快速心律失常的诊治心内科.pptx

快速心律失常的诊治快速心律失常的诊治心内科心内科方全方全心律失常机制心律失常机制(大大)折返折返微折返微折返自律性增高自律性增高触发活动触发活动早期后除极早期后除极晚期后除极晚期后除极几种机制结合几种机制结合心律失常诊断方法心律失常诊断方法主要方法主要方法ECGHolterEP其他：其他：LPQT 离散离散房室旁路房室旁路房速房速局灶房颤的局灶房颤的早搏发源点早搏发源点房扑房扑窦房折返窦房折返左室特发左室特发VT心动过速机制特点心动过速机制特点宽宽QRS心动过速心动过速宽宽QRS心动过速的可能机制心动过速的可能机制各类室速各类室速房颤伴束支阻滞房颤伴束支阻滞预激合并房颤预激合并房颤室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞逆向折返逆向折返AVRTCoumel SignLBBB逆向折返逆向折返AVRT尖端扭转室速AVJRT和和AVRT的鉴别的鉴别年龄、性别年龄、性别心动过速的诱发心动过速的诱发心动过速频率心动过速频率QRS电交替电交替PR/RP关系关系II、III、aVF假假q、假假s，V1假假 r。心律失常的心律失常的ECG特点特点(1)快速心律失常快速心律失常室上性快速心律失常室上性快速心律失常窦房折返：窦房折返：P波波，发作和终止突然发作和终止突然房速：房速：P波，波，P和和QRS关系关系房扑：房扑：F波，常见波，常见(间隔处向下间隔处向下)和少见型和少见型局灶房颤：局灶房颤：起源肺起源肺VAVJRT：常见型常见型(慢快慢快)和少见型和少见型(快慢快慢)AVRT：顺向型顺向型(窄窄QRS)，PJRT心律失常的心律失常的ECG特点特点(2)室性心动过速心律失常：有室房分离室性心动过速心律失常：有室房分离心脏结构正常的：心脏结构正常的：右室流出道右室流出道:LBBB,下壁电轴下壁电轴左室特发性：左室特发性：RBBB器质性：器质性：束支折返：大多为束支折返：大多为CLBBB其他其他频发室早：主要发源于频发室早：主要发源于RVOT(LBBB，II、III、aVF主波向上主波向上)。室上速时室上速时PR/RP之间的关系及之间的关系及P波形态波形态房室旁路折返房室旁路折返缓慢逆传缓慢逆传房室旁路房室旁路房速房速窦房折返窦房折返正常窦性心律正常窦性心律房室交界折返房室交界折返PSVT双径折返(慢快型)PSVT双径折返(快慢型)PSVT双径折返(非典型)PSVT旁路折返房速房扑(II型)快速心律失常的治疗快速心律失常的治疗射频消融射频消融药物药物(只提目前最常用者只提目前最常用者)Ib类类Ic类类III类类电转复电转复抗心律失常起搏抗心律失常起搏AICDSVT治疗治疗发作的治疗发作的治疗迷走刺激：仰卧、头稍左侧、食指和中指打迷走刺激：仰卧、头稍左侧、食指和中指打圈加压按摩右侧颈动脉窦圈加压按摩右侧颈动脉窦26秒，无效改左秒，无效改左侧。乏氏动作等。侧。乏氏动作等。药物治疗：药物治疗：腺苷：对疑为室上速的宽腺苷：对疑为室上速的宽QRS心动过速适宜。心动过速适宜。异搏定异搏定地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg，2min内静注。内静注。有血流动力学障碍时电转复有血流动力学障碍时电转复SVT治疗治疗反复发作的药物防治反复发作的药物防治地高辛加长效地高辛加长效 阻滞剂阻滞剂异搏定，地尔硫卓异搏定，地尔硫卓WPW伴心律失常的药物治疗伴心律失常的药物治疗AF时不能用地高辛，阻滞剂，异搏定，硫时不能用地高辛，阻滞剂，异搏定，硫氮卓酮；可以用氟卡胺，双异苯，安搏律定，氮卓酮；可以用氟卡胺，双异苯，安搏律定，心律平，胺碘酮心律平，胺碘酮有血流动力学障碍时电转复有血流动力学障碍时电转复长长QT缓慢心律引起可以用缓慢心律引起可以用起搏起搏异丙异丙硫酸镁（硫酸镁（10mg/10ml一分钟内给予）一分钟内给予）先天型先天型阻滞剂，苯妥英钠阻滞剂，苯妥英钠起搏器加阻滞剂起搏器加阻滞剂左侧星状神经节切除左侧星状神经节切除可能射频消融的心律失常可能射频消融的心律失常(1)快速心律失常快速心律失常室上性快速心律失常室上性快速心律失常窦房折返窦房折返房速房速房扑房扑局灶房颤局灶房颤AVJRTAVRT其他其他可能射频消融的心律失常可能射频消融的心律失常(2)室性心动过速心律失常室性心动过速心律失常心脏结构正常的：心脏结构正常的：右室流出道右室流出道左室特发性左室特发性器质性：器质性：束支折返束支折返其他：心梗后等其他：心梗后等其他其他频发室早频发室早难以控制心室率的房颤等难以控制心室率的房颤等房室旁路房室旁路房速房速局灶房颤的局灶房颤的早搏发源点早搏发源点房扑房扑窦房折返窦房折返左室特发左室特发VT预激综合症的旁路预激综合症的旁路ECG定位定位II、III、aVF 定前后定前后V1定左右定左右I，L有有q，旁路不在右旁路不在右V1有有q，间隔旁路间隔旁路V1主波负、主波负、V2主波正，旁路在右后主波正，旁路在右后肢导示前胸导示后，中间隔旁路肢导示前胸导示后，中间隔旁路右侧游离壁显性旁路右侧游离壁显性旁路右后侧显性旁路右后侧显性旁路左后间隔旁路左后间隔旁路左侧游离壁旁路左侧游离壁旁路右前间隔显性旁路右前间隔显性旁路左显左显 3 点点左侧显性旁路消融的左侧显性旁路消融的X线像线像AV 融合融合AV 分离分离开始放电开始放电AV 分离分离QRS 变化变化经动脉和经静脉消融的差异经动脉和经静脉消融的差异经静脉：经静脉：房室结改良房室结改良右侧房室旁路右侧房室旁路房扑房扑右房房速右房房速右室流出道右室流出道VT束支折返性室速束支折返性室速需穿间隔需穿间隔(需抗凝需抗凝)少数左侧房室旁路；少数左侧房室旁路；局灶房颤局灶房颤(肺静脉肺静脉)经动脉经动脉(可能抗凝可能抗凝)：左侧房室旁路左侧房室旁路左室特发性室速左室特发性室速射频消融术后的注意射频消融术后的注意术后患者卧床时间：静脉穿刺为术后患者卧床时间：静脉穿刺为12小时，小时，动脉穿刺为动脉穿刺为24小时。动脉穿刺点术后用小时。动脉穿刺点术后用沙袋压迫沙袋压迫6小时。小时。穿刺局部情况：有无出血和血肿，若有穿刺局部情况：有无出血和血肿，若有加压包扎了解足背动脉波动情况。加压包扎了解足背动脉波动情况。常规常规ECG了解如预激波是否仍消失，房了解如预激波是否仍消失，房室传导是否正常，等。室传导是否正常，等。针对患者症状进行必要检查。针对患者症状进行必要检查。心电图测验心电图测验左显左显(窦性窦性)前侧、侧、后侧、后间隔前侧、侧、后侧、后间隔右显右显(窦性窦性)前侧、侧、后侧、后间隔、中间隔、前间隔前侧、侧、后侧、后间隔、中间隔、前间隔AVJRT、隐匿旁路折返心动过速、隐匿旁路折返心动过速房速、房扑房速、房扑RVOTVT、ILVT