慢肝炎肝硬化肝癌.pptx

慢性病毒性肝炎 病毒性肝炎病程持续一年以上者为慢性肝炎。多数由急性肝炎迁延而来，约有510病人可发展为慢肝，少数病例可起并隐匿。治疗不当，营养不良，饮酒，服用对肝有毒药及合并其他疾病，常是慢性肝炎的诱因。HBV是慢性肝炎的主要原因，HCV感染约50病人可纸慢肝，约25慢肝在510年后进展为肝硬化。HDVHBV重叠感染也可发展为慢肝。HAV、HEV不致慢肝。慢性持续性肝炎 病理改变轻，肝结构基本保持完好。肝细胞轻度变性伴小灶性坏死，坏死区有炎细胞浸润。门管区纤维组织轻度增生，有淋巴、浆细胞浸润，呈灶性分布，枯否细胞增生肥大。肝小叶界板未受破坏，不见碎片坏死。（1）慢性小叶性肝炎 在慢性期间内，即病程在6月1年以上，所发生的病变却与急性肝炎相同，在小叶内出现坏死和炎症改变。由乙肝、丙肝所引起。（2）慢性门脉性肝炎 肝实质仅见轻度炎症病变，偶见灶性坏死，主要是门管区有单核细胞、主要是淋巴细胞浸润，使门管区扩大。（3）慢性间隔性肝炎 可考虑慢性活动性肝炎的恢复期，已降到慢持肝的水平。在肝小叶有纤维间隔形成，炎细胞少见，不形成假小叶。地衣红（）可证明有HBsAg存在。可出现毛玻璃样肝细胞，细胞大，胞浆细颗粒状，淡红色，不透明，周围可有空晕，似毛玻璃故名，常与HBsAg存在有关。用免疫荧光，免疫酶标法可检测HBsAg等抗原。临床上有食欲减退、乏力、腹胀、肝区痛、肝大压痛等表现，常无黄疸，转氨酶在疾病活动时升高。一般能坚持工作。病程可迁延数年之久，但经适当休息治疗，常在12年内恢复。极少发展为肝硬化。慢性活动性肝炎 基本病变由碎片状坏死、灶性坏死、融合性坏死、主质再生、胆管病变、炎细胞浸润及纤维化所组成。本病特征为肝小叶界板坏死，出现碎片状坏死。其特点是在门管区与肝主质交界处或肝主质和结缔组织之间交界处，因肝细胞主性坏死，有淋巴细胞、浆细胞浸润，并有纤维组织伸入肝主质、围绕和分隔单个或小群肝细胞，叫做碎片状坏死。灶性坏死散在性坏死，是指在局部区域，有一个或多个主质细胞溶解消失，或仅见嗜酸性小体，有少量淋巴细胞积聚。融合性坏死，是指成群肝细胞溶解坏死，消失而致网状支架显露，当坏死范围较大时可致网状支架塌陷。当发生更为广泛的融合性坏死，并连接于不同血管结构时，称为桥形坏死。中央V中央V、中央V门管区、门管区门管区。肝细胞可有再生。坏死区、门管区有淋巴细胞浸润，C型肝炎可见淋巴滤泡形成。胆小管可见炎性改变。纤维化大多数呈间隔型，称间隔型纤维化。可分为主动间隔和被动间隔两类。慢活肝可分轻、中、重。轻型：碎片状坏死累及部分门管区。中度：碎片状坏死累及每个门管区，同时有明显灶性坏死及主动间隔形成，基本保持肝小叶结构。重度：坏死更广泛，明显碎片状坏死及主动间隔形成，并出现桥状及较广泛融合性坏死，伴被动间隔形成。有不同程度肝小叶破坏。慢活肝，尤其是重度者，由于其反复发作，可进展为肝硬化，甚至肝细胞癌，预后差。临床上可见体力显著减退，不能坚持工作，明显乏力，肝肿大，触痛，质地坚实，黄疸持续存在或反复发作，出现蜘蛛痣、肝掌、转氨酶持续或反复升高，肝功能检查有异常。第九节 肝硬化 肝硬化是多种原因引起的慢性进行性肝疾患。其特点是肝实质反复，弥漫性损害和再生及纤维组织增生，使肝的正常小叶结构破坏及血管改变，造成肝脏缩小、变硬、结节状，可出现门脉高压和有功能障碍。临床上有食欲不振、营养不良、腹水和水肿、脾肿大和食管静脉曲张等。一、肝硬化的分类（一）综合性分类：门脉性、坏死后性、瘀血性、胆汁性，寄生虫性五类。（二）病因学分类：肝炎后、精性、中毒性、营养缺乏性、胆汁性、瘀血性、寄生虫性、色素性、铜代谢障碍性、1抗胰蛋白酶缺乏性等。（三）形态学分类结节：3mm大结节，3mm 小结节纤维间隔：1mm宽间隔，1mm窄间隔 1、大结节型：结节大小不等，大多数（80）为大结节，纤维间隔宽，宽窄不等。2、小结节型：结节小，均匀，纤维间隔窄、一致。3、混合型：大小结节相混，中占 5010。4、不全分隔型：眼观无明显结节，镜下可见少数结节。纤维间隔伸入肝小叶内形成不全分隔。早期肝硬化：肝细胞再生形成大小不等结节，若结节周围已有胶原纤维包绕者，为早期肝硬化。若肝小叶完好无再生结节形成，只有门管区有纤维组织增生者为肝纤维化。二、结节性肝硬化 本型相当于门脉性，酒精性肝硬化。病因和发病原理：肝硬化的发生必然有三大改变：肝细胞弥漫性变性坏死、纤维组织增生和肝细胞再生。而纤维化是当前研究热点，进展很快。肝纤维化的特点是新合成的细胞外基质（ECM）堆积，形态学表现为结缔组织过多。纤维化是指肝内胶原及其他基质成分数量增多。目前认为由于肝内融合性坏死、网状支架塌集中而形成被动性间隔。1、病毒性肝炎：小结节型肝硬化的病因在我国主要为病毒性肝炎，尤其是HBV、HCV、CDV的重型慢性活动性肝炎。碎片状坏死，小灶性坏死纤维组织增生，纤维桥形成 肝细胞结节状增生。2、慢性酒精中毒：欧美多见，40 以上为酒精性。每天饮酒精160g，25年以上。酒精（乙醛）中毒脂肪变酒精 性肝炎肝硬化 肝炎合并酒精中毒易致硬化，故戒 酒。3、营养不良 超脂物质脂肪变、坏死 肝硬化。4、中毒病理变化 早期肝硬化体积正常或略增大，重量，质进稍硬。后期呈小结节型肝硬化，体积，重量，质地变硬，呈小结节状。切面细小结节分全肝，大小相似，周围有纤维组织间隔，较均匀。镜下：正常肝小叶结构破坏，纤维组织广泛增生，把肝小叶包围分隔成大小不等肝细胞团块叫假小叶。其特点：肝细胞排列零乱中央静脉偏位，缺如或二个 以上周围有纤维组织增生，小胆 管增生，淋巴细胞浸润 若假小叶 周围纤维间隔内炎细胞少，间质和肝实质界限时，称静止性肝硬化。若肝硬化伴碎片状坏死、坏死区及门管区及纤维组织间隔内有炎症反应时，也可有胆汁淤积，称活动性肝硬化。由于纤维组织增生，肝小叶结构紊乱，使肝内血管分支发生明显改变，主要有二：1、血管网减少：纤维化血窦闭塞、消失血窦减少门V、肝V分支受破坏而减少，受压闭塞、扭曲闭塞窦状隙胶原化血流阻力2、血管网的异常吻合 肝门V分支 纤维桥 肝V分支 中央V 双V吻合 肝动脉分支门V分支 动静脉 吻合 肝脏具强大代偿能力，在代偿期可无明显临床表现，也可停止发展而长期代偿。若病变继续进行，代偿时可出现二组表现。门脉高压发生原理及其影响肝小叶破坏 肝窦减少门脉通道（窦性阻塞）血窦胶原化 门脉阻力肝内纤维组织增生收缩 门脉高压肝V分支门V分支扭曲，狭窄（窦后阻塞）假小叶挤压、闭塞（窦前阻塞）门脉高压的影响：1、脾肿大 脾功能亢进门脉高压慢性脾瘀血、肿大脾功能亢进含血细胞2、胃肠道瘀血、水肿消化吸收功能3、侧枝循环建立，造成：食管下段静脉曲张腹壁脐旁静脉曲张痔静脉曲张，痔核形成 4、腹水形成肝功能的改变1、血浆蛋白的含量的改变 白蛋白，球蛋白，白/球 倒置2、出血倾向 纤维蛋白原，凝血酶原 血小板 皮肤，粘膜出血 3、激素灭能作用 雌激素蜘蛛痣、肝掌 醛固酮、ADH水肿、腹 水4、黄疸 5、肝昏迷 体内产生的氨及肠道吸收的氨和胺类，因肝解毒功能或通过侧枝循环躲过肝细胞解毒而使血氨脑内假性神经介质形成r-氨基丁酸浓度肝昏迷 肝硬化晚期进食大量蛋白质或消化道出血可诱发肝昏迷。腹水发生原理结局和合并症1、及早治疗，去除病因，功能代 偿，停止发展，健康生活。2、合并症 食管静脉曲张破裂出血休克、并发感染：腹膜炎、肺炎、败 血症、结核病 肝昏迷 肝癌 癌变率2.4（二）大结节型肝硬化 相当于坏死后性肝硬化病因及发病机理 亚急性重型肝炎、慢活肝、酒精中毒严重者可致。亚大块坏死，网状支架塌，胶原化、大块疤痕，使纤维间隔宽或宽窄不等，残留肝细胞结节状增生而形成大结节型肝硬化。病理改变眼观：肝体积，重量，结节状。硬结节大小不等，可有粗大结节，纤维间隔宽，宽窄不等。镜下：多数假小叶内有两个以上门管区，称多小叶性肝硬化；假小叶内有完整肝小叶 纤维组织间隔宽而疏松 门管区有“集中”现象 小叶内碎片状坏死、灶性坏死、胆汁淤积 小胆管增生，炎细胞浸润。结局及并发症 病程短，预后差，肝功能障碍明显；癌变率高13.1%,甚至高达40。（三）混合型肝硬化 本型较多见，病因、发病同大结节性结局与合并症也相似，易并发肝癌。三、胆汁性肝硬化 因胆道系统的阻塞而发生的肝硬化称为胆汁性肝硬化，约占肝硬化总数的15。（一）继发性胆汁性肝硬化 长期肝外胆管阻塞引起，胆道结石、胆管狭窄，先天畸形、胆管受压（肿瘤）。时间约数月一年。病理变化 特点是淤积明显，肝细胞、毛细血管、枯否细胞进行引起肝细胞变性坏死。羽毛状变性：“胆汁性梗死”、“胆湖”形成、小胆管增生，纤维组织增生，久之结节形成。大体：肿大、绿色、硬、细颗粒状。切面有胆管扩张，结节细小均匀，预后好。（二）原发性胆汁性肝硬化 肝内阻塞性胆汁性肝硬化。主要病变为肝内小胆管的非化脓性炎与阻塞。临床上主要表现为阻塞性黄疸，本病少见，女男，中年妇女为多。病因：不清，可能与自身免疫有关。病变：可分四期第一期（胆管炎期）：这期是特征性的，小叶间胆管受损，上皮变性坏死脱落，小胆管破坏，淋巴细胞、组织细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡形成或上上样细胞肉芽肿形成。第二期（胆小管增生期）：病变扩展侵犯大多数门管区、纤维组织增生、小胆管增生。可发生碎片状坏死，胆盐淤积，可致肝主质破坏、门管区炎症和纤维化。第三期（疤痕期）：炎症消退，纤维组织伸入小叶周围。淋巴细胞浸润及门管区淤积。第四期（硬化期）：纤维伸入肝小叶，再生结节而呈细颗粒状形成肝硬化。肝内大胆管及肝外胆管始终正常。病人可有胆汁淤的合并症，包括皮肤搔痒，黄色瘤，黄疸可有可无，后期明显。肠道因胆汁减少而脂肪泻。Vt D骨质软化和骨质疏松。还可出现门脉高压及肝功不全的表现，可死于胃肠出血、肝昏迷。第十节 原发性肝癌 起源于肝细胞或胆管上皮细胞的恶性肿瘤。在我国为男性恶病第三，女性第四。发病多在40岁以上，男性多见，东南沿海多见。由肝外转移到肝的一切癌肿称继发性肝癌。一、病因（一）肝硬化：80肝癌患者有肝硬化 肝硬化（大结节，混合型）10年 不典型增生 6年 肝癌（二）肝炎：HBV，HCV 在肝细胞癌患者中，HBV携带者或HBV慢性肝炎，肝硬化较常见。可在肝癌患者的肝细胞中查到HBsAg、HBsAg。（三）食物中致癌因素的影响 1、黄曲霉菌素2、亚硝胺（四）酒精中毒与肝癌的关系 酒精中毒性肝硬化可并发肝细胞癌，大结节型，也可不伴有肝硬化。中华分枝睾吸虫与肝内胆管癌发生有关。二、病理变化（一）巨体类型：肝明显肿大，重达 20003000g，癌组织可局限于一叶（右叶多见），也可弥漫全肝。癌组织常呈块状或结切状，黄色或黄绿色，中心常见出血，坏死。周围有肝硬化，分界常清楚。1、弥漫型：癌结节小，弥漫分布 全肝2、块状型：癌块直径5cm，10cm者为巨块型。单块状型 融合块状型 多块状型2个以上单块或融 合块 3、结节型 直径5cm者 单结节型 融合结节型 多结节型4、小癌型 单个癌结节 直径3cm或相邻二个癌结节直 径之和3cm。（二）组织学类型1、肝细胞癌 80癌细胞呈多角形，胞浆丰富，嗜酸性，胞核大、圆、染色深，核仁大而明显。细梁型粗梁型腺泡状透明细胞癌 血窦丰富低分化者梭形细胞 巨细胞中等分化肝癌细胞可分泌AFP2、胆管细胞癌 多见于老年人6070岁，质灰白，质坚实。腺癌，有粘液，间质多。临床多见黄疸，合并胆汁性肝硬化，不分泌AFP。3、混合型肝癌 三、转移1、由于肝细胞癌多血窦，故肝内静脉浸润是本癌之特点，可致肝内多处转移。侵入门V分支主干门脉高压顽固腹水V破裂出血 侵入肝V腔V下肢水肿。Budd-Chiari 综合症。2、淋巴路转移少见，肝门淋巴结为多，严重者可致胰周，主A 旁，肠系膜及左锁骨上淋巴结转移。3、侵犯包膜血性腹水4、肝外血路转移脑、肾、肾上腺。病理临床联系 早期常无特异表现，可作AEP检查。晚期出现腹水、黄疸常不能手术。预后：确诊后多在半年内死亡；出现腹水后常在2月内死亡；手术可提高存活率，目前已见改观。