MRI表现为主要累及胼胝表现为主要累及胼胝体中央层，多沿胼胝体长轴整体分布，体中央层，多沿胼胝体长轴整体分布，横断位显示病变双侧对称，于横断位显示病变双侧对称，于T1WI上为上为等或稍低信号，等或稍低信号，T2WI上为高信号，边界上为高信号，边界较模糊，矢状位较模糊，矢状位T2WI可以显示胼胝体上、可以显示胼胝体上、下缘未受累，从而形成分层状改变即下缘未受累，从而形成分层状改变即“夹心饼干征夹心饼干征”。影像学表现影像学表现FLAIR序序列列能能够够清清楚楚显显示示侧侧脑脑室室旁旁的的异异常常信信号号。由由于于酒酒精精对对血血脑脑屏屏障障的的损损害害较较为为缓缓慢慢和和隐隐匿匿，磁磁共共振振增增强强显显像像对对慢慢性性酒酒精精中中毒毒性性脑脑病病的的诊诊断断帮助不大，帮助不大，MRS常常显显示示丘丘脑脑和和小小脑脑N-乙乙酰酰天天冬冬氨氨酸酸/肌肌酸酸比比值值（NAA/Cr）下下降降，而而硫硫胺胺治治疗疗有有效效后后比比值值升升高高，且且与与临临床床症症状状改改善善情情况况一一致致，因因此此MRS可可用用于于慢慢性性酒酒精精中中毒毒性性脑脑病病治治疗疗前前后后的的疗疗效对比效对比临床诊断临床诊断n首先应该有长期饮酒的病史，或有酒精首先应该有长期饮酒的病史，或有酒精依赖病史依赖病史。12个月内出现以下个月内出现以下3项或以项或以上：（上：（1）对酒精耐受（需要摄入更大量）对酒精耐受（需要摄入更大量以达到愉悦感）；（以达到愉悦感）；（2）停止饮酒后出现）停止饮酒后出现戒断症状戒断症状/反应；（反应；（3）过量摄入；）过量摄入；（4）无法控制、戒除；（）无法控制、戒除；（5）耗费大量）耗费大量时间寻求、获得和摄入酒；（时间寻求、获得和摄入酒；（6）社会交）社会交往活动意愿减退；（往活动意愿减退；（7）不顾任何不良后）不顾任何不良后果（身体果（身体/心理问题）心理问题）一线治疗药物一线治疗药物n纳美芬、纳洛酮、纳曲酮：阿片类物质纳美芬、纳洛酮、纳曲酮：阿片类物质能刺激下丘脑室旁核，从而导致酒精的能刺激下丘脑室旁核，从而导致酒精的摄取。上述药物能阻断该过程，减轻患摄取。上述药物能阻断该过程，减轻患者对酒精的依赖。纳美芬对患者饮酒量者对酒精的依赖。纳美芬对患者饮酒量及频率的改善均优于纳洛酮、纳曲酮，及频率的改善均优于纳洛酮、纳曲酮，而在安全性方面无明显差异而在安全性方面无明显差异一线治疗药物一线治疗药物n双硫仑：双硫仑的药理机制为阻断乙醛双硫仑：双硫仑的药理机制为阻断乙醛脱氢酶。当患者摄入酒精后，由于乙醛脱氢酶。当患者摄入酒精后，由于乙醛脱氢酶作用被阻断，导致乙醛在体内积脱氢酶作用被阻断，导致乙醛在体内积累，进而出现双硫仑反应，即心动过速、累，进而出现双硫仑反应，即心动过速、潮红、恶心、呕吐等症状。因此主要在潮红、恶心、呕吐等症状。因此主要在心理上减轻患者对酒精的依赖，但对酒心理上减轻患者对酒精的依赖，但对酒精依赖的核心症状并无治疗效果。主要精依赖的核心症状并无治疗效果。主要对依从性好及有受到良好监督的患者有对依从性好及有受到良好监督的患者有较好的疗效。较好的疗效。一线治疗药物一线治疗药物n。阿坎酸阿坎酸：可能是通过阻断可能是通过阻断N-甲基甲基-D-天天冬氨酸（冬氨酸（NMDA）受体从而减轻戒断症）受体从而减轻戒断症状，如饮酒欲望、焦虑、失眠等。但其状，如饮酒欲望、焦虑、失眠等。但其疗效较弱，口服生物利用度较低，疗效疗效较弱，口服生物利用度较低，疗效短，服药次数较多短，服药次数较多二线治疗药物二线治疗药物n巴氯芬：巴氯芬在患者戒断过程中有镇巴氯芬：巴氯芬在患者戒断过程中有镇静作用，且疗效可能与用药剂量及戒酒静作用，且疗效可能与用药剂量及戒酒前饮酒量有关。但其对酒精依赖的治疗前饮酒量有关。但其对酒精依赖的治疗作用目前尚有争议作用目前尚有争议二线治疗药物二线治疗药物n苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物：常用于治疗酒精戒断常用于治疗酒精戒断症状如焦虑和失眠，还可用来预防和治症状如焦虑和失眠，还可用来预防和治疗癫痫发作和谵妄疗癫痫发作和谵妄n三环类抗抑郁药物三环类抗抑郁药物：可以用来控制任何可以用来控制任何原因引起的焦虑和抑郁，但是由于这些原因引起的焦虑和抑郁，但是由于这些症状随着戒酒有可能消失，因此，如果症状随着戒酒有可能消失，因此，如果患者戒酒阶段结束后仍存在这些症状，患者戒酒阶段结束后仍存在这些症状，可考虑使用此类药物可考虑使用此类药物。二线治疗药物二线治疗药物n大剂量抗氧化剂：如维生素大剂量抗氧化剂：如维生素C C、维生素、维生素E E，可能对酒精中毒性脑病具有一定的保，可能对酒精中毒性脑病具有一定的保护作用护作用。n大量饮酒后，乙醇在体内代谢产生大量大量饮酒后，乙醇在体内代谢产生大量自由基，还原型谷胱甘肽可用于酒精中自由基，还原型谷胱甘肽可用于酒精中毒的治疗毒的治疗各型综合征的治疗各型综合征的治疗n韦尼克脑病和柯萨可夫综合征韦尼克脑病和柯萨可夫综合征：韦尼克韦尼克脑病和柯萨可夫综合征的发病机制主要脑病和柯萨可夫综合征的发病机制主要是硫铵缺乏，因此可积极通过非肠道补是硫铵缺乏，因此可积极通过非肠道补充充B族维生素，包括维生素族维生素，包括维生素B1注射液肌注射液肌肉注射及甲钴胺注射液肌肉或静脉注射肉注射及甲钴胺注射液肌肉或静脉注射（1000g，1次次/d）各型综合征的治疗各型综合征的治疗n慢性酒精中毒性痴呆慢性酒精中毒性痴呆：大脑胆碱能功能脑胆碱能功能受损是其发病主要机制，酒精抑制乙酰受损是其发病主要机制，酒精抑制乙酰胆碱活性胆碱活性,导致海马和额叶胆碱能神经元导致海马和额叶胆碱能神经元丢失等引起认知功能下降丢失等引起认知功能下降n临床可使用胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和临床可使用胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和NMDA受体非竞争性拮抗药美金刚，受体非竞争性拮抗药美金刚，各型综合征的治疗各型综合征的治疗n酒精性震颤酒精性震颤-谵妄谵妄：首选苯二氮卓类药物首选苯二氮卓类药物短期应用，必要时联用抗精神病药，例短期应用，必要时联用抗精神病药，例如氟哌啶醇或奥氮平如氟哌啶醇或奥氮平。各型综合征的治疗各型综合征的治疗n酒精性癫痫酒精性癫痫：戒断期或恢复期出现癫痫戒断期或恢复期出现癫痫发作均应积极给予抗癫痫药物治疗，首发作均应积极给予抗癫痫药物治疗，首选苯二氮卓类药物，例如劳拉西泮或地选苯二氮卓类药物，例如劳拉西泮或地西泮，必要时可联合使用丙戊酸钠缓释西泮，必要时可联合使用丙戊酸钠缓释片或左乙拉西坦，调整至最低安全有效片或左乙拉西坦，调整至最低安全有效剂量，减停药应在戒酒并完全控制癫痫剂量，减停药应在戒酒并完全控制癫痫发作发作1-2年后考虑，并根据患者脑损伤情年后考虑，并根据患者脑损伤情况适当延长况适当延长各型综合征的治疗各型综合征的治疗n酒精性精神和行为障碍酒精性精神和行为障碍：酒精会对中枢酒精会对中枢神经递质系统产生明显影响，包括多巴神经递质系统产生明显影响，包括多巴胺、胺、-氨基丁酸和氨基丁酸和5-羟色胺等中枢神经羟色胺等中枢神经递质递质各型综合征的治疗各型综合征的治疗n使用选择性使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）如氟西汀，或）如氟西汀，或5-羟色胺和去甲羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）如文拉）如文拉法辛或度洛西汀，或噻吨类神经阻滞剂法辛或度洛西汀，或噻吨类神经阻滞剂如氟哌噻吨美利曲辛片如氟哌噻吨美利曲辛片各型综合征的治疗各型综合征的治疗n脑白质脱髓鞘和桥脑中央髓鞘溶解脑白质脱髓鞘和桥脑中央髓鞘溶解：糖糖皮质激素疗效不佳皮质激素疗效不佳；他汀类药物如阿托他汀类药物如阿托伐他汀对酒精性脑白质脱髓鞘和酒精性伐他汀对酒精性脑白质脱髓鞘和酒精性认知功能障碍也可能具有一定的治疗作认知功能障碍也可能具有一定的治疗作用，同时用，同时，可大剂量给予神经营养保护可大剂量给予神经营养保护药物如鼠神经生长因子及艾地苯醌、甲药物如鼠神经生长因子及艾地苯醌、甲钴胺等钴胺等B族维生素以及依达拉奉等族维生素以及依达拉奉等