护理学基础临终护理.pptx

临终的护理临终的护理凡是生命都要经过从出生到死亡的自然过程死亡是人生旅途的终点也是生命过程的最后阶段尽管科学技术的发展可以延长人的寿命但是任何人都无法避免死亡在患者行将达到人生终点的时刻了解患者的心理和生理反应提供身心两方面的护理提高临终患者的生命质量为临终者的亲属提供心理社会和精神上的支持使他们以健康的方式应对和适应是医护人员共同关心的问题第一节第一节 概概 述述 临终关怀临终关怀濒死及死亡的概念濒死及死亡的概念 死亡过程的分期死亡过程的分期 定义定义1、濒死：各种现象显示生命即将终结的状态。临终和濒死两个概念可互换，临终是临近死亡的阶段，濒死是临终的最后阶段。2、死亡:死亡是生命活动不可逆的死亡是生命活动不可逆的终止，是人的本质特征的永久消失，终止，是人的本质特征的永久消失，是机体完整性的破坏和新陈代谢的是机体完整性的破坏和新陈代谢的永久停止。永久停止。（1）生理性。（2）病理性。临床上当患者呼吸、心跳停止瞳孔散大而固定所有反射都消失心电波平直即可宣布死亡传统死亡传统死亡 脑死亡脑死亡 随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患者还可以依靠机器来维持因此，只要大脑功能保持完整性一切生命活动都有可能完全恢复如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经结束医学界人士提出新的比较客观的标准这就是脑死亡标准即全脑死亡包括大脑、中脑、小脑、和脑干的不可逆死亡1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会议上提出的脑死亡标准为对刺激无感受性及反应性；无运动、无呼吸；无反射；脑电波平坦上述标准24h内反复复查无改变并排除体温过低（低于32）及中枢神经系统抑制剂的影响即可做出脑死亡的诊断传统的死亡标准与脑死亡的标准有和区别 1、传统的标准：呼吸、心跳停止，反射消失2、脑死亡的标准：全脑死亡。3、由于医学的发展，心肺技术的进步，对自身心肺功能停止的患者，还可依靠机器来维持，因为只要大脑功能保持完整，一切生命活动都可能恢复，如全脑死亡，则提示生命已结束，所以应以脑死亡作为死亡的诊断标准。死亡过程的分期死亡过程的分期 濒死期 临床死亡期 生物学死亡期 濒死期濒死期 濒死期又称临终状态是死亡过程的开始阶段这时各系统的功能严重紊乱中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度的抑制状态此期生命处于可逆阶段若得到及时有效的抢救治疗生命可复苏反之，则进入临床死亡期“回光返照”，ATPADP。临床死亡期临床死亡期 此期的主要指征为心跳、呼吸停止瞳孔散大各种反射消失但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动如及时采取有效的急救措施仍有复苏的可能生物学死亡期生物学死亡期 此期是死亡过程的最后阶段中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止并出现不可逆的变化整个机体不能复活随着此期的进展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象尸尸 冷冷死亡24h以后尸体温度与环境温度相同因死亡后体内产热停止散热继续尸体温度逐渐降低尸尸 斑斑死亡24h以后出现在尸体最低部位的暗红色斑块或条纹因死亡后血液循环停止血液坠积到身体的最低部位尸尸 僵僵 死亡后13h开始出现尸体僵硬1216h发展至高峰,24h以后开始缓解因死亡后肌肉中的ATP不断分解而不能再合成致使肌肉收缩，尸体变硬尸体腐败尸体腐败 死亡24h后出现表现为尸臭、尸绿等因死亡后机体内的酶发生组织分解自溶安乐死安乐死指患有不治之症的病人在濒死时，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人或家属的要求下，经过医生认可，用人为的方法使病人在无痛苦的状态下度过死亡阶段，而终结生命的全过程。1、主动安乐死：指病人或家属鉴于病情无望，采用药物或其他方法，主动结束其痛苦的生命，让其安然舒服的死去。2、被动安乐死：指让病人死的策略，即放弃治疗。实施条件实施条件1、属于现代医学 不治之症，并且死亡不可避免即将到来。2、所患疾病是不堪忍受极度痛苦或惨不忍睹的。3、出于避免痛苦的目的。4、死亡是病人真实的意思表达，并且委托证人二人以上作证。5、原则上由医生进行，否则要有充分的理由。6、执行方法妥当，符合伦理和风俗。由于安乐死涉及人的价值观念、伦理道德、社会经济、哲学法律等方面，曾引起世界范围内广泛的关注与争议；但安乐死能解除患者的痛苦、家属的沉重负担，使社会资源得到合理利用。可以说，安乐死是人类自身发展到一定程度和高度文明化的一种表现。临终关怀临终关怀现代临终关怀创始人桑得斯博士（D.C.Saunders）是一名护士和社会工作者在工作中桑得斯博士感到濒死的患者需要精心照料，而且在死亡前、后其家属都需要精神和心理辅导。经过努力她于1967年在英国伦敦创办了世界上第一所“圣克里斯多佛临终关怀院”。受此影响全世界有60多个国家建立了多种形式的临终关怀机构。我国第一所临终关怀中心于1988年7月在天津医学院成立。现在，许多人热心关注临终关怀事业，积极投入适合中国文化和传统的临终关怀的研究和实践临终关怀是一项利国利民的社会工程。临终关怀的意义临终关怀的意义临终关怀是一项符合人类利益的崇高事业，对人类社会的进步具有重要的意义：1.临终关怀符合人类追求高生命临终关怀符合人类追求高生命质量的客观要求质量的客观要求随着人类社会文明的进步，人们对生命的生存质量和死亡质量提出了更高的要求，向迎接新生命、翻开人生历程的第一页一样；送走、合上人生历程的最后一页，划上一个完美的句号。以便让患者在死亡时获得安宁、平静、舒适，让家属在病人死亡后没有留下任何遗憾和阴影。2.临终关怀是社会文明的标志临终关怀是社会文明的标志每一个都希望生的顺利，死的安详。临终关怀正是为让患者尊严、舒适到达人生彼岸而开展的一项社会公共事业，它是社会文明的标志。3.临终关怀体现了医护职业道德的崇高临终关怀体现了医护职业道德的崇高医护职业道德的核心内容就是尊重患者的价值，包括生命价值和人格尊严；临终关怀则通过对患者实施整体护理，用科学的心理关怀方法、高超精湛的临床护理手段，以及姑息、支持疗法最大限度地帮助患者减轻躯体和精神上的痛苦，提高生命质量，平静地走完生命的最后阶段。医护人员作为具体实施者，充分体现了以提高生命价值和生命质量为服务宗旨的高尚医护职业道德。临终关怀临终关怀又称善终服务、安宁照顾、安息所等概概 念念 临终关怀是向临终患者及其家属提供一种生理、心理、社会等方面全面的照料使临终患者的生命得到尊重症状得到控制生命质量得到提高在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程使家属的身心健康得到维护和增强理理 念念 以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料 以延长患者的生存时间转变为提高患者的生命质量 尊重临终患者的尊严和权利 注重临终患者家属的心理支持 以治愈为主的治疗转变为以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料以对症为主的照料 临终关怀是针对各种疾病的末期、晚期肿瘤、治疗不再生效，生命即将结束者对这些患者不是通过治疗免于死亡而是通过全面的身心照料提供临终患者适度地姑息性治疗，控制症状解除痛苦 消除焦虑、恐惧，获得心理、社会支持，使其得到最后安宁因此临终关怀是以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料以延长患者的生存时间转变为以延长患者的生存时间转变为提高患者的生命质量提高患者的生命质量 临终关怀不以延长生存时间为重而以丰富患者有限生命提高其临终阶段生命质量为宗旨，提供临终患者一个舒适、有意义、有尊严、有希望的生活让患者在有限的时间里能有清醒的头脑在可控制的病痛中接受关怀享受人生的余晖临终关怀充分显示了人类对生命的热爱尊重临终患者的尊严和权利尊重临终患者的尊严和权利 临终患者是临近死亡而尚未死亡者只要他没有进入昏迷状态就仍有思维、意识、情感仍有个人的尊严和权利医护人员应注意维护和保持人的价值和尊严，在临终照料中应允许患者保留原有的生活方式尽量满足其合理要求保留个人隐私权利参与医护方案的制定等注重临终患者家属的心理支持注重临终患者家属的心理支持 在对临终患者全面照料的同时提供临终患者家属心理、社会支持从而获得接受死亡事实的力量坦然地面对死亡使患者家属既为患者生前提供服务又为其死后提供居丧服务临终的时限关于临终的时间范围目前世界上尚无统一的界定标准，各个国家都有自己的看法。过程可长可短。美国：将临终定于病人已无治疗意义，估计只能存活6个月以内。日本：以病人只有2个月至6个月存活时间为终末阶段。英国：以预后2年或不到1年为临终期。其他：不少国家倾向于以垂危病人住院治疗至死亡、平均17.5天为标准。我国不少学者提出：当病人处于疾病末期、死亡在短期内（估计存活时间为2至3个月）不可避免地要发生时即属于临终阶段，并指出对晚期癌症病人，只要出现生命体征和代谢方面的紊乱即可开始实施临终护理。从社会意义上讲，生命的预期寿命在6个月之内者即谓处于临终期的临终者。临终的过程临终过程的长短没有一定的时限，有时可以很短暂，只持续几周、几天，甚至几小时；有时则很长，能持续几个月、甚至几年才死亡。但是，不管怎样，在临终的过程中治愈疾病、恢复健康的希望已经变得极其渺茫，病人日渐衰退，将在身心痛苦的煎熬中度过最后的日子。第三节第三节 对临终患者和家属的护理对临终患者和家属的护理 q临终患者生理变化和护理临终患者生理变化和护理q临终患者心理变化和护理临终患者心理变化和护理q临终患者家属的反应和护理临终患者家属的反应和护理 临终患者生理变化和护理临终患者生理变化和护理 循环功能衰竭循环功能衰竭 表现为皮肤苍白、湿冷、四肢 发绀、脉搏细弱、不规则 血压下降或测不出呼吸功能减退呼吸功能减退 表现为呼吸浅、慢、费力、鼻翼煽动、张口呼吸及潮式呼吸等呼吸困难症状，最终呼吸停止由于分泌物潴留，出现痰鸣音以及鼾声呼吸肌肉张力丧失肌肉张力丧失表现为肌肉软弱无力、无法维持舒适体位、大小便失禁、吞咽困难、面部外观呈希氏面容（面部消瘦、呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张）胃肠道功能减弱胃肠道功能减弱 表现为恶心、呕吐、口干、食欲不振、腹胀、便秘、严重者出现脱水、体重减轻感知觉、意识改变感知觉、意识改变 表现为视觉逐渐减退、最后视力丧失。眼睑干燥、分泌物增多。听觉是最后消失的一个感觉。若有疼痛，表现为烦躁不安、疼痛面容；意识改变可出现嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等改善循环与呼吸功能改善循环与呼吸功能密切观察T、P、R、BP的变化；观察四肢皮肤颜色与温度；注意保暖，保持室内空气新鲜；神志清醒者采用半坐卧位、昏迷者采用仰卧位，头侧向一边；呼吸困难者可给氧气吸入；及时吸痰，保持呼吸道通畅 减轻疼痛减轻疼痛观察疼痛的性质、部位、程度与持续时间；帮助患者采用最有效的止痛方法，如为药物止痛，可采用WHO推荐的三阶梯疗法（非麻醉性镇痛药弱麻醉性镇痛药强麻醉性镇痛药）还可采用非药物控制方法止痛，如与患者沟通交谈、稳定情绪、转移注意力、松弛术、音乐疗法、催眠疗法、针灸疗法、生物反馈法等 促进患者舒适促进患者舒适维持良好舒适的体位；加强口腔、会阴、皮肤等生活护理；保持床单位的清洁干燥；预防并发症的发生 改善营养状态改善营养状态 护士了解患者饮食习惯；注意食物种类与色、香、味的搭配；适量喂食、喂水；必要时采用鼻饲法或完全胃肠外高营养；需要时监测患者电解质指标及营养状况。减轻感、知觉改变的影响减轻感、知觉改变的影响 提供安静、整洁、舒适的环境定时开窗通风，保持室内空气新鲜，有一定的保暖设施，适当的照明以避免恐惧、增加安全感 及时用湿纱布拭去眼部分泌物，眼睑不能闭合者涂红霉素眼膏或盖凡士林纱条，以保护角膜 可应用语言和触摸方法与患者保持沟通，护士不要在患者床前讨论病情、安慰家属等，以避免不良刺激临终患者心理变化和护理临终患者心理变化和护理每个个体的死亡过程各异反应也不相同但在濒死患者的心理研究中仍能发现具有普遍的现象美国心理学家库柏勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段否认期愤怒期协议期抑郁期接受期患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的。这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力。否认期否认期愤怒期愤怒期 协议期协议期抑郁期抑郁期 接受期接受期 护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平。护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身。应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要但应预防意外事件的发生v患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生。为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运。此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗护士应鼓励患者说出内心的感受，积极引导，减轻压力。主动关心患者，加强护理，使患者更好地配合治疗，以减轻痛苦。v当患者发现身体状况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感 出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至自杀等反应。护士应允许患者忧伤、哭泣来宣泄情感。给予患者精神支持，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁。应注意安全，预防自杀倾向 这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰。继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间以上是库柏勒-罗斯研究中发现的一般规律，她认为临终时的心理反应是因人而异的。因此，在实际工作中，用护士的爱心、耐心、细心和同情心照顾每一位临终患者，真正体现出珍重生命质量，使患者感到舒适并获得支持和力量。临终患者家属的反应临终患者家属的反应临终患者家属的反应主要表现为失落与悲哀在他们感觉到自己的亲人即将离去时，他们也可能出现和患者相似的心理反应过程。他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医，以求奇迹出现。当看到亲人死亡不可避免说，他们心情十分沉重、苦恼和烦躁不安。护士有责任照顾患者的家属关注患者家属的需要提供患者与家属交流和保护隐私的环境。护理措施如下 满足家属照顾患者的需要；鼓励家属与患者在一起表达情感；倾听患者家属的感觉；向家属介绍患者情况；指导家属对患者的生活照料；满足家属本身的生理需求，尽量帮助解决实际困难。护士耐心、关怀的态度和支持性行为有利于家属面对自己的失落和悲哀过程使其内心感到平静人们对死亡的态度人们对死亡的态度1接受死亡接受死亡认为死亡是不可避免的，死亡是赋予生命以有意义的连贯性，是人类作为一个整体存在所必要的事情（现象），是每个人所必须完成的一生仅一次的事实，应展示自我完成的生命节奏，有完美终结的完整人。2蔑视死亡蔑视死亡认为死亡是解脱，是新生活的开始，如转世、升入天堂等；这种死亡态度多与宗教信仰有关。3否认死亡否认死亡认为人不应该死，特别指望医学的发展能使人永生。这三种死亡态度有所不同，而实施死亡教育的目的，则在于使人们具有第一类对待死亡的态度，即接受死亡。护士在死亡事件中的作用护士在死亡事件中的作用 1护士职业是接受死亡的职业护士职业是接受死亡的职业在整个人类生命过程中，护士既是人生第一个接生者，又是人生最后一个送别者，护理工作贯穿于人类生命的全过程。护士的特殊任务之一就是帮助病人平静地死去，是直接面对死亡、处理死亡的人，是与临终患者家属接触最多的人；肩负着解除患者对死亡的恐惧、满足其心理、生理需求、帮助做好死亡准备、尸体料理、减轻亲属悲哀等任务，是一项神圣的职业 2护士是特殊的死亡教育者护士是特殊的死亡教育者这种特殊的角色不是一般的护士所能承担的，它要求护士具有特殊的技能：具有科学的、人道的死亡态度；娴熟的护理操作技能；熟练的沟通技巧；真诚为病人服务的态度以及一定的心理学、人文学、死亡学方面的知识。只有具有多方面的知识、技能，才能担当起这特殊的角色，给临终病人以视死如归的感觉 第三节第三节 患者死亡后护理患者死亡后护理 患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理良好的尸体护理既是对死者的尊重也是对家属心灵上的安慰体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德尸体护理尸体护理 尸体护理应在确认患者死亡医生开具死亡诊断证明后尽快进行尸体护理过程中应尊重死者和家属的要求及民族习惯目的目的 使尸体保持清洁位置良好易于辨认 安慰家属减轻哀痛 用物准备用物准备 尸体鉴别卡3张尸体袍一件包尸单1条绷带、不脱脂棉球弯止血钳、别针、剪刀、汽油、棉签、梳子擦洗用具、屏风必要时备隔离衣、手套等尸尸 体体识识别别卡卡片片尸袍尸袍 尸单尸单操作步骤及要点操作步骤及要点 备齐用物携至床旁，用屏风遮挡 维护死者隐私，避免影响病友情绪 劝慰家属暂离病房 撤去一切治疗用物 放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一软枕，双臂放于身体两侧，用大单遮盖尸体，防止面部瘀血、变色 有伤口者更换敷料，有引流管者拔出导管后缝合伤口，用纱布覆盖 洗脸，梳发，有义齿者代为装上，避免脸型改变 协助闭上眼睑，不能闭合眼睑者可用四头带托住 脱去衣裤，擦净全身，用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道，可防止液体外溢，但棉花勿外露 穿上尸体袍，别上尸体鉴别卡，用尸单包裹尸体，再用绷带分别在胸部、腰部、踝部固定，将第二张尸体鉴别卡别在尸体胸前大单上，便于识别尸体和运送 移尸体于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内，将第三张尸体鉴别卡放尸屉外面，便于识别尸体 清点遗物交还家属家属不在，应由两人清点，列出清单 交护士长保管 处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理 在体温单4042之间记录死亡时间，按出院病历排列顺序，送住院处办理手续 穿尸袍、别尸体鉴别卡穿尸袍、别尸体鉴别卡 尸体包裹法尸体包裹法对死者家属的护理对死者家属的护理 失去亲人是生活中最强烈的应激事件直接影响其身心健康当他们意识到亲人确实死亡震惊、痛苦、气愤、空虚等情绪伴随而来家属在悲痛的心情下处理死者的后事随着时间的流逝他们能从悲哀中解脱出来做好死者家属的护理使其缩短哀伤期重新健康快乐的生活是十分重要的护理措施如下做好尸体护理体现对死者的尊重对生者的抚慰在条件允许的情况下提供宣泄感情的场所与环境鼓励家属宣泄感情 针对其心理反应给予心理疏导精神支持生活指导与建议通过信件、电话等对死者家属进行随访病例分析病例分析1、患者，李某，46岁，司机，入院诊断支气管肺癌，近几年来，病情日趋恶化，治疗效果不明显，病人心情抑郁，哀伤，常暗自哭泣，情绪极度消沉，问此病人处于临终前的哪一期（按罗丝的临终病人心理分期）？应采取哪些支持性护理措施？