护理查房.pptx

病史介绍 3年前患者无明显诱因出现精神异常，主要表现为夜间不睡，拿刀四处乱跑，将衣服脱掉，寻找自己的女儿，凭空现物，说有路人要整他，将他的衣物乱摆。进食量明显下降。常自言自语，说神道鬼，阵性冲动，将柴禾弄到院子里面烧，并且将锅盖门板砍坏。曾经将尿液解在裤子上，阵性不认识家人。遂被家人送到我院住院治疗（诊断用药不详），住院一周病，病情好转出院，出院后拒绝服药，病情较稳定。10 天患者就头后仰，步态不稳，家属称跌倒至少3 次（具体情况不详）。患者说话东拉西扯，自言自语凭空视物，对妻子说“你看那里有很多人了，屋子后面有人在举柏树”；易激惹，常为小事对妻子发脾气。患者常抱怨浑身乏力，阵性不认识女儿孙子，说是别人家的孩子。近十日多次将小便解于裤子上，夜间不睡觉，独坐于院子里，不时自言自语，家属未留意患者记忆情况，称不清楚。家人管理困难，故求治于我院，门诊以“精神分裂症”收入住院，病后阵性不认识亲人，可辨方向，未阵性伤人毁物行为，无自伤自杀行为，进食差，一天仅进食一至两顿饭，稀饭可吃一两，不愿意吃干饭，大便正常，可到厕所解便。既往史：既往史：有中枢神经系统病史、癫痫病史、外伤手术史，无肝炎病史、结核病史、其他传染病史、肾脏疾病史、心脏疾病史、血液病史、药源性疾病史、输血史、药物过敏史；部分预防接种史。4年前前在我院神经内科住院一周，诊断“帕金森病”（用药不详），出院后未坚持服药，患者躯体、手不自主抖动，前冲步态，近两年多次跌倒。3-4年前患者多次出现癫痫发作，突然倒地，四肢抽搐，牙关紧闭，多次将舌头咬伤，每次发作持续约数分钟不等，6天前曾经在赶集时晕倒（家属当时未在现场，情况不详），此次入院前2天，患者再次出现上述发作，将左侧舌缘咬伤。患者2年前患者有多处瘀斑，否认有上消化道出血。2月前有“上呼吸道感染”，多汗，畏寒，曾经在当地诊所自行购药治疗 个人史个人史:有饮酒，饮白酒30年，每次饮酒3-4两，每日饮酒3-4次，停饮酒心烦意乱，发脾气，五天患者停饮。性格急躁倔强。无其他精神活性物质使用。家族史家族史：否认有精神病家族史。查体查体：T36.6 P80 次/分 R20 BP138/96mmHg。发育正常，营养不良，慢性面容。皮肤有多处瘀斑，巩膜黄染，患者左侧舌缘有咬痕，咽部轻度充血，肌力正常，右下肢肌张力增高，双手静止性震颤。浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心界不扩大，心率80次/分，心律不齐。精神检查精神检查：谵妄状态，注意力：不集中。接触：被动、欠佳。定向力：时间定向:正确、地点定向：有错可以说出自己的家庭住址，直到现在在医院、人物定向：正确。认知活动：无错觉。无感知综合障碍。幻觉：存在言语性幻听，幻视称：听到屋子外面有很多人喊他，喊他出去挣大钱，看见屋外有许多人，思维联想：思维迟缓：数问一答，对问话回答缓慢。社会功能社会功能：社会功能严重受损。肇事肇险风险评估3级，自杀风险评估：无自杀风险入院诊断入院诊断1 谵妄状态2 帕金森病？3 症状性癫痫4 上呼吸道感染5 舌咬伤6 酒依赖辅助检查辅助检查颅脑CT意见：1 脑萎缩。2 双侧颈内动脉钙化。3 双侧上颌窦粘膜下囊肿。胸部CT意见：1 双肺未见确切占位病变及其它异常。2 升主动脉及主动脉弓稍增宽，直径约3.8cm 4.2cm，并见少许钙化，请结合临床。3 显示的肝脏密度降低，提示脂肪肝。7月20号血常规：红细胞计数(RBC)：2.661012/L(4.00-5.50)血红蛋白(HGB)：107g/L(120-160)血小板计数(PLT)：4l 109/L(100-300)7月20号肝功：总胆红素（TBIL）:33umol/L(5.1-19)直接胆红素（DBIL）:16.6umol/L(1.7-6.8)间接胆红素（IBIL）：16.4umol/L(0-14)丙氨酸氨基转移酶（ALT）：41U/L(940)天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：72U/L（1540）7月20号其他检查：B型纳尿钛前体(proBNP）:1730.68pg/ml(0250)肌酐（Crea）:49.2umol/L(53106)7月21号血常规：红细胞计数(RBC):2.48 1012/L（4.00-5.50）血红蛋白（HGB)101 g/L(120-160)7月21号肝功：总胆红素（TBIL）:35.9umol/L(5.1-19)直接胆红素（DBIL）:19.5umol/L(1.7-6.8)间接胆红素（IBIL）：16.4umol/L(0-14)丙氨酸氨基转移酶（ALT）：36U/L(940)天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：70U/L（1540）其他:B型钠尿肽前体（proBNP）:2224.89Pg/ml(0-250)简要病程简要病程：患者入院后意识处于谵妄和嗜睡状态，呈昼轻夜重。患者左缘舌咬痕，咽部轻度充血，患者对护理治疗较合作，患者时有震颤，多行保护性约束于床上，予以病危，心电监护，血氧饱和度监测，普通饮食，留置胃管尿管，口腔护理，会阴护理，记24小时出入量，日常生活由护理人员和其家属料理。患者的血压波动在100-165/80-118mmHg，心率波动在65-160次/分。讨论讨论 1 该患者的护理诊断及措施。2 患者及家属的健康宣教酒依赖的相关知识 流行病学资料显示，美国14岁以上人群中有2/3的人有饮酒习惯,有1300多万人酗酒成瘾。WHO2009年全球健康风险报告指出，酒精使用是全球疾病负担第3位的健康危险因素，仅次于儿童低体重和不安全性行为。有研究表明：酒精所致精神障碍的男性、女性和总体时点患病率分别为9.0%、0.2%、5.1%；慢性酒精中毒时点患病率分别为6.6%、0.2%、3.8%。(对中国五地区饮酒情况的调查（2003）)帕金森病的概念 帕金森又称震颤麻痹，是中老年常见的神经系统变性疾病，以静性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳为临床特征，主要病变是黒质多巴胺能神经元变性和路易小体形成。区别于帕金森综合症:帕金森综合症：是高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产生的震颤，强直等症状。癫痫概念：癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合症，以脑神经元异常放电引起反复癫痫发作为特征，是发作性意识丧失的常见原因。分类：（1）特发性癫痫：也称原发性癫痫，这类病人的脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，多数病人在儿童或青年期首次发病，与遗传因素有较密切的关系。（2）症状性癫痫：由脑部器质性病变和代谢疾病所引起，占癫痫的大多数，各个年龄组均可发病。谵妄谵妄被称为“混浊状态”、“急性脑器质性综合征”。是一种中等程度或严重的意识混浊，至少有下述四者之一的表现：1.错觉或幻觉等知觉障碍；2.言语不连贯；3.精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向的；4.短暂而片断的妄想。护理诊断及措施护理诊断及措施1.1.有窒息的危险有窒息的危险 与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛、与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关。口腔和支气管分泌物增多有关。(1)保持呼吸道通畅：强直-阵挛发作和癫痫持续发作时，应取头低侧卧或平卧头侧位，下颌稍向前，松开衣裤，及时清除口腔分泌物，立即放置压舌板，必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，以利于呼吸，必要时备好床旁吸引器和气管切开包。（2）病情监测：严密观察生命体征及神志、瞳孔的变化，注意发作时有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、到小便失禁等，观察发作的类型，记录发作的持续时间与频率；观察发作停止后病人是否意识完全恢复，有无头痛、疲乏及行为异常。2.急性意识障碍急性意识障碍 与酒精戒断症状有关与酒精戒断症状有关 （1）病房环境：外界听觉刺激过多，声音过大可引起惊跳反应。应保持环境清洁、整齐、安静，建立舒适安全的环境，以防发生突然的惊恐不安。（2）进食护理：病人意识清醒时方可进食，维持正常的营养代谢，进食富有营养的饮食，防止噎食。(3)安全护理：当患者出现谵妄，出现行为躁动难以控制时,加床栏，限制其活动范围，必要时给予保护性约束护理，使肢体保持功能位。3.3.躯体活动障碍躯体活动障碍 与黒质病变、锥体外系功能障碍所与黒质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。（1）生活护理：加强巡视，主动了解病人的需要,协助病人洗漱、进食、沐浴、大小便料理和做好安全防护。（2）运动护理：帮助病人采取舒适的体位，被动活动关节，按摩四肢肌肉，注意动作轻柔，勿造成病人疼痛和骨折。（3）安全护理：病室物品简单有序，环境光线适宜，强调专人陪护，严格交接班制度，禁止病人自行使用锐利器械和危险物品，避免自伤，坠床等意外发生。（4）心理护理：尊重患者，建立良好的护患关系，加强护患间的沟通，缓解患者对疾病的恐惧心理，增加患者的安全感，正确运用治疗性沟通技巧，促进患者接受和主动配合，给予支持性。干预性心理护理，减轻患者抑郁、焦虑等消极的心理因素。4.营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与吞咽困难、饮食与吞咽困难、饮食减少和肌强直、震颤所致机体消耗量增加有关。减少和肌强直、震颤所致机体消耗量增加有关。（1）饮食指导：告知病人及家属营养失调的原因、饮食治疗的原则与目的，指导给予高热量、高维生素、高纤维素、低盐低脂、适量优质蛋白质的易消化的食物，鼓励病人多食新鲜蔬菜水果，及时补充水分，以便保持大便通畅，减轻腹胀和便秘。进食时保持坐位或半坐卧位，不摧促病人进食。（2）营养支持：遵医嘱给予病人静脉补充足够的营养。（3）营养状况监测：评估病人饮食和营养情况，注每天的进食量和食品组成。了解病人的精神状态与体重的变化，评估病人的皮肤、尿量及实验室指标变化情况。5.睡眠型态的改变睡眠型态的改变 与精神症状有关与精神症状有关 （1）减少病人白天睡眠，帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。（2）心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医。6.有尿道口感染的危险有尿道口感染的危险 与留置尿管有关与留置尿管有关 （1)尿道口的护理：做好尿道口的晨晚间护理，保持尿道口清洁。根据病情，鼓励患者多饮水以利尿，达到膀胱冲洗的目的，严防泌尿系统的感染。（2）每日更换尿袋一次，每周更换尿管一次，并每周常规做一次尿常规检查，如有尿路感染及时治疗。(3）引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，防止引流管受压、扭曲而影响尿蔽流出。发现引流不通畅时，应及时检查并调整尿管位置，酌情处理，使尿管保持通畅。7.潜在并发症潜在并发症：压疮压疮 与长期卧床有关与长期卧床有关 （1）充分认识褥疮的好发部位和外在因素、内在充分认识褥疮的好发部位和外在因素、内在因素褥疮一般多在受压和缺乏脂肪组织保护，无肌因素褥疮一般多在受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处出现，好发于肩胛肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处出现，好发于肩胛部、肋骨、脊椎体隆突处，肘关节、髂嵴、股骨大部、肋骨、脊椎体隆突处，肘关节、髂嵴、股骨大转子，骶尾部、膝关节，内外踝部，足跟等部位，转子，骶尾部、膝关节，内外踝部，足跟等部位，俯卧时还可发生于髂前上棘、膝关节、肋沿突出处俯卧时还可发生于髂前上棘、膝关节、肋沿突出处。（2 2）病室环境及卫生处置：）病室环境及卫生处置：将病人安置在空气新鲜、将病人安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，按而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，按时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。时翻身，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。（3）保护皮肤，祛除压力：避免局部皮肤长期受压，对易发部位垫以海锦垫等特制垫枕，使其不直接接触床面，减轻身体压力。（4）增进局部血液循环，改善营养状况：每天按摩或用温热毛巾敷于受压部位34次，亦可用50%酒精或红花油涂擦按摩帮助肌肉活动，兴奋血液循环安抚神经。改善患者营养状况，对营养不良者进行原发病的治疗给予蛋白质、高能量饮食，静脉高营养等。鼓励患者尽可能进行自我活动，对高危患者在骨隆突等受压部位贴含藻酸盐成分的褥疮贴保护。8.潜在并发症：坠积性肺炎潜在并发症：坠积性肺炎 与长期卧床有关与长期卧床有关 （1）每两小时对气管内分泌物粘稠的不易咳出的患者，遵医嘱给予实施间断雾化吸入每日4-6次。（2）患者翻身拍背，叩背时患者取侧卧位或坐位，护士一手扶住肩部，右手掌屈曲成杯状，手腕微屈呈150角，由外向内，由下向上，有节奏地轻轻打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，以患者能忍受为度，每次35min。（3）深呼吸训练每天2次，每次510min，尽量取半坐卧位，无论患者有无痰液，每天早上晨间护理时鼓励患者进行23次有效咳嗽，以使肺部充分膨胀，减少坠积性肺炎的发生，能下床活动尽量协助下床活动。（4)口咽部是消化道与呼吸道的共同开口处，口咽部的细菌极易移行致呼吸道而导致肺部感染。因此，应加强口腔护理每天23次，并注意漱口液的选择。9.自尊心受损自尊心受损 与身体形象改变、生活依赖他人有关与身体形象改变、生活依赖他人有关 （1）在进行有关患者隐私的护理操作时，应注意保护患者的隐私，如用屏风遮挡患者。（2）心理护理：对于长期卧床的患者生活不能自理的患者，往往会产生自卑、忧郁甚至脾气暴躁，护士应该仔细观察患者的心理反应，鼓励患者表达并注意倾听他们的心理感受及时给与正确的信息与引导，指导家属关心体贴患者，为患者创造良好的亲情氛围，减轻患者的心理压力。10.知识缺乏知识缺乏 缺乏对疾病的相关认识和药物治疗知识缺乏对疾病的相关认识和药物治疗知识 （1）疾病知识指导：对患者及其家属讲解所患疾病的相关知识。指导病人及家属了解疾病的临床表现、病程进展和主要并发症。（2）用药指导：指导家属观察药物的疗效及不良反应鼓励遵医嘱正确服药。健康教育健康教育 1.皮肤护理皮肤护理 病人因震颤和不自主运动，出汗多，易造成皮肤刺激和不舒适感，皮肤抵抗力降低可导致皮肤破损和继发皮肤感染，应勤洗勤换，保持皮肤卫生，病人因运动障碍，卧床时间增多，应勤翻身勤擦洗，防止局部皮肤受压和改善全身血液循环，预防压疮。2.康复训练康复训练 鼓励病人做力所能及的事，可以延缓身体功能障碍的发生和发展，从而延长寿命，提高生活质量。病人应树立信心，坚持自主运动，保持关节活动的最大范围，加强日常生活动作训练，进食、洗漱、穿脱衣服等应尽量自理，卧床病人应协助被动活动关节和按摩肢体，预防关节僵硬和肌肉挛缩。3.安全护理安全护理 指导病人避免进行危险性操作，不要单独使用煤气、热水器及锐利器械，防止受伤等意外，避免让病人进食带刺得食物和使用易碎的器皿，外出时需要人陪伴，防走失，跌倒。4.照顾者指导照顾者指导 照顾者应关心体贴病人，协助进食、服药和日常生活的照顾，指导家属学会观察病情变化，及相关症状的临床表现，帮助患者保持稳定的情绪，积极治疗并坚持门诊复查，对家属进行药物的相关指导，包括药物的剂量、服药方法、不良反应、服药注意事项等。5.患者指导患者指导 指导患者认识饮酒的高危因素及应对的有效方法，指导患者建立新的价值观和社会关系，建立健康的生活方式和行为习惯，培养兴趣爱好，以代替酒的使用。鼓励病人树立战胜疾病的信心。6.饮食指导饮食指导 鼓励病人食用高热量、高维生素、低盐低脂、优质蛋白易消化的食物，不应食用过饱，应少吃多餐。7.生活指导生活指导 指导病人及家属注意季节的变化，适当增减衣裤，避免因季节变化导致身体产生不适。谢谢！谢谢！