护理安全目标管理与实施.pptx

护理安全目标管理护理安全目标管理 与实施与实施什么是护理安全？什么是护理安全？护理安全护理安全是指在实是指在实施护理的全过程中施护理的全过程中,病病人不发生法律和法定的人不发生法律和法定的规章制度允许范围以外规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺能上的损害、障碍、缺陷或死亡。陷或死亡。患者安全的内涵患者安全的内涵技术安全：技术安全：不发生诊疗规范和操作规程规定之外的损不发生诊疗规范和操作规程规定之外的损害，不发生其它医源性损害。害，不发生其它医源性损害。管理安全：管理安全：因管理不当而致的意外伤害，如坠床、碰因管理不当而致的意外伤害，如坠床、碰伤、跌倒、压疮、搬运意外及其它意外伤害。伤、跌倒、压疮、搬运意外及其它意外伤害。心理安全：心理安全：不发生由于不良的医疗行为造成患者心理不发生由于不良的医疗行为造成患者心理及精神的损害。如由于保护性医疗执行不好、沟通不当给及精神的损害。如由于保护性医疗执行不好、沟通不当给患者造成担心、疑虑、恐惧甚至巨大的心理压力。患者造成担心、疑虑、恐惧甚至巨大的心理压力。WHO指出患者安全高风险环节指出患者安全高风险环节世界卫生组织世界卫生组织20072007年年5 5月月2 2日推出日推出9 9项患者安全解决方项患者安全解决方案，实施这些解决方案是改善患者安全的一条途经，方案案，实施这些解决方案是改善患者安全的一条途经，方案针对的高风险环节包括：针对的高风险环节包括：看似一样、听似一样的药物名称看似一样、听似一样的药物名称 患者移交过程中的信息沟通患者移交过程中的信息沟通 在正确的身体部位进行正确的程序操作在正确的身体部位进行正确的程序操作 控制浓缩电解质溶液控制浓缩电解质溶液 在治疗转换时保证药物的准确性在治疗转换时保证药物的准确性 避免导管和管子连接错误避免导管和管子连接错误 一次性使用注射器械一次性使用注射器械 改善手部卫生，预防卫生保健相关感染改善手部卫生，预防卫生保健相关感染 思考？思考？如何做到保障患者的健康和安全如何做到保障患者的健康和安全 同时又能保障医务人员的安全同时又能保障医务人员的安全推行护理安全文化建设推行护理安全文化建设如何进行护理安全文化建设如何进行护理安全文化建设一、开设讲座，广泛动员宣传一、开设讲座，广泛动员宣传 开展多种形式的开展多种形式的“病人安全病人安全”及及“病人安全文病人安全文化化”知识的培训。知识的培训。二、全员参与讨论：二、全员参与讨论：我院及我科存在的哪些不安全隐患？我院及我科存在的哪些不安全隐患？如何从流程上纠正与预防差错的发生？如何从流程上纠正与预防差错的发生？三、每个科室聘请安全监察员，完善监控网络。三、每个科室聘请安全监察员，完善监控网络。每个月向相关职能部门上报一项以上不安全每个月向相关职能部门上报一项以上不安全信息。每半年进行一次监察项目交流会，不安全信息。每半年进行一次监察项目交流会，不安全信息及时反馈各具体科室，制定改进预防措施，信息及时反馈各具体科室，制定改进预防措施，整改措施是否到位与科室考核挂钩。完善护理安整改措施是否到位与科室考核挂钩。完善护理安全监控网络体系，积极化解安全隐患。全监控网络体系，积极化解安全隐患。如何进行护理安全文化建设如何进行护理安全文化建设四、鼓励各科室积极上报信息四、鼓励各科室积极上报信息 为医院提供管理资源，医院对各安全监为医院提供管理资源，医院对各安全监 察员上报的差错、隐患和缺陷一律不予经察员上报的差错、隐患和缺陷一律不予经 济处罚，并于年终进行济处罚，并于年终进行“最优监察员最优监察员”、“最最 佳信息点佳信息点”评比，同时给予一定的物质奖励。评比，同时给予一定的物质奖励。如何进行护理安全文化建设如何进行护理安全文化建设五、组织安全目标的讲座培训五、组织安全目标的讲座培训六、进行差错事故案例分析会议六、进行差错事故案例分析会议七、开展病人安全文化标语的征集与评比活动七、开展病人安全文化标语的征集与评比活动 公示获奖名单与标语。公示获奖名单与标语。如何进行护理安全文化建设如何进行护理安全文化建设八、实行护理行政领导安全查房制度每月一次八、实行护理行政领导安全查房制度每月一次不定期病人安全查房。不定期病人安全查房。安全查房范围：全院各临床安全查房范围：全院各临床,（围手术（围手术期病人、危重病人、疑难病人等）期病人、危重病人、疑难病人等）参加查房人员：护理行政领导、相关科参加查房人员：护理行政领导、相关科室人员、安全监察员等。室人员、安全监察员等。如何进行护理安全文化建设如何进行护理安全文化建设实施安全查房制度实施安全查房制度检检 查查 内内 容：容：1 1）现场对科室相关人员关于病人安全文化建设认知问答）现场对科室相关人员关于病人安全文化建设认知问答 及调查。及调查。2 2）科室病人安全措施的落实情况。）科室病人安全措施的落实情况。3 3）对发现存在不安全因素的分析研究并提出解决方案，）对发现存在不安全因素的分析研究并提出解决方案，对部分安全隐患现场解决。对部分安全隐患现场解决。4 4）环节质量检查中的各项内容。）环节质量检查中的各项内容。5 5）诊疗程序及流程的科学性、合理性等）诊疗程序及流程的科学性、合理性等 6 6）各类规章制度的执行落实情况，重点是核心制度。）各类规章制度的执行落实情况，重点是核心制度。7 7）科室人员配置、排班合理情况。）科室人员配置、排班合理情况。8 8）年青护士的带教、培养，并进行考试考核。）年青护士的带教、培养，并进行考试考核。9 9）科室团队团结配合协作情况。）科室团队团结配合协作情况。1010）其它需检查内容。）其它需检查内容。提倡建立不良事件的非惩罚性报告制度提倡建立不良事件的非惩罚性报告制度关注患者安全的文化就是要实现这样一种目标的一种早期关注患者安全的文化就是要实现这样一种目标的一种早期目的，要让更多的科室和医护人员将身边发生的不良事件目的，要让更多的科室和医护人员将身边发生的不良事件的报告拿出来讨论，但不追究。的报告拿出来讨论，但不追究。这种不追究不代表一种宽恕，而是一种事后的补救。若事这种不追究不代表一种宽恕，而是一种事后的补救。若事事过于追究，就没人敢讲了，成为冰山一角，就被隐藏。事过于追究，就没人敢讲了，成为冰山一角，就被隐藏。创建开放的医院安全文化。创建开放的医院安全文化。提倡当错误发生时，应关注为什么而不是谁。提倡当错误发生时，应关注为什么而不是谁。并将不良事件转化为学习的机会。并将不良事件转化为学习的机会。利用质量持续改进，保障医疗安全。利用质量持续改进，保障医疗安全。关于开展实施护理安全目标工作的几点建议关于开展实施护理安全目标工作的几点建议1.1.建议大力宣传发动，使护理人员和各科室认识到开展建议大力宣传发动，使护理人员和各科室认识到开展 这项工作的重要意义。这项工作的重要意义。2.2.全面系统规划患者安全目标，分年、分月实施。全面系统规划患者安全目标，分年、分月实施。3.3.建立科学、客观的患者安全目标实施评价体系，具建立科学、客观的患者安全目标实施评价体系，具 有重要的导向性的激励作用，评价体系尚要有开放有重要的导向性的激励作用，评价体系尚要有开放 性和可拓展性。性和可拓展性。4.4.患者安全目标的设定，在遵循标准的同时，还要发患者安全目标的设定，在遵循标准的同时，还要发 挥科室对开展这项工作的主观能动性和创造性。挥科室对开展这项工作的主观能动性和创造性。5.5.护理人员的基本素质和技能是决定患者安全目标实护理人员的基本素质和技能是决定患者安全目标实 施有效性的关键因素，提高护理人员的综合素质和施有效性的关键因素，提高护理人员的综合素质和 临床实践能力迫在眉睫。临床实践能力迫在眉睫。护理安全管理目标护理安全管理目标 目标一、目标一、严格执行查对制度，提高护理人员对患者身份严格执行查对制度，提高护理人员对患者身份 识别的准确性识别的准确性 目标二、目标二、提高用药安全提高用药安全 目标三、目标三、建立与完善护护、护患之间的有效沟通建立与完善护护、护患之间的有效沟通 目标四、目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生严格防止手术患者、手术部位及术式错误的发生 目标五、目标五、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求 目标六、目标六、防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者跌倒事件发生 目标七、目标七、防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生 目标八、目标八、物与信息的安全管理物与信息的安全管理 目标九、目标九、设立、完善警示标语、警示标识设立、完善警示标语、警示标识 目标十、目标十、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员目标一、严格执行查对制度，提高医务人员 对患者身份识别的准确性对患者身份识别的准确性 （一）健全与完善各科室（部门）患者身份识（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识 别制度。别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度（医嘱查对制度、手术必须严格执行查对制度（医嘱查对制度、手术 查对制度、操作查对制度、三查八对制度等），查对制度、操作查对制度、三查八对制度等），应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止应至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止 仅以房间或床号作为识别的依据）。仅以房间或床号作为识别的依据）。（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通（二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通 在实施任何有创诊疗活动前，实施者应在实施任何有创诊疗活动前，实施者应 亲自与患者或家属沟通作为最后确认的手段，亲自与患者或家属沟通作为最后确认的手段，以确保对患者实施正确的操作。以确保对患者实施正确的操作。要求要求：逐步完善各项侵入性操作前逐步完善各项侵入性操作前 的知情同意书、安全告知书的知情同意书、安全告知书（三）完善关键流程的患者识别措施（三）完善关键流程的患者识别措施 即在各关键流程中，均有对患者准确性即在各关键流程中，均有对患者准确性 识别的具体措施、交接程序与记录文件识别的具体措施、交接程序与记录文件 1.1.急诊与病房、与手术室、与急诊与病房、与手术室、与ICUICU之间流程中有之间流程中有 识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。2.2.手术（麻醉）与病房、与手术（麻醉）与病房、与ICUICU之间流程中有之间流程中有 识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。识别患者身份的具体措施、交接程序与记录。3.3.产房与病房之间流程中有识别患者身份的具产房与病房之间流程中有识别患者身份的具 体措施、交接程序与记录。体措施、交接程序与记录。（四）建立使用（四）建立使用“腕带腕带”作为识别标示的制度作为识别标示的制度 1.1.对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症 患者在诊疗活动中使用患者在诊疗活动中使用“腕带腕带”作为操作前、用药前、作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。输血前等诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。2.2.在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等 科室使用科室使用“腕带腕带”，作为操作前、用药前、输血前等，作为操作前、用药前、输血前等 诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。诊疗活动时辨识病人的一种必备的手段。目标二、提高用药安全目标二、提高用药安全临床用药过程中的不安全因素临床用药过程中的不安全因素 1.1.医嘱处理过程中的不安全因素医嘱处理过程中的不安全因素 医嘱错误或处方药与医嘱药相近而不相同,护士未能检查出错误或虽有疑问但仍然执行如微机录入处方出现输入药名失误现象,把吲哚美辛(消炎痛)输成异山梨酯(消心痛)2.2.药物保管方面的不安全因素药物保管方面的不安全因素 药物保存方法不当或过期,如：临床自备的口服小药柜管理存在药品使用频率低、药品标志不清，口服药经常出现潮解、霉变、未标过期时间及剂量;胰岛素、白蛋白等未放冰箱保存;需避光保存的药物,如肾上腺素、氨茶碱等不避光;拆掉药物的外包装,如多巴胺!间羟胺等以及外包装相近的多种药物(10%氯化钾与10%氯化钠)混放在一起;贵重药物,如白蛋白、丙种球蛋白等没有做好登记交班;毒麻药柜钥匙常放在病区可随意打开的抽屉中;急救药物用后没有及时补充基数药物。3.3.药物配制过程中的不安全因素药物配制过程中的不安全因素 无菌观念淡薄,用一支棉签消毒多个瓶口,一针一管吸多种药物 配制药物时间过早,配制好的药物放置较长时间后才输入病人体内,易造成污染!药物变性及药效下降,如奥美拉唑吸药30min至1h就会出现变色现象 配制药物的剂量不准确,吸药时药物未完全溶解或未抽完安瓿内的药液,造成治疗药物剂量不足 不用某些药物的专用溶媒,擅自换用其他溶媒溶药,如护肝药思美泰!奥美拉唑等 加药时没能很好把关各种药物的配伍禁忌,药物之间相互反应产生沉淀!絮状物!形成结晶等现象,使药效降低,并增加毒性,如磷制剂与钙制剂加入同一瓶会产生沉淀,维生素C与氨茶碱吸入同一注射器中药效会明显下降4.4.给药过程中的不安全因素给药过程中的不安全因素 给药途径不正确给药途径不正确 多种药物经同一静脉通路注入,易发生未知的配伍禁忌;舌下含化的片剂药物口服,如硝酸甘油片用于缓解心绞痛急性发作时,舌下给药吸收完全而迅速,血药浓度高 用药时间不合理用药时间不合理 如对药物的输注间隔时间把关不严,如某些抗生素每日2次给药相差时间常常少于6h甚至4h;护士未根据病人的实际情况,如胃肠状况和药物特征指导病人确定合理的服药时间,以致药物疗效大大降低如消化药在饭时或饭前服用,可及时发挥药效;刺激性药物可在饭后15min-30min服用,避免对胃产生刺激给药方法不正确给药方法不正确 硝普钠静脉输注时未避光,6h后未更换;将肠溶片剂或胶囊剂破分,使药物的不良嗅味失去遮护常可造成恶心和呕吐;胰酶片等药物在胃内会遭到胃酸的破坏和水解,疗效大为降低;红霉素肠溶片直接刺激胃黏膜,产生消化道各种不良反应;阿司匹林肠溶片!消炎痛肠溶片等甚至可引起胃溃疡;控释片!缓释片破分后则破坏了其内部结构,如奥美拉唑胶囊自胃管注入,更有病人为节约费用,如需服用5mg贝那普利,却选择将10mg的贝那普利分成两半,分次服用给药速度不合理给药速度不合理 过快推注降压药或抗心律失常药,如硝酸甘油!氨茶碱等;甘露醇输注太慢,影响脱水效果;如静脉输注氧氟沙星葡萄糖注射液速度过快,易发生低血压;林可霉素输注速度过快时,除能引起血压下降外,还可能引起呼吸停止护士对药品作用与副反应缺乏全面了解护士对药品作用与副反应缺乏全面了解未密切监测药物的疗效及不良反应未密切监测药物的疗效及不良反应 如某病人持续泵入稀释胰岛素时,夜班护士仍按原时间间隔6h测量血糖,造成病人出现低血糖昏迷的不良后果;脂肪乳和甲硝唑注射液连续输入时易产生絮状物;甘露醇遇到氯化钠溶液时易使甘露醇析出结晶药品因素药品因素 一药多名.如抗生素阿奇霉素,商品名有那琦!津博!维宏等;药名相似如奥硝唑!替硝唑!甲硝唑等;读音相同的药品,如培哚普利(雅施达)!雅司达!亚思达等;制剂多种,如地塞米松5mg与2mg安瓿较易造成混淆!阿托品5mg与0.5mg相混等;外包装相似,如10%氯化钾与10%氯化钠等;抗生素如苯唑西林!哌拉西林钠等,说明书中要求做皮试,但却又没有明确皮试方法提提 高高 用用 药药 安安 全全 具具 体体 措措 施施（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、（一）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范定期核查应有相应规范 并有效实施管理并有效实施管理 存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。严格管理和登记。（二）有误用风险的药品管理制度（二）有误用风险的药品管理制度/规范规范 1.1.高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过 0.9%0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高 危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存 放且有放且有醒目标志醒目标志。2.2.对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具对药名、或剂型、或外观等相似或相近的药品具 有有识别技能识别技能。（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药（三）病区药柜的注射药、内服药与外用药 应严格分开放置。应严格分开放置。（四）所有用药医嘱在转抄和执行时都应有（四）所有用药医嘱在转抄和执行时都应有 严格核对程序，且有签字证明。严格核对程序，且有签字证明。（五）在执行注射剂的医嘱时要注意药物配（五）在执行注射剂的医嘱时要注意药物配 伍禁忌。伍禁忌。（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确（六）进一步完善输液配伍的安全管理，确 认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注认药物有无配伍禁忌，控制静脉输注 流速、预防输液反应。流速、预防输液反应。（七）病区应建立药物使用后不良反应的（七）病区应建立药物使用后不良反应的 观察制度和程序，且有文字证明观察制度和程序，且有文字证明。（八）组建病房药物安全管理小组（八）组建病房药物安全管理小组 主要职责主要职责:给药品贴好醒目标签给药品贴好醒目标签!合理分类存放合理分类存放,做到定做到定量量!定位定位!保质保质!内服内服!外用外用!剧毒药品的种类剧毒药品的种类!性质性质!针剂有明显标志针剂有明显标志 对各种药物的过期时间做好登记不使用变质对各种药物的过期时间做好登记不使用变质!过期过期!标签模糊标签模糊!安瓿破损或有裂痕的药品安瓿破损或有裂痕的药品 定期检查药物定期检查药物,及时尽早处理查出的各类隐患及时尽早处理查出的各类隐患详细记录查出的问题详细记录查出的问题,与全科讨论分析原因与全科讨论分析原因,制订制订出处理方案出处理方案,跟踪方案的落实情况跟踪方案的落实情况,反馈方案的效反馈方案的效果果 收集整理科室药物相关信息收集整理科室药物相关信息,尤其是临床新药尤其是临床新药信息信息,及时向科内护士传达及时向科内护士传达（九）严格用药操作规程（九）严格用药操作规程 严格无菌操作遵循现配现用的原则防范配严格无菌操作遵循现配现用的原则防范配伍禁忌详细询问过敏史注意补液速度认真观察病伍禁忌详细询问过敏史注意补液速度认真观察病人用药后的反应用药后人用药后的反应用药后10min-15min10min-15min是药物变态反是药物变态反应发生的高峰期应发生的高峰期,在进行静脉输液或接瓶时在进行静脉输液或接瓶时,应观应观察片刻后才可离开察片刻后才可离开（十）护理人员需要不断学习新的药理知识（十）护理人员需要不断学习新的药理知识 及时掌及时掌 握临床新药相关知识握临床新药相关知识 包括药物的化学名包括药物的化学名!商品名商品名!用法用法!剂量剂量!途径途径!药理作用药理作用!不良反应不良反应!配伍禁忌等配伍禁忌等,熟练掌握各类熟练掌握各类常用抢救药物相关知识常用抢救药物相关知识,使用新药前一定要仔细阅使用新药前一定要仔细阅读药物说明书读药物说明书,绝对不要根据临床经验和直觉去给绝对不要根据临床经验和直觉去给药药,如对某药用法的任何方面存在疑问如对某药用法的任何方面存在疑问,在执行前在执行前一定要先查清楚一定要先查清楚 商品名商品名+通用名的形式通用名的形式,以减少药以减少药品名称混乱导致的用药差错品名称混乱导致的用药差错 目标三、建立与完善护护、护患之间的有效目标三、建立与完善护护、护患之间的有效 沟通，做到正确执行医嘱沟通，做到正确执行医嘱（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通有效沟通，做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知 的医嘱或检验数据。的医嘱或检验数据。（二）只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，（二）只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生 重述重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超，在执行时实施双重检查（尤其是在超 常规用药情况下），事后应准确记录。常规用药情况下），事后应准确记录。（三）在接获口头或电话通知的患者（三）在接获口头或电话通知的患者“危急值危急值”或其它重或其它重 要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接 获者必须规范、完整的获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的记录检验结果和报告者的 姓名与电话姓名与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。，进行复述确认后方可提供医师使用。要求：要求：对对“危机值危机值”项目：血钙、血钾、血糖、血项目：血钙、血钾、血糖、血 气分析、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时气分析、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时 间等内容与数值的了解。间等内容与数值的了解。临床常用的危急值临床常用的危急值目标四、严格防止手术患者、手术部位目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误及术式发生错误 （一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明患者（一）择期手术在手术医嘱下达之时，表明患者 的手术前讨论与各项准备工作已经全部完的手术前讨论与各项准备工作已经全部完 成。成。（二）建立与实施手术前确认制度与（二）建立与实施手术前确认制度与“三步曲三步曲”程程 序设立确认记录文件。序设立确认记录文件。第一步：第一步：按照制度与规范，术前由手术医师在手术部按照制度与规范，术前由手术医师在手术部 位作位作“标示标示”，并主动邀请患者参与认定，避，并主动邀请患者参与认定，避 免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术 第二步：第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准 备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥 第三步：第三步：在手术、麻醉开始实施前时刻，实施在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停暂停”程程 序，由手术者、麻醉师、手术序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执巡回护士在执 行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。目标五、严格执行手部卫生，符合医院目标五、严格执行手部卫生，符合医院 感染控制的基本要求感染控制的基本要求 （一）（一）手部卫生手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生 管理制度和手部卫生实施规范，配置有效管理制度和手部卫生实施规范，配置有效 便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫 生提供必需的保障与有效的监管措施。生提供必需的保障与有效的监管措施。要求：要求：掌握在那六种情况下必须洗手或进行手部消掌握在那六种情况下必须洗手或进行手部消 毒必要知识，掌握正确的六步手消毒方法。毒必要知识，掌握正确的六步手消毒方法。（二）（二）操作操作：医护人员在任何临床操作过程中都应：医护人员在任何临床操作过程中都应 严格遵循无菌操作规范，确保临床操严格遵循无菌操作规范，确保临床操 作的安全性。作的安全性。（三）（三）器材器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗 材）。材）。（四）（四）环境环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医：有创操作的环境消毒，应当遵循的医 院感染控制的基本要求。院感染控制的基本要求。（五）（五）医疗废弃物医疗废弃物：应当遵循的医院感染控制的基：应当遵循的医院感染控制的基 本要求。本要求。要求：要求：做好医疗废弃物的各种登记制度及传染病房做好医疗废弃物的各种登记制度及传染病房 隔离区物的管理。隔离区物的管理。目标六、防范与减少患者跌倒事件发生目标六、防范与减少患者跌倒事件发生 （一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（一）建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（二）认真实施有效的跌倒防范制度与措施。（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服（三）护理服务有适宜的人力资源保障，与服 务对象的配比合理（开放床位与出勤护务对象的配比合理（开放床位与出勤护 士比为士比为1 1：0.40.4）。）。目标七、防范与减少患者压疮发生目标七、防范与减少患者压疮发生（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（一）建立压疮风险评估与报告制度和程序（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施目标八、物与信息的安全管理目标八、物与信息的安全管理（一）仪器设备的管理：做好仪器设备的保养、定期（一）仪器设备的管理：做好仪器设备的保养、定期 调校。确保结果准确无误。调校。确保结果准确无误。要求：要求：建立设备的保养制度，做好登记。建立设备的保养制度，做好登记。（二）耗材物资的管理：科室库房环境一定要满足储（二）耗材物资的管理：科室库房环境一定要满足储 存资财的属性要求，足够库存资财的属性要求，足够库 存量，特别是急救物资和药存量，特别是急救物资和药 品，杜绝出现不能满足临床品，杜绝出现不能满足临床 需要的现象。需要的现象。（三）防火、防盗的管理：加强病房管理严格控制陪（三）防火、防盗的管理：加强病房管理严格控制陪 人。教育员工落实人。教育员工落实“人走、人走、断电、断气断电、断气”的规定。的规定。（四）空间动线的管理：定期查看科室安全通道、火警（四）空间动线的管理：定期查看科室安全通道、火警 设备及电气系统是否合格。设备及电气系统是否合格。要求：要求：高压氧仓定期检测。高压氧仓定期检测。血透机的用水安全。血透机的用水安全。各种光源中尤其是激光对人体的影响。各种光源中尤其是激光对人体的影响。环境湿度符合仪器设备使用（特别注意在一环境湿度符合仪器设备使用（特别注意在一 些床边机器使用时注意不要让病人将水、饮些床边机器使用时注意不要让病人将水、饮 料等流质放置在机器上）。料等流质放置在机器上）。医护人员对设备的使用时注意用电安全，不医护人员对设备的使用时注意用电安全，不 要随意打开机壳不乱接电线。要随意打开机壳不乱接电线。手术室特别注意空气洁净度、压力、温度、手术室特别注意空气洁净度、压力、温度、湿度、照明、亮度等因素，特别注意提供不湿度、照明、亮度等因素，特别注意提供不 间断电源和备用电源使用防爆隔离式电源。间断电源和备用电源使用防爆隔离式电源。（五）从患者的角度出发，保护患者的隐私权。（五）从患者的角度出发，保护患者的隐私权。要求：要求：检查护理人员对病人信息的保密情况，检查护理人员对病人信息的保密情况，病历车、病历夹的保管情况，病人信息病历车、病历夹的保管情况，病人信息 是否有丢失的发生。是否有丢失的发生。目标九、设立、完善警示标语、目标九、设立、完善警示标语、警示标识警示标识（一）各科室根据本专业特点，对存在安全隐患（一）各科室根据本专业特点，对存在安全隐患 的关键环节，设立、完善警示标识，提示的关键环节，设立、完善警示标识，提示 医护人员。医护人员。（二）完善患者容易发生危险的场所设立友情提（二）完善患者容易发生危险的场所设立友情提 示牌，帮助患者及家属提高防范意识。完示牌，帮助患者及家属提高防范意识。完 善各种管道标签、药物标签善各种管道标签、药物标签.药物警示标识：药物警示标识：高浓度电解质制剂高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%0.9%的氯的氯 化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，为一级药化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，为一级药物警示标识（红色），相似药名或同一种药由于剂量不同物警示标识（红色），相似药名或同一种药由于剂量不同采用二级药物警示标识采用二级药物警示标识(橙色橙色)，贴在原包装盒上以示区别；，贴在原包装盒上以示区别；危重病人的各种管道危重病人的各种管道（吸氧管鼻饲管、输液管、导尿管、（吸氧管鼻饲管、输液管、导尿管、膀胱冲洗管、胃肠外营养管）可用一次性不粘胶标签分别膀胱冲洗管、胃肠外营养管）可用一次性不粘胶标签分别用不同颜色以示区别；用不同颜色以示区别；药物过敏病人药物过敏病人在护理病历和住院病在护理病历和住院病历的封面右上角贴上过敏药物的警示标签，在床头牌上插历的封面右上角贴上过敏药物的警示标签，在床头牌上插过敏药物警示标牌；过敏药物警示标牌；输液中加入高浓度电解质制剂输液中加入高浓度电解质制剂、高敏、高敏体质的病人一律用红色网套；体质的病人一律用红色网套；输血病人输血病人在输液架上挂输血在输液架上挂输血标识牌。标识牌。防意外损伤警示标识：防意外损伤警示标识：防跌倒警示牌、紫外线消毒灯、防滑防跌倒警示牌、紫外线消毒灯、防滑 标语、防烫伤标语等标语、防烫伤标语等目标十、鼓励主动报告医疗安全目标十、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件（不良）事件（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院（一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院 协会承办的协会承办的医疗安全（不良）事件报告医疗安全（不良）事件报告 系统系统自愿、非处罚性的不良事件报告系自愿、非处罚性的不良事件报告系 统。统。（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告（二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告 不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制 度与机制。度与机制。（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡（三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡 非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积 极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合（四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合 从医院管理体系、运行机制与规章制度上进从医院管理体系、运行机制与规章制度上进 行有针对性的持续改进，每年至少有二个典行有针对性的持续改进，每年至少有二个典 型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及 具体实施方案具体实施方案老年专科十大安全质量目标提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急指标识别提高医务人员对老年患者身份、状态、临床危急指标识别的准确性。的准确性。建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全。建立科学的用药流程，提高老年患者用药安全。提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生。提高安全意识，减少老年患者跌倒事件的发生。提高防范意识，保持老年患者皮肤完整。提高防范意识，保持老年患者皮肤完整。正确评估，及时发现老年患者意识障碍。正确评估，及时发现老年患者意识障碍。提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生。提高防范意识，降低老年智能障碍患者不良事件的发生。评估吞咽功能判断营养需求，提高老年患者进食安全。评估吞咽功能判断营养需求，提高老年患者进食安全。采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量。采取积极应对措施，提高尿便异常老年患者的生活质量。培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量。培养良好的生活习惯，改善老年患者的睡眠质量。尊重疼痛感受，帮助缓解老年患者的慢性疼痛。尊重疼痛感受，帮助缓解老年患者的慢性疼痛。血液净化护理十大安全质量目标确保透析用水的安全管理。确保透析用水的安全管理。严格执行透析液的配制和使用规程。严格执行透析液的配制和使用规程。确保血液透析机器的安全运作。确保血液透析机器的安全运作。规范传染性疾病病人的管理，防止交叉感染。规范传染性疾病病人的管理，防止交叉感染。落实血液透析器复用操作规范。落实血液透析器复用操作规范。降低血液透析留置导管相关感染的发生率。降低血液透析留置导管相关感染的发生率。最大限度地延长自体动静脉内瘘的使用寿命。最大限度地延长自体动静脉内瘘的使用寿命。提高抗凝剂的用药安全。提高抗凝剂的用药安全。提高血液透析中紧急事件的处理能力。提高血液透析中紧急事件的处理能力。合理使用和培训血液透析专业护士。合理使用和培训血液透析专业护士。糖尿病专科十大安全目标安全使用胰岛素。安全使用胰岛素。口服降糖药物的安全使用。口服降糖药物的安全使用。预防低血糖。预防低血糖。建立糖尿病患者的血糖建立糖尿病患者的血糖“危急值危急值”报告制度。报告制度。正确监测血糖。正确监测血糖。避免住院糖尿病患者皮肤完整性受损。避免住院糖尿病患者皮肤完整性受损。减少糖尿病患者感染风险。减少糖尿病患者感染风险。预防糖尿病足的发生。预防糖尿病足的发生。糖尿病患者的合理饮食。糖尿病患者的合理饮食。安全使用胰岛素泵。安全使用胰岛素泵。骨科专科护理十大安全质量目标能有效预防足下垂。能有效预防足下垂。正确摆放病人肢体功能位。正确摆放病人肢体功能位。防范和减少深静脉栓塞的发生。防范和减少深静脉栓塞的发生。严防髋关节置换术术后假体脱位。严防髋关节置换术术后假体脱位。保持有效的下肢骨牵引。保持有效的下肢骨牵引。防止断肢再植防止断肢再植/皮瓣移植组织循环不良。皮瓣移植组织循环不良。及时发现膝关节手术后腓总神经受压及时发现膝关节手术后腓总神经受压/损伤。损伤。保持颈椎损伤保持颈椎损伤/手术后病人呼吸道通畅。手术后病人呼吸道通畅。提高脊柱骨折病人翻身的安全性。提高脊柱骨折病人翻身的安全性。正确使用助行器。正确使用助行器。助产专科十大安全质量目标建立与完善产房接诊制度，提高分诊准确性，确保就诊孕建立与完善产房接诊制度，提高分诊准确性，确保就诊孕妇安全。妇安全。严格执行交接班制度及上报制度，提高待产妇安全感和安严格执行交接班制度及上报制度，提高待产妇安全感和安全性。全性。胎儿娩出前规范使用催产素，确保用药安全。胎儿娩出前规范使用催产素，确保用药安全。落实减痛分娩措施，减轻待产妇疼痛感。落实减痛分娩措施，减轻待产妇疼痛感。加强产程观察，及时发现异常产程，杜绝未消毒接生。加强产程观察，及时发现异常产程，杜绝未消毒接生。鼓励待产妇及家属参与分娩过程。鼓励待产妇及家属参与分娩过程。正确实施助产技术，确保母婴安全。正确实施助产技术，确保母婴安全。建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当导致新生儿建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当导致新生儿受伤害。受伤害。正确辨识新生儿身份，协助建立亲子关系。正确辨识新生儿身份，协助建立亲子关系。提高产后舒适度，及早发现异常，预防产后出血。提高产后舒适度，及早发现异常，预防产后出血。手术专科十大安全质量目标严防手术患者、手术部位及术式错误。严防手术患者、手术部位及术式错误。严防手术物品遗留体内。严防手术物品遗留体内。严防病人意外伤发生。严防病人意外伤发生。严防手术患者低体温。严防手术患者低体温。手术体位安全舒适。手术体位安全舒适。提高用药安全。提高用药安全。手术植入物安全。手术植入物安全。安全、正确留置手术标本。安全、正确留置手术标本。安全、正确使用电外科设备。安全、正确使用电外科设备。严防手术室的医院感染。严防手术室的医院感染。新生儿/NICU专科十大安全质量目标提高医务人员对新生儿及父母或监护人员身份识别的准确提高医务人员对新生儿及父母或监护人员身份识别的准确性。性。建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧建立与完善新生儿保暖制度，防止新生儿发生低体温、烧伤、烫伤。伤、烫伤。提高安全用氧意识，严格遵循提高安全用氧意识，严格遵循早产儿治疗用氧和视网膜早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南病变防治指南，防治氧中毒。，防治氧中毒。正确使用气囊面罩，防止发生气漏。正确使用气囊面罩，防止发生气漏。提高新生儿用药安全。提高新生儿用药安全。预防静脉输注钙剂等药物外渗，最大限度降低给新生儿带预防静脉输注钙剂等药物外渗，最大限度降低给新生儿带来的危害及痛苦。来的危害及痛苦。确保管道喂养安全。确保管道喂养安全。建立和完善新生儿病房内的母乳的储存和运送。建立和完善新生儿病房内的母乳的储存和运送。加强新生儿喂养安全，防止呛奶、误吸