医疗质量检查细则.docx

医疗质量检查细则检 查 日 期 ： 年 月 日检 查 人 员 ： 总 扣 分: 科 室 ： 医生： 住 院 号 ： 检查内容扣分因素扣分标准结果病案首页( 40 分)*首页医疗信息未填写 乙级 *传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 8 缺主治医师签名 4 缺住院医师签名 4 缺质量控制医师签名 4 门（急）诊诊断未填写（包括中医、西医） 4 门（急）诊诊断有缺陷（包括中医、西医） 4 入院诊断未填写 8 入院诊断填写有缺陷 2/项 出院诊断未填写 12 主要出院诊断选择错误 12 出院诊断填写有缺陷 4/项 出院情况栏未填写或填写缺陷 4/项 院内感染栏未填写 8 手术操作名称栏未填写 8 手术操作名称填写有缺陷 4/项 有病理报告，病理诊断未填写 4 病理诊断填写有缺陷 2 药物过敏栏空白或填写错误 8 入院记录( 60 分)*缺入院记录 丙级 *未在患者入院 24h 内完成入院记录 乙级 未按规定书写再次或多次入院记录 4 患者一般项目填写不全 2/项 缺主诉 20 主诉描述有缺陷 8 缺现病史 20 主诉与现病史不符合 8 现病史发病诱因描述不清 4 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 8 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 8 发病后诊治情况记述不清楚 4 症状描述不全 4 缺少既往史 8 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 4 缺个人史 8 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 4 缺家族史 8 家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 4 缺体格检查 20 体格检查遗漏主要阳性体征 12 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 12 体格检查缺系统 12 体格检查缺舌苔、脉象 12 体格检查顺序颠倒 8 体格检查记录有缺陷 4/项 表格病历体格检查记录有漏项 2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 12 专科情况记录有缺陷 2/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 8 辅助检查抄写有缺陷 2/项 缺初步诊断（包括中医、西医） 12 初步诊断书写有缺陷（包括中医、西医） 4 缺住院医师签名 12 病程记录( 120 分)*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据（包括中医、西医）或鉴别诊断（包括中医、西医）、诊疗计划 乙级 *未在患者入院 8h 内完成首次病程录 乙级 首次病程记录缺某一部分 8/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 4/部分 *未按规定时间记录病程 乙级 未按照规定书写日常病程记录名 4/次 病程记录中重要的病情变化未记录 8/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 8/次 病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见 8/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 8/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 8/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 8/次 有抢救医嘱缺抢救记录 8/次 *未在 6h 内补记抢救记录 乙级 *抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 乙级 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施 4/部分 *死亡病历缺死亡前的抢救记录 乙级 *缺转出（入）记录或未在 24h 内完成转出（入）记录 乙级 转出（入）记录有缺陷 4/处 缺阶段小结 12/次 阶段小结有缺陷 4/次 缺会诊记录单 8/次 会诊记录有缺陷 4/处 病程记录未反映会诊意见及执行情况 4 缺特殊检查（治疗）操作记录 20 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 8/处 出院当天缺出院小节样病程记录 8 *缺死亡讨论记录或未在规定时间内完成死亡病例讨论 乙级死亡讨论记录有缺陷 4 *一般患者入院 48h、无主治医师首次查房记录；1 周内无主任或副主任医师首次查房记录 乙级 首次查房记录有缺陷 4/项 *病危患者入院当天、病重患者入院次日、危重患者入院 48h 内无副主任以上医师首次查房记录 乙级 *缺危重病例讨论或未在规定时间内完成危重病例讨论 乙级 危重病例讨论记录有缺陷 4/项 病例讨论记录无主持人签字 12 疑难病例缺科主任或副主任中医师及以上人员查房记录 12 日常查房记录未案规定时限完成书写 20 *医师在交接班后24h 内未完成交接班记录或无交接班记录 乙级 缺术前小结 12 择期手术术前缺主任或主治医师查房记录 12 *中等以上手术无术前讨论记录 乙级 *缺麻醉记录单 乙级 麻醉记录单有缺陷 8 *缺手术记录或手术记录未在术后24h 内完成或手术记录书写医师资质不符合规定 乙级 *手术记录缺术者本人签字或特殊情况下由第一助手书写的手术记录 24h 内缺术者本人签字 乙级 手术记录内容有明显缺陷 8/处 缺术后当天病程记录 12 术后病程记录有缺陷 4 缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天） 4 缺术后 3 天内手术者或上级医师查房记录 8 出院死亡记录( 40 分)*缺出院（或死亡）记录 乙级 未在出院后 24h 内完成出院（死亡）记录书写 20 出院（死亡）记录缺某一部分内容 8/部分 出院（死亡）记录某一部分内容不全 4/部分 出院（死亡）记录缺医师签名 8 辅助检查( 60 分)*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 乙级 出院前缺血尿常规化验结果 4 有医嘱但缺辅助检查报告单 8/项 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单或医嘱 8 缺病理报告单（出院时病理报告未回者除外） 8 已输血病历中缺输血前相关检查结果 4/项 *血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误 乙级 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 4/处 基本要求及医嘱单( 40 分)*缺整页病历记录造成病历不完整 乙级 *有明显涂改、补贴 乙级 *在病历中摹仿或代替其他医师签名 乙级 *字迹潦草难以辩认不能通读 乙级 字迹潦草不能辨认或有错别字 2/处 修改处缺修改日期或修改人签名的 4/处 修改明显影响病历整洁 4 签名潦草不能辨认 4/处 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 0.8/处 *植入体内的人工材料的条码未粘贴在病历中 乙级 缺医嘱时间或医嘱时间填写不规范 0.8/处 医嘱单缺医师签名 4/处 医嘱中有非医嘱内容 4/处 知情同意书( 40 分)*按规范要求应有同意书而无 乙级 *特殊检查（治疗）、手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名 乙级 特殊检查（治疗）、手术同意书缺谈话医师签名 8/次 *手术知情同意书签字医师资质不符合规定 乙级 各类医保、公费病人使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等），缺患者（委托人）签名的同意书。 8 输血治疗同意书患者缺患者（监护人或委托人）签名。 8 自动出院患者，缺患者（监护人或委托人）意见及签名 12 放弃抢救缺患者（监护人或委托人）意见及签名 12 知情同意书类书写有缺陷 4/处 使 用 说 明一、适用范围：适用于对病历的终末质量评价。二、操作方法：1、共计 140 项，总分按 400 分进行评价。2、首先用单项否决（共计 30 条，评分表“*”号注明,单列附后）进行筛查：病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级或丙级病历，不再进行病历质量评分。3、经筛查无单项否决所列缺陷的病历按照评分标准进行质量评分。得分400-各书写项目扣分累计，对每一书写项目内的扣分采取累加的计分办法，最高不超过书写项目的标准分值（如：病案首页项目，标准分值 40 分， 该项目内扣分累计不超过 40 分）。4、对书写合格的复杂疑难病人的病历、查房内容体现了国内外新进展以及有教学意识的加 35 分。5、根据得分划分病历等级：360 分以上为甲级、359280 分为乙级、279 分以下为丙级。三、单项否决标准：病历中存在以下缺陷之一者病历质量属乙级病历：1、首页医疗信息未填写（终末病历）2、传染病漏报3、未在患者入院 24h 内完成入院记录4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据（包括中医、西医） 或鉴别诊断（包括中医、西医）、诊疗计划5、未在患者入院 8h 内完成首次病程录6、未按规定时间记录病程7、未在 6h 内补记抢救记录8、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见9、死亡病历缺死亡前的抢救记录10、缺转出（入）记录或未在 24h 内完成转出（入）记录11、缺死亡讨论记录或未在规定时间内完成死亡病例讨论12、一般患者入院 48h、无主治医师首次查房记录；1 周内无主任或副主任医师首次查房记录13、病危患者入院当天、病重患者入院次日、危重患者入院 48h 内无副主任以上医师首次查房记录14、缺危重病例讨论或未在规定时间内完成危重病例讨论15、医师在交接班后 24h 内未完成交接班记录或无交接班记录16、中等以上手术无术前讨论记录17、缺麻醉记录单18、缺手术记录或手术记录未在术后 24h 内完成或手术记录书写医师资质不符合规定19、手术记录缺术者本人签字或特殊情况下由第一助手书写的手术记录 24h 内缺术者本人签字20、缺出院（或死亡）记录21、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单22、血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误23、缺整页病历记录造成病历不完整24、有明显涂改、补贴25、在病历中摹仿或代替其他医师签名26、字迹潦草难以辩认不能通读27、植入体内的人工材料的条码未粘贴在病历中28、缺少按规范要求应有的知情同意书29、特殊检查（治疗）、手术同意书缺患者（监护人或委托人）签名30、手术知情同意书签字医师资质不符合规定缺入院记录或存在三项以上（包括三项）乙级病历的单项否决所列缺陷为丙级病历。