2023年三级综合医院保卫科相关资料.doc

三级综合医院评审原则细则（）

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不停提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年 活动等工作经验基本上，我部印发了《三级综合医院评审原则（）》（卫医管发〔〕33号）。为深入解读评审原则，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参照，医院开展自我监管与质量改善提供根据，制定本细则。
一、本原则合用范围
《三级综合医院评审原则细则（）》合用于三级综合性公立医院，别旳各级各类医院可参照使用。
本原则共设置7章73节380条原则与监测指标。
第一章至第六章共67节344条原则，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改善之用；在本阐明各章节中带“★”为“关键条目”，共50条。
第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院医院运行、医疗质量与安全指标监测与追踪评价。在第三节中带“☆”标识指标，为特定（单）病种之“关键指标”，共29条。
二、原则项目分类
（一）基本原则
合用于所有三级综合医院。
（二）关键条目
为保持医院医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必要做好原则条款，且若未到达合格以上规定，势必影响医疗安全与患者权益原则，列为“关键条目”，带有★标志。
（三）可选项目
重要是指也许由于区域卫生规划与医院功能任务限制，或是由政府尤其控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展项目。
第一章至第六章各章节条款分布见表1：
表1 第一章至第六章各章节条款分布
名称
章节
原则
条款
关键条目（重点★）
第一章 坚持医院公益性
1
6
31
5
第二章 医院服务
1
8
33
5
第三章 患者安全
1
10
25
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改善
1
27
165
27
第五章 护理管理与质量持续改善
1
5
30
3
第六章 医院管理
1
11
60
6
合计
6
67
344
50
三、评审成果体现方式
（一）评审成果采用A、B、C、D、E五档体现方式。
Ａ-先进 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不合用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未同意项目，或同意不设置项目。
鉴定原则是要到达“Ｂ-良好”档者，必要先符合“Ｃ-合格”档规定，要到“Ａ-先进”，必要先符合“Ｂ-良好”档规定。
（二）原则条款性质成果
评分阐明制定遵照ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理筹划制定及组织实现过程，实现医疗质量和安全持续改善。 由于原则条款性质不一样，成果体现如表2。
表2 原则条款性质成果
A
B
C
D
先进
良好
合格
不合格
达标率≥90%
达标率≥80%
达标率≥60%
达标率≤60%
完全到达
一般水平以上
一般水平
一般水平如下
持续改善，成效良好
有监管有成果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章或流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
（三）原则条款通过规定
表3 第一章至第六章获得通过规定
项目类别
第一章至第六章原则条款
其中50条关键条目
C级或5分
B级或7分
A级或10分
C级或5分
B级或7分
A级或10分
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
1O0%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
第一章 坚持医院公益性
四、应急管理
评审原则
评审要点
牵头部门
协助部门
1．4．1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定应急预案。服从指挥，承担突发公共事件紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
1．4．1．1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定应急预案，承担突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【Ｃ】 1．各级各类人员理解国家有关法律、法规和各级政府制定应急预案内容。 2．医院明确在应对突发事件中应发挥功能和承担任务。 3．根据卫生行政部门指令承担突发公共事件医疗救援。 4．根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5．有完备应急响应机制。
院办
医务部
法规部
护理部
门诊部
药学部
器械材料中心
后勤管理服务中心
保卫科
医院感染管理部
党群工作部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有主管职能部门负责应急管理工作，有关人员熟悉应急预案以及医院执行流程。2．有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作完整资料
Ａ】符合“Ｂ”，并
对参与每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改善应急管理工作。
1．4．2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，贯彻责任，建立并不停完善医院应急管理机制。
1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（★重点）
【Ｃ】1．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理第一负责人。3．主管职能部门负责寻常应急管理工作。4．有各部门、各科室负责人在应急工作中详细职责与任务。5．医院总值班有应急管理明确职责和流程。6．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7．有关人员知晓本部门本岗位履职规定。
院办
医务部
法规部
护理部
门诊部
药学部
器械材料中心
后勤管理服务中心
保卫科
医院感染管理部
党群工作部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有院内、外和院内各部门、各科室间协调机制，有明确协调部门和协调人。2．有信息汇报和信息公布有关制度。
3．应急队伍构成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，保证应急行动协调和高效，可以得到后勤系统和医学装备部门支持。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有应急演习或应急实践总结分析，对应急指挥系统效能进行评价，持续改善应急管理工作。 2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息公布。

1．4．3明确医院需要应对重要突发事件方略，制定和完善各类应急预案，提高迅速反应能力。
1．4．3．1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对重要突发事件及应对方略。（★重点）
【Ｃ】组织有关人员对医院面临多种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对重点。
院办
法规部
护理部
门诊部
药学部
器械材料中心
后勤管理服务中心
保卫科
医院感染管理部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害易损性分析汇报，对突发事件也许导致影响以及医院承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
定期进行灾害易损性分析，对应对

重点进行调整，对对应预案进行
修订，并开展再培训与教导。
1．4．3．2 编制各类应急预案。（★重点）
【Ｃ】 1．根据灾害易损性分析成果制定多种专题预案，明确应对不一样突发公共事件原则操作程序。 2．制定医院应对各类突发事件总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门责任和各级各类人员职责以及应急反应行动程序。 3．有节假日及夜间应急有关工作预案，配置充足应急处理资源，波及人员、应急物资、应急通讯工具等。
院办
法规部
护理部
门诊部
药学部
器械材料中心
后勤管理服务中心
保卫科
医院感染管理部
信息中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，以便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位有关职责与流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及时修订总体预案和专题预案，持续完善。
1．4．4开展应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力。
1．4．4．1
开展全员应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力。
【Ｃ】
1．医院有安全知识及应急技能培训及考核筹划，定期对各级各类人员进行应急有关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力培训，组织考核。
2．各科室、部门每年至少组织一次系统防灾训练。3．开展各类突发事件总体预案和专题预案应急演习。
院办
医务部
护理部
法规部
门诊部
药学部
信息中心 器械材料中心
后勤管理服务中心
保卫科
医院感染管理部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．培训考核内容涵盖了当地区、本院需要应对重要公共突发事件。2．有关人员掌握重要应急技能和防灾技能。3．有应对重大突发事件医院内、外联合应急演习。4．有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件综合演习。
【Ａ】符合“Ｂ”，并应急预案与流程员工知晓率到达100%。
第二章 医院服务
二、门诊流程管理
评审原则
评审要点
牵头部门
协助部门
2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
2．2．3．2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高迅速反应能力。
【Ｃ】 1．有应急预案，波及建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。 2．有保证应急预案及时启动、迅速实行程序与措施。

院办
门诊部
医务部
护理部
保卫科
药学部
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2．工作人员可以及时识别预警信息并纯熟掌握多种突发事件汇报和处理流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证明在启动应急预案后，有关部门能积极响应。2．有应急事件分析评价，持续改善应急管理。
八、就诊环境管理
评审原则
评审要点
牵头部门
协助部门
2．8．3就诊、住院环境清洁、舒适、安全。
2．8．3．1 就诊、住院环境清洁、舒适、安全。
【Ｃ】
1．医院建筑布局符合患者就诊流程规定和医院感染管理需要。
项目部 医院感染管理部

2．门诊工作区满足患者就诊需要，有配置合适座椅等待休息区。
门诊部
器械材料中心
3. 有候诊排队提醒系统。
门诊部
信息中心
4. 有整洁宁静住院病房，实际占地面积满足住院诊断规定。5．有卫生洗浴设施，并配置应急呼喊及防滑扶手装置。
后勤管理服务中心

6 .有安全、舒适病房床单元设施和合适危重患者使用可移动病床。
护理部
医务部
后勤管理服务中心
7．有安全管理、保洁管理措施。
后勤管理服务中心
保卫科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处在良好状态。
保卫科
【Ａ】符合“Ｂ”，并 医疗用房到达国家综合医院建设原则。
后勤管理服务中心
第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改善
十六、临床检查管理与持续改善
评审原则
评审要点
牵头部门
协助部门
4．16．2有试验室安全流程，制度及对应原则操作流程，遵照实行并记录。
4．16．2．3 试验室配置充足安全防护设施。
【Ｃ】 1．根据工作人员不一样工作性质，按照行业规范进行充足个人防护。2．配置洗眼器、冲淋装置及其她急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3．设置恰当警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充足警示。4．如开展放射免疫分析和其她使用放射性同位素检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员安全性。5．对有关人员进行培训。
医务部
后勤管理服务中心
保卫科
器械材料中心
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据试验级别设置个人防护，能执行。 2．试验室出口处设有专用手部消毒设备。
3．多种设施定期维护，保障正常。

【Ａ】符合“Ｂ”，并
试验室安全防护到位，有试验室工作人员健康档案管理。

4．16．2．4有消防安全保障。
【Ｃ】 1．建立易燃、易爆物品储存使用制
度。2．设置专门储备室、储备柜。 3．指定专门人员负责试验室消防安全。4．定期检查灭火器有效期。5．保持安全通道畅通。
医务部
保卫科
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期检查多种电器，电路与否存在安全隐患。
2．对消防安全检查发现问题，及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改善。
第六章 医院管理
八、后勤保障管理
评审原则
评审要点
牵头部门
协助部门
6．8．5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足规定符合规范。
6．8．5．1
安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配置构造合理,岗位职责明确。
【Ｃ】 1．安全保卫组织健全。2．有全院安全保卫布置方案和管理制度。3．保卫人员配置构造合理,岗位职责明确。4．保卫人员知晓有关制度和岗位职责。
保卫科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并安全保卫人员通过对应技能培训。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改善成效。
6．8．5．2 有应急预案，定期组织演习。
【Ｃ】 1．有安全保卫应急预案。 2．有关人员知晓安全保卫应急预案
有关内容和规定。
保卫科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期（至少每年一次）组织演习。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有根据演习评价提出整改措施并得到贯彻。
6．8．6安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合有关原则。
6．8．6．1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合有关原则。
【Ｃ】 1．多种安全保卫设备设施配置完好，满足管理规定。2．有完整全院安全网络信息库和设备设施清单。3．有视频监控系统应用处理方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善防盗监控系统。4．视频监控室符合有关原则，有严格管理制度。5．视频监控系统技术规定应符合公安部“视频安防监控系统技术规定”。
保卫科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．视频监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。
2．医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场处理时间减少到2小时。有完整监管记录和维护记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
监控设备设施完好率100%，监控安全有效。
6．8．6．2 合理使用视频监控资源。
【Ｃ】 1．有视频监控资源使用有制度与程序。
2．有明确隐私保护规定。
3．进行24小时图像记录，保留时间至少不少于30天。
4．系统应具有时间、日期显示、记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。
保卫科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．严格执行视频监控资源使用权限管理规定。
2．保护隐私详细措施能到位。 3．有严格资源使用审批和完整资源使用记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．视频监控资源保留真实、完好、有效，在规定期限内无信息丢失。 2．有监管记录及根据存在问题采用对应管理措施并得到贯彻。
6．8．7医院消防系统管理符合国家有关原则，有定期演习；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
6．8．7．1 消防安全管理。（★重点）
【Ｃ】 1．有消防安全管理制度、教导制度和应急预案。 2．有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3．消防安全教导纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工消防安全教导。 4．每月至少组织一次消防安全检查，同步根据消防安全规定，开展年度检查、季节性检查、专题检查等，有完整检查记录。 5．消防通道畅通，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范规定。 6．加强消防安全重点部门、重要部位防备与监管，有监管记录。
保卫科

【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．定期（至少每年一次）进行特殊部门消防演习。2．全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾扑救措施，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。3．科室消防安全职责管理贯彻到人，每班人员有火灾时应急分工。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全规定。