康复医学科医疗文书书写规范.doc

康复医学科医疗文书书写规范1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。2.范围:康复医学科全体医护人员3.定义:无4.内容4.1总则4.1.1康复医疗相关文书遵从医院院病历书写制度,符合康复医学专业特点,可以体现我院康复医学诊疗技术水平。4.12康复医疗文书涉及:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。检查中请单与报雪单。相关出院记录等疗记录、康复治疗知情批准文书、康复训练效果,舒适限度。与意见评价表等。413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充足反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与规定参照病历书写规范并体现康复专业特色。4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评估,康复医学科有统一规范的康复治疗评估登记表,康复治疗师书写治疗记录。4.1.6定期组织医疗文书书写培训及考核。由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考4.1.7科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反4.1.8医疗文书质控标准:见医院病历査核系统。4.1.9折书写人员质:参照住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程,42康复住院历书写规定?(4.p3.2C1)421入院病历书写4.211一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者42,12主诉:重要就诊症状及时间42.13现病史:发病尿因、过程,时间、治疗通过、日目前存在的间题等。4.2.14过去史、个人史、婚烟史、位病史:既柱疾病,手术史,物过驶史,性格,暗好,婚状况,家遗传及相关买等4215体格检查42.15.1书写体格检查前,应做具体的体格查体,先们作一般检查,再作局部检貴,突出患者肢体功能及原发疾病的体格特让42.15,2体格检查以神经内科查体模版为标准,充实康复医学科相关功能检查内容,如:肌力、肌张力,关节活动度度、建反射、病理反射等42153点记录与康复治有关的阳性体征和有鉴别息义的阳性体征42.16轴助检查:记录有关的实验室查,注明检查日日期421,74.2.1.7.1原发读病的论,第一像断与重要论断突出、明确421.72断时,先写吸理疗的病名,再写其他重要疾病名称42173。功能障诊断应分列其后,以使后期来复治疗有据可导42.1.74既往所疾日前仍有影响的应列与诊所4.2.2再入院患者病历4.2.2.1再入院患者是指同一疾病再次入院的患者。42.2.2再入院患者病历应在现病史中重点记述既往相关疾病的诊疗过程及结果、出院后的医执行情况。422.3再入院患者病历其他规定与新入院患者规定相同。423病程记录4.2.3.1病程记录为后续诊疗的记录依据,是动态观测悲者病情变化的指标,应具体、认真记录4.232病程记录分类:初次病程记录、病程记录、主治医师查房记录,副主任医师查房记录、主任医师查房记录、康复评估记录等4.2.3.2.1初次稱程记染(转入记录康复医师对每个康复患者有明确确诊断与功能估、并制定康复计划:该康复治疗计划体现康复医师、治疗师、护悲着及家属共同落;(4、12/C4)C4,122-/Cg)4.2.3.2.2病程记录:体现三级医师查房制度,记录思者病情及复承受能力评估、情变化的解决,检查结果回报、分析,医调整、复训练进展情况上级医师查房意见等C42,2-C3)4.23.23康复评估记录:由副主任医师以上主持,定期开展评估记录,体现各亚专业相关治疗方案、进展情况、存在问题、请整方案,主持人总结分析4,2.4医患沟通记录(.121C2)42.4.1沟通记录应实事求是、条理清断,应向患方具体讲解相关内容并确认知晓,根据病情需要及诊疗需需要,可随时子以患方沟通42.42医患海通中体现向患者及家属说明康复治疗方案的内容、目的,方性、预期目的,禁忌症、住院周期、顾预后预测、患方知晓参与井a确W/2.2。1(q4.25出小结出院小结除按照院级规定外,需体现出院患者后的康复训练方案,是期复珍指(、/2.21B)4.2,6会诊记录42.6.1有具有资质(主治医师)的康复医师对临味科室住想者进标康复评估、制定康复方案,并与主管师,患方沟通确认:5(412、3、C2)42.62民有资质的康复治疗人员对蟲者进行相关宣教、进一步评估、康复治疗并记录4.27康复医瞩4.2.7,1疗法名称,用全称或统一代号4.272.治疗部位,体表部位或器名称。4.2.7.3治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等,4,2,74剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表达,高频电用无热量,微热量,温热量表达。(具有资质的康复治疗人员根据患忠者调整)42.75治疗时间,频度,次数, 4.27.6医师署名、日期4.3康复医学科门诊病历书写规定?(4,/2.3,2C1)4.3.1基本规定:书写时笔迹清楚、文字简练、内容客观直实4.32初诊病历书写4.32.1一般项目:名、ID号,性别、年验、职业,工作单位或住址4.3.2.2主诉:重要症状及时间43.2.3现病史:发病因素,过程,时时间,治疗通过,目前存在的问题等43.24过去史和个人史:既往疾病,手术史,药物过数史,性格。好等4.3.2.5检查4.3.25.1先作一殷检查,再作局部检查4.3252重点记录与康复治疗有关的阳性体征和有鉴别意义的阳性体征4.3253记录有关的实验室检查,注明检查日期。43254诊断时,先写需要理疗的病名,再写其他重要族病名称4.3.3康复医43.3.1疗法名称,用全称或统一代号433.2治疗部位,体表部位或器官名称43.33治疗方法,电极面积,形状,对置或并置法,固定法或移动法等4.33.4剂量:所用剂量大小,如紫外线用生物剂量表达,高电用无热量,微热量,温热量表达433.5治疗时间,度,次数4.3.3.6医师署名4.33.7就诊日期434复诊病历4.3.4.1复诊日期,写明年,月,日。4342治疗方法和次数4343重要症状变化情况,治疗反映4,34.4检查时与初诊对比,如功能分级、肌力分级,关节活动度等有无变化,有关的实验室检查变化也需写清4.3.45解决涉及连续治疗,改变治疗方法或停止治疗4.4康短乎病历书写规定(4.2-3.3044,1内容4.4.1.1涉及患着的一般资料;姓名、ID号,性别,年等44.1.2患者重要病史,日前一股情况、重要问题,治疗反映及其它4.4.13康复评估:根据患者实际情况,依据国内通用的功能障评估量表(具体见康复医学科常用表单清单)对患者进行康复评足4,4.14根据评估结果,食用物環方方方法,作业治存方法,、有语治方法,统(4/2-43()复治并方法、物固子治对方法、康复备等,并将治行记录在病历中4.415康复治疗记录应包含患者治疗后及治疗过程的主观、客观反跳、舒适度、治疗内容、治疗效果,患者及家属的愿与意见等,并及时调整治疗方案4.4.1.6初次病程记录还应体现康复治疗团队集体查房,患者的出院任务目的及近期康复训练目的。患者近期康复训练目的达成后应及时修改任务目的并在治疗记录中体现,到期未达成应有因素分析并重新制订下一阶段任务目的4.4.1.7定期为思者进行中期评估,根据患者治疗的承受能力、治疗效果,舒适限度、一患者的配合情况及时调整治疗方案,签康复训练效果、舒适限度、愿望与意评价表,分析治疗有效及无效因素,提出改善方法艇复治疗不能耐受,调整治打力条;康复治疗无效者,根据无效中止程序停止治疗;康康复效某最著,续技照康复方案进行治疗,少(422C34.4.1.8患者出院或结束治疗时对患者进行末期评估,并为患者提供家庭或社区康复方案4.4.1.9每月汇总分析康复治疗的有效率、差错率、病历书写的合格率、评估率等。