慢性肺心病病人的护理诊断及护理措施.pptx

慢性肺心病病人的护理诊断及护慢性肺心病病人的护理诊断及护理措施理措施辽阳市传染病医院辽阳市传染病医院辽阳市传染病医院辽阳市传染病医院 兴兴兴兴 育育育育v肺心病由于治疗周期长肺心病由于治疗周期长,病情反复发作病情反复发作,合并合并症多症多,且不能彻底根治且不能彻底根治,因而加强观察与护理因而加强观察与护理可以预防并发症的发生可以预防并发症的发生,并能延长患者寿命。并能延长患者寿命。v常见的护理问题有：常见的护理问题有：气体交换受损；气体交换受损；清清理呼吸道无效；理呼吸道无效；心输出量减少；心输出量减少；活动无活动无耐力；耐力；语言沟通障碍；语言沟通障碍；体液过多；体液过多；潜潜在的并发症在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡。电解质紊乱及酸碱失衡。一、气体交换受损一、气体交换受损v相关因素相关因素 v1、肺组织功能下降。、肺组织功能下降。v2、心衰、呼衰所致。、心衰、呼衰所致。一、气体交换受损一、气体交换受损v主要表现主要表现 v1、呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心、呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。悸、心率过速。v2、动脉血气分析：、动脉血气分析：PaO26.67kPa(50mmHg).v3、有喘憋症状。、有喘憋症状。一、气体交换受损一、气体交换受损v护理目标护理目标 v1、病人的动脉血气值在基础范围内。、病人的动脉血气值在基础范围内。Paco2:0.47_6.00kpa(35_45mmHg)pao2:10.66_13.33kpa(80_100mmHg)v2、病人主诉喘憋症状减轻。、病人主诉喘憋症状减轻。一、气体交换受损一、气体交换受损v护理措施护理措施 v1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风宜，每日早晚各通风1次，每次次，每次15-30min，温度控制在温度控制在20-22，湿度为，湿度为50%-70%。v2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。位、高枕卧位。v3、遵医嘱给予持续低流量吸氧，、遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。意义和目的。一、气体交换受损一、气体交换受损v4、指导病人有效的呼吸技巧、指导病人有效的呼吸技巧，如横膈式呼，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。吸及缩嘴呼吸。v5、鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通、鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。畅。v6、病情允许时鼓励病人下床活动，以增加、病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。肺活量。v7、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。虑紧张情绪。一、气体交换受损一、气体交换受损v8、定时监测动脉血气分析值的变化。密切、定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状。安、神志改变等肺性脑病症状。v9、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并密切观察药物的副作用。扩张剂，并密切观察药物的副作用。v10、指导病人戒烟，少去人群集中、空气污、指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。染的公共场所。一、气体交换受损一、气体交换受损v重点评价重点评价 v1、心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的、心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。改变。v2、动脉血气分析植的变化。、动脉血气分析植的变化。二、清理呼吸道无效二、清理呼吸道无效v相关因素相关因素 v1、疲乏、无力咳嗽。、疲乏、无力咳嗽。v2、痰多且痰液粘稠。、痰多且痰液粘稠。v3、无效的咳嗽方式。、无效的咳嗽方式。二、清理呼吸道无效二、清理呼吸道无效v主要表现主要表现 v1、咳嗽，咳痰。、咳嗽，咳痰。v2、无力，呼气急促。、无力，呼气急促。v3、呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深、呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。度异常。v护理目标护理目标 v病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。二、清理呼吸道无效二、清理呼吸道无效v护理措施护理措施 v1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。效排痰技巧。v2、观察相关因素，并消除或减少相关因素，、观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。使痰排出。v3、指导端正病人根据自身病情，按解剖位，、指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排采取适当体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。出保持呼吸道通畅。二、清理呼吸道无效二、清理呼吸道无效v4、排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。自外向内，由下向上。v5、嘱病人多饮水，每日、嘱病人多饮水，每日1000-1500ml。v6、排痰后作好口腔护理。、排痰后作好口腔护理。v7、遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，、遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。必要时吸痰。v8、若病情允许，鼓励病人下床活动，促进、若病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。排痰。二、清理呼吸道无效二、清理呼吸道无效v重点评价重点评价 v1、痰液的量、性状、气味、颜色。、痰液的量、性状、气味、颜色。v2、呼吸的型态及呼吸音的改变。、呼吸的型态及呼吸音的改变。三、心输出量减少三、心输出量减少v相关因素相关因素 v1、肺动脉高压所致。、肺动脉高压所致。v2、右心室肥厚。、右心室肥厚。v3、心脏泵出血量减少。、心脏泵出血量减少。三、心输出量减少三、心输出量减少v主要表现主要表现 v1、呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短、呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。促，心悸、胸闷。v2、神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，、神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。意识不清。v3、活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。、活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。三、心输出量减少三、心输出量减少v护理目标护理目标 v1、病人活动耐力增加。、病人活动耐力增加。v2、呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。、呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。三、心输出量减少三、心输出量减少v护理措施护理措施 v1、有计划地进行护理、治疗活动，以减少、有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。v2、给病人提供一个安静、舒适的环境，限、给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。三、心输出量减少三、心输出量减少v3、协助病人满足生活需要，将常用物品放、协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。耗及病人的活动量。v4、给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量、给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。多餐，以减少用餐时的疲劳。v5、必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻、必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。三、心输出量减少三、心输出量减少v重点评价重点评价 v1、生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的、生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。变化。v2、精神状况、尿量的改变、周围血管的灌、精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。注量、有无紫绀等。v3、心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。紫张、吸烟等。四、活动无耐力四、活动无耐力v相关因素相关因素 v1、肺动脉高压所致。、肺动脉高压所致。v2、心肌受损所致。、心肌受损所致。v3、情绪不稳，焦虑不安。、情绪不稳，焦虑不安。v主要表现主要表现 v1、呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重、呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。或喘憋不适。v2、身体虚弱，疲乏无力。、身体虚弱，疲乏无力。四、活动无耐力四、活动无耐力v护理目标护理目标 v1、活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气、活动耐力逐渐增加，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。分析值在正常范围内。v2、活动时虚弱、活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。疲劳感减轻或消失。四、活动无耐力四、活动无耐力v护理措施护理措施 v1、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消、评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。除和减少相关因素。v2、遵医嘱给予持续低流量吸氧、遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。时吸氧缓慢增加活动量。v 3、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。四、活动无耐力四、活动无耐力v4、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。要的体力活动。v5、加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，、加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。并随时为病人解决日常生活需要。v6、与病人共同商量制定活动计划，合理安、与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。受为宜。v7、外出检查，上厕所时派专人陪同，保证、外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其安全。其安全。四、活动无耐力四、活动无耐力v重点评价重点评价 v1、病人活动的耐受水平及活动无耐力的表、病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。现。v2、活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的、活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。变化。v3、动脉血气分析值的变化。、动脉血气分析值的变化。五、语言沟通障碍五、语言沟通障碍v相关因素相关因素 v1、呼吸困难导致说话费力。、呼吸困难导致说话费力。v2、呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。、呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。v3、肺心病。、肺心病。v主要表现主要表现 v1、呼吸困难，定向力差，措词不当，不能、呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。说通用的语言。v2、说话含糊不清，难以用语言表达思想。、说话含糊不清，难以用语言表达思想。v3、不说话或不能说话。、不说话或不能说话。五、语言沟通障碍五、语言沟通障碍v护理目标护理目标 v1、病人能表达基本需要。、病人能表达基本需要。v2、能满意地使用改变后交流方式进行交流。、能满意地使用改变后交流方式进行交流。五、语言沟通障碍五、语言沟通障碍v护理措施护理措施 v1、观察病人沟通障碍的相关因素，确认可、观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。以使用的交流方式。v2、保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。、保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。v3、借助卡片、笔、本子、手势、图片，提、借助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。供简单而满意的双向交流方式。五、语言沟通障碍五、语言沟通障碍v4、尽量提问一些简单的句子，让病人用是、尽量提问一些简单的句子，让病人用是或否或点头、摇头来回答。或否或点头、摇头来回答。v5、安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟、安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以养活无效交通的护士，提供连续性护理，以养活无效交流次数。流次数。五、语言沟通障碍五、语言沟通障碍v重点评价重点评价 v1、病人的听、写、读和理解能力及表达能、病人的听、写、读和理解能力及表达能力。力。v2、病人能够表达的基本语言。、病人能够表达的基本语言。六、体液过多六、体液过多v相关因素相关因素 v1心输出量减少引起排尿减少。心输出量减少引起排尿减少。v2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。v3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。潴留。v【主要表现主要表现】v1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。全身水肿或下肢水肿，尿量减少。v2呼吸短促，端坐呼吸。呼吸短促，端坐呼吸。v3入量大于出量，呼吸音异常。入量大于出量，呼吸音异常。六、体液过多六、体液过多v【护理目标护理目标】v1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。v2尿量增加，水肿减轻。尿量增加，水肿减轻。六、体液过多六、体液过多v【护理措施护理措施】v1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。限制饮食和饮水的必要性。v2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。肿。v 3准确记录准确记录24h出入水量，根据病情及时调整出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。输液速度及摄入量。六、体液过多六、体液过多v4指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。素的低盐饮食。v5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。效果及不良反应。v6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加出量加500mL为标准控制入量。为标准控制入量。六、体液过多六、体液过多v【重点评价重点评价】v1水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。况。v2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。输液的速度。七、潜在的并发症七、潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡电解质紊乱及酸碱失衡v【相关因素相关因素】v1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，引起酸中毒或碱中毒。重，引起酸中毒或碱中毒。v2利尿剂的应用。利尿剂的应用。v3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓度改变。起电解质浓度改变。v4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。七、潜在的并发症七、潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡电解质紊乱及酸碱失衡v【主要表现主要表现】v1血气分析异常。血气分析异常。v2尿量改变、体液改变、水肿。尿量改变、体液改变、水肿。v3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。无力、精神委靡等。七、潜在的并发症七、潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡电解质紊乱及酸碱失衡v【护理目标护理目标】v1实验室监测血气分析正常。实验室监测血气分析正常。v2无尿少、水肿不适表现。无尿少、水肿不适表现。v3病人精神状况好，食欲正常。病人精神状况好，食欲正常。七、潜在的并发症七、潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡电解质紊乱及酸碱失衡v【护理措施护理措施】v1正确记录正确记录24h出入水量及量测体重变化，及出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。时补充水和电解质。v2及时采集血标本，测定电解质；血气分析及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。碱保持平衡。七、潜在的并发症七、潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡电解质紊乱及酸碱失衡v3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进行处理。进行处理。v4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。减少或肾功能不全时。七、潜在的并发症七、潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡电解质紊乱及酸碱失衡v5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：v对于低钠血症：对于低钠血症：指导病人进含盐过高的饮指导病人进含盐过高的饮食；食；遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。定时监测。v对于低钾血症：对于低钾血症：遵医嘱口服或静脉补液，遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；的刺激；鼓励病人每日多吃富含钾的食物；鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。七、潜在的并发症七、潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡电解质紊乱及酸碱失衡v对于高钠血症：对于高钠血症：对于高钠血症：对于高钠血症：限制盐的摄入量，进低盐或无盐限制盐的摄入量，进低盐或无盐限制盐的摄入量，进低盐或无盐限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；饮食；饮食；饮食；尽量避免进含钠过高的食品罐头；尽量避免进含钠过高的食品罐头；尽量避免进含钠过高的食品罐头；尽量避免进含钠过高的食品罐头；高钠高钠高钠高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。v对于高钾血症：对于高钾血症：对于高钾血症：对于高钾血症：减少钾的摄入量，并停有保留利减少钾的摄入量，并停有保留利减少钾的摄入量，并停有保留利减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂；尿剂；尿剂；尿剂；指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；指导病人避免食用含钾过高的食物和药物；必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；子向细胞内移动；子向细胞内移动；子向细胞内移动；必要时进行血液透析治疗，并必要时进行血液透析治疗，并必要时进行血液透析治疗，并必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。做好透析前、后护理。做好透析前、后护理。做好透析前、后护理。七、潜在的并发症七、潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡电解质紊乱及酸碱失衡v重点评价重点评价 v1、监测病人血气分析值的变化。、监测病人血气分析值的变化。v2、体液、尿量及利尿后的尿量。、体液、尿量及利尿后的尿量。